Anestesia y Trasplante Cardíaco, Técnicas Anestésicas

Técnicas Anestésicas

Con el correr del tiempo, en Stanford y otros centros se ha implantado la técnica de narcóticos a alta dosis, ya sea fentanyl, morfina o meperidina.

Agentes halogenados como halotano, enfluorano deben evitarse en primera instancia por el riesgo potencial de depresión cardíaca.

Básicamente el trasplante cardíaco se debe considerar como  una cirugía de urgencia; consecuentemente, el receptor debe ser considerado como un paciente con estómago lleno. Además, la ciclosporina A será administrada por vía oral preoperatoriamente, pero nunca con un volumen de líquido superior a 20 mL; por esta razón, ocasionalmente se usará una técnica de inducción rápida, con un período  suficiente de preoxigenación. Se pueden utilizar productos que aumenten el pH del contenido gástrico (Ranitidina), o que disminuyan el volumen del mismo (Metoclopramida). Rutinariamente no se usa medicación preanestésica por el riesgo que implica la depresión preoperatoria.

En la inducción es corriente el uso de benzodiacepinas (Diazepan 0.1 – 0.2 mg/kg) , dosis bajas de Ketamina 0.1 mg/kg, las cuales se pueden repetir, si es necesario.

Se requiere muy buena relajación muscular la cual se puede obtener con la utilización de pancuronio 0.1 mg/kg, vecuronio 0.1 mg/kg o metocurine 0.2 mg/kg. En algunos casos es recomendable la utilización de soporte inotrópico en inducción.

La ventilación debe ser controlada con FIOz = 1; el NzO se evita por la depresión miocárdica que produce.

Durante el transoperalllrio en el período de by-pass el tratamiento es similar al empleado para cirugía cardíaca en pacientes con flllll’ión ventricular severamente comprometida.

Bypass

Sin que l~xistan requerimientos específicos, durante el bypassy con el ánimo de suspenderlo, se debe tener una temperatura cardíaca de más o menos 36°C y sólo hasta que el ECG regrese a su configuración nonnal. Antes de ternlÍnar el by-pass 15′, se debe iniciar una infusión de isoproterenol, según respuesta, para mantener una frecuencia cardíaca de 100 a 120 latidos por minuto. Se utiliza un bolo de 500 mg de metilprednisolona al tenninar el bypass. Se debe considerar la utilización de dopamina si la contracción es pobre; el nitroprusiato de sodio es usado post-by-pass para disminuir la poscarga.

La mayoría de los, pacientes que son llevados a trasplante cardíaco tienen trastomos de coagulación secundarios a congestión hepática, los cuales revierten con la aplicación de plasma fresco y transfusión de plaquetas.

En el posoperatorio el paciente es trasladado a la VCI; además del soporte hemodinámico, cardiovascular y ventila torio necesario, se hace imperativo el régimen de inmunosupresión. Pueden presentarse episodios de rechazo agudo del órgano en los primeros 3 meses; cerca de un 90% de los pacientes presentan un episodio de rechazo en este lapso; después de 12 meses la incidencia de rechazo disminuye notablemente.

En térnlinos generales el protocolo de inmunosupresión es el siguiente:

Ciclosporina A 4 a 8 mg/kg.

Azatioprina 4 mg/kg preoperatoriamente, v.o. Inmediatamente después de terminado el by-passs, se administra me tilprednisolona, 500 mg i.v; en el posoperatorio, lo ideal es mantener una dosis alta de inmunosupresión compatible con un aumento nornlal de leucocitos y recuento de plaquetas; los niveles séricos de ciclosporina A deben mantenerse entre 200 y 400 ng/mL.

Rechazo – Anestesia y Trasplante Cardíaco

Desde la introducción de la ciclosporina en 1980, el diagnóstico de rechazo depende principalmente del estudio histológico del tejido obtenido por biopsia.

Existen algunos protocolos para la realización de las biopsias.

Ejemplo: primera biopsia, 6 días después del injerto; en seguida, biopsia cada semana por los primeros 2 meses, y luego biopsia cada 3 ó 4 meses por el resto de la vida.

Los cambios agudos por rechazo inc,luyen infiltrado por mononucleares, el cual envuelve las estructuras perivasculares inicialmente y tardíamente adquieren una distribución intersticial difusa. En etapas más avanzadas se observa edema intersticial y hemorragia con cambios francos de necrosis.

Otro gran enemigo de la supervivencia a largo plazo en pacientes con trasplante cardíaco es la arterioesclerosis; los factores que están positivamente relacionados con ésta son:

1. Donante mayor de 35 años
2. Persistente hipertrigliceridemia
3. Incompatibilidad para la HLA-A2 antígenos

En la mayoría de los pacientes tratados con ciclosporina A se observa algún grado de disfunción renal.

Algunos de los organismos oportunistas que ocasionan infección en pacientes inmunodeprimidos son aspergillus y nocardia; aunque la alta mortalidad ha sido infonnada en infecciones por hongos.

Lea También: Estado de la Terapia Inmunosupresora en el Trasplante Cardíaco

Abstract – Anestesia y Trasplante Cardíaco

Although experimental work onheart transplantation started as early as 1905, it was not until 1967 that Christian Barnard performed the first successful orthotopical heart transplantation in mano The use of this surgical technique then spread worldwide, but the initial enthusiasm soon cooled off because of low survival rates due to graft rejection. 

With the introduction of cyclosporin as immunosllppressive agent in 1980, survival rates improved greatly, reaching80% at one year and 67% at three years. 

The candidates for heart transplantation are patients with extremely advanced heart disease untreatable by conservative measures or by surgical therapy other than transplantation, whose life expectancy is not greater than several weeks or months. The diagnosis is most commonly ischaemic disease and idiopathic cardiomyopathy. Donors are mostly victims of road accidents caused by heavy motorcars (about 44%) and motorcycles (18%). 

The surgical technique has improved since 1960 when it was described by Lower and Shumway. Arteriosclerosis is the main obstacle to long term surviva~ while infection and graft rejection affect middle and short term survival rates.

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Doctores: Enrique Arango, Fernando Guzmán, Fernando Vargas y Eduardo García, de los Dptos. de Anestesia y Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia.