Tubo de Derivación Intracolónica, Discusión

Discusión

La resección de un segmento del colon y la creación de una anastomosis, provocan trauma tisular y producen áreas de isquemia, las cuales son más aparentes en el nivel submucoso y muscular (31). Estos fenómenos inducen la liberación de sustancias vasoactivas y quimiotácticas, que modifican la permeabilidad endotelial (3, 32, 33). Se permite así la llegada de células inflamatorias que rápidamente constituyen un activo granuloma que se encarga de remover detritos y prepara el área para los subsecuentes fenómenos del proceso de reparación (3, 32, 34). La actividad protcolítica reinante en ese tejido reduce drásticamente la concentración de colágeno, disminuyendo igualmente la resistencia tensil en las primeras 48 horas, período durante el cual el material de sutura adquiere una importancia crucial para mantener unidos los extremos anastomosados (35-38).

Hacia el tercer día comienzan a aparecer yemas neovasculares provenientes de la mucosa y de la serosa (frecuentemente de adherencias epiplóicas o peritoneales, fenómeno que predomina en casos de isquemia importante) que invaden el granuloma inflamatorio y el tejido necrótico (33). El el 7° día hay hipervascularización (33, 39) la cual regresa junto con el granuloma, a partir de ese momento, hasta llegar a ser casi inaparentes en el día 21º (33).

Simultáneamente a la vascularización, hay proliferación fibroblástica, con síntesis y deposición de colágeno, la cual predomina sobre la lisis a partir del 2° día, dando lugar a un incremento progresivo de la concentración y de la resistencia a la tensión (3, 32, 35, 38).

Junto con el incremento de la concentración ocurre un proceso de maduración del colágeno que conduce a la aparición de puentes laterales que confieren mayor resistencia y mejor capacidad de alojar los materiales de sutura. Esto ocurre muy rápidamente en las 2 primeras semanas alcanzándose, al inicio de la tercera, una resistencia tensil que es superior a la del resto del colon (36, 37). A partir de ese momento la remodelación continúa a un ritmo más lento, con una reducción gradual de la resistencia, hasta llegar a los niveles basales, varias semanas después (36).

El metabolismo del colágeno juega un papel fundamental en la evolución de la anastomosis, ya que es la mayor proteína estructural de la pared del colon y es responsable, en gran proporción, de su resistencia (3, 32, 36, 37, 40).

La regeneración del epitelio ocurre desde el día 3° al 7°, a partir de la proliferación de células crípticas, que es seguida por hiperplasia e hipertrofia. Este proceso se ha completado en términos generales, en 14 a 21 días (32, 33).

Los fenómenos de cicatrización normal que han sido descritos pueden fallar, dando lugar a que una dehiscencia o una filtración ocurran. En el primer caso hay separación de los bordes de la anastomosis, sin que se presente salida de materia fecal. El segundo, además de la separación de los bordes de la anastomosis hay escape de materia fecal (33). Primer caso los tejidos vecinos bloquean la anastomosis, proporcionan sustrato para que la cicatrización ocurra y la dehiscencia cure sin manifestaciones clínicas (33), mientras que en el segundo hay manifestaciones clínicas por formación de absceso, fístula o peritonitis.

El conocimiento de este fenómeno ha sido posible gracias a la demostración radiológica de áreas dehiscentes en 27 a 58% de los casos de anastomosis rectales, en tanto que solamente un 8% de ese mismo grupo de pacientes hizo alguna vez manifestaciones clínicas (11).

La ausencia de filtración y de formación de abscesos o peritonitis y la cicatrización satisfactoria con presencia de múltiples adherencias, a pesar de una anastomosis con áreas de “dehiscencia”, en ausencia de preparación del colon en los perros tratados por nosotros con el tubo de derivación intracolónica, confirma la ocurrencia de este mecanismo.

Numerosas revisiones muestran que la frecuencia de dehiscencia-filtración en casos electivos oscila entre 1 y 9% (4- 11) Y pueden ascender de 8.5 a 36% en individuos con factores de riesgo (3, 12, 13). La mortalidad, a su vez, cambia de O a 7% en condiciones electivas, y de 16 a 60% en situaciones urgentes (1, 3, 6, 8, 9,13,16, 17,21).

Hay numerosos factores de riesgo que han sido identificados respecto a la filtración de las anastomosis colónicas, siendo los más importantes la obstrucción, el choque, la infección y la presencia de una carga fecal (3, 6, 7, 13, 17, 18,22,32,41-43).

Se consideran además, como factores secundarios la desnutrición, la irradiación, la administración de esteroides, la ictericia obstructiva, la uremia y la presencia de drenes, entre otros (3, 32, 44, 45).

La presencia de una carga fecal y, en especial, la presencia de bacterias en la luz del colon anastomosado, representan un factor adverso para la cicatrización (24, 40-43, 46). La evidencia clínica descansa en los numerosos trabajos que han determinado el establecimiento de los protocolos de preparación actuales y que incluyen preparación mecánica, administración tópica y administración sistémica de antibióticos, que no sólo han demostrado efectividad cuando son aplicados individualmente (47- 49), sino que han demostrado efecto aditivo.

La existencia de una contaminación o de una infección intraabdominal, contribuye también como factor desfavorable (13, 17, 22). No obstante, la carga fecal intracolónica parece jugar un papel adicional determinante, como lo sugiere la evidencia experimental obtenida por Ravo et al, quienes practicaron anastomosis colónicas en presencia de peritonitis y con protección con puente intracolónico en perros. Los animales con peritonitis y con puente intracolónico no tuvieron filtración, igual que el grupo control sin peritonitis y con puente intracolónico. Los sujetos sin puente intracolónico con o sin peritonitis, tuvieron una incidencia significativamente mayor de abscesos y filtración (24).

El efecto adverso de la carga fecal sobre una anastomosis colónica es multifactorial. La distención de la anastomosis por un bolo fecal duro y voluminoso puede determinar su disrupción, especialmente durante la fase de debilitamiento, en los primeros 2 a 4 días. El aumento de la presión dentro de la luz del colon puede producir isquemia, especialmente del borde antimesentérico, con necrosis y dehiscencia; finalmente, la actividad de colagenasa, es incrementada por la infección local asociada con la presencia de materia fecal en el área anastomótica, lo cual conduce a mayor debilitamiento de la anastomosis (3, 32).

La ausencia de complicaciones en nuestro estudio, a pesar de las desfavorables condiciones en que fueron hechas las anastomosis, confirma el papel central de la carga fecal en la génesis de la dehiscencia-filtración.

La irrigación adecuada en el sitio de una anastomosis colónica es la premisa indispensable para que la cicatrización se lleve a cabo (3, 32, 50). La excesiva meticulosidad en la preparación de los bordes intestinales y la insuficiente movilización que produce tensión, son fallas técnicas reconocidas que generan isquemia y que pueden conducir al fracaso de una anastomosis (13, 32, 50).

La obstrucción colónica, causante de cambios en la circulación, en la carga fecal y en el metabolismo del colágeno (3, 50, 51), se comporta como factor de riesgo de filtración de anastomosis colónicas (5, 13,21,29,52,53).

La imposibilidad de controlar los factores previamente discutidos en casos de trauma, perforación u obstrucción ha hecho que se consideren otras alternativas (7, 41-43, 52, 53) siendo la de más frecuente utilización la colostomía (2, 14-22).

Si bien es cierto que la colostomía contribuye a disminuir la mortalidad en grupos de pacientes de alto riesgo para filtración de anastomosis colónicas, es un procedimiento que causa morbilidad (6 a 32%) como la necrosis, la retracción, la infección, la estenosis, el prolapso y la hernia paraostomal y, además, puede ocasionar mortalidad (19, 27, 54, 55); implica, en ocasiones, un mayor tiempo de hospitalización (19,56) y, en consecuencia, tiene un efecto gravoso sobre los costos (19, 54).

La práctica de una colostomía, implica el cierre de la misma, que supone una segunda hospitalización y anestesia, gastos y riesgos adicionales.

En una revisión reciente de la literatura se encontraron 2.918 casos de cierre de colostomía con una mortalidad global del 1% (O a 4.6%), una morbilidad del 27.8% (5 a 61 %), una frecuencia de infección de la herida del 27.8% (2 a 43%) y una incidencia de fístula fecal del 4.8% (O a 12.7%) (44). Estas desventajas fueron puestas de manifiesto por Stone y Fabian (56), en el grupo de pacientes traumatizados, al demostrar mayores morbilidad, estancia hospitalaria y costos, cuando fueron tratados con colostomía y cierre primario.

El puente de derivación intracolónica, diseñado y probado clínicamente por Ravo (3, 23-27, 30), se fundamenta en la derivación de la corriente fecal del sitio de la anastomosis previniendo la filtración y permitiendo la cicatrización, al permanecer en el colon humano entre 2 y 3 semanas.

Ha sido empleado en diversas situaciones clínicas: diverticulitis perforada (25,27), carcinoma obstructivo del colon izquierdo (27, 29, 51), resección colónica de emergencia por vólvulus (27), anastomosis rectales bajas (26, 27) y trauma rectal (28). En cerca de 300 casos informados en tales series, se señala una morbilidad global del 5%.

El trabajo que presentamos demuestra que la adaptación de la técnica hecha por nosotros deriva efectivamente la corriente fecal del sitio de la anastomosis y se constituye en un recurso para ser usada en nuestro medio. Los resultados publicados en la literatura nos autorizan para recomendar su uso en situaciones de urgencia: perforación, obstrucción y especialmente en el trauma del colon izquierdo y del recto.

Abstract – Tubo de Derivación Intracolónica

Intracolonic bypass tube is a device which deviates the intraluminal contents of the colon in order to avoid contact of the teces with the sites of anastomosis. Thus it allows healing of the anastomoses even in adverse circumstances. 

An adaptation of the standard technique was tested on six dogs using a Penrose drain as a bridge. Resection of unprepared colon was performed on the dogs with construction of an incomplete anastomosis protected by the bridge. After a ten-day observation period, the animals were sacrificed for a post mortem study. There was no mortality during the follow-up periodo The anastomosis were blockd by adhesions of the omentum, the mesentery and the adjacent loops, with satisfactory healing in all the dogs. A small para-anastomotic abscess was found in one animal. 

The results show that the Penrose drain may be used as an alternative intracolonic bypass tube.

Lea También: Resección del Colon con Invasión Mínima

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Doctores: Alberto F. García Marín, Cirujano de Urgencias y Docente Adjunto; Abrahan Kestenberg H., Cirujano Colorrectal y Docente Adjunto, Hospital Universitario del Valle, U. del Valle, Cali, Colombia.