Anestesia y Trasplante Cardíaco, Procedimiento Quirúrgico

Procedimiento Quirúrgico

El papel de protección del paciente que va a ser sometido a cirugía de trasplante es responsabilidad ‘especial del cirujano y el anestesiólogo que van a participar en el procedimiento.

En este sentido hay dos áreas de igual importancia. El adecuado manejo del donante de órganos y el protocolo estricto de manejo del receptor.

Una vez se ha declarado la muerte cerebral del donante potencial y se tiene la aceptación legal de la familia, además de continuar con la terapéutica encaminada a preservar la integridad de los órganos que van a ser tomados, se debe confirmar mediante todas las ayudas clínicas y paraclínicas, el perfecto estado del corazón por trasplantar.

La técnica quirúrgica usada para el trasplante cardíaco ortotópico ha tenido algunas variaciones desde 1960 cuando fue descrita por Lower y Shumway. A través de estemotomía mediana se expone el corazón del receptor, luego se administra heparina vía central para luego realizar la canulación para colocar el paciente en by-pass en la forma usual.

El cirujano en forma muy cuidadosa evita toda manipulación innecesaria en el corazón durante el período de by-pass; una vez se ha estabilizado el funcionamiento de la circulación extra corpórea, se reáliza la excisión del corazón enfermo (Fig. 1) en la siguiente forma: sección de la aorta a 1 cm por encima de la válvula; sección de la arteria pulmonar a una altura similar; incisión de la aurícula derecha en el nivel de la base de la auriculilla derecha, dirigiéndose en sentido inferior hacia el seno coronario, hasta entrar en la aurícula izquierda; se continúa luego en el techo de la aurícula derecha hacia la aurícula izquierda; el tabique interauricular se secciona y por último se secciona el remanente de aurícula izquierda en el nivel de la base de la auriculilla izquierda, aproximándose hacia el anillo de la válvula mitral (6).

Estemotomía

La cirugía en el donante se lleva a cabo a través de estemotomía media, confirmando el aspecto funcional del órgano macroscópicamemte y liberándolo de sus conexiones anatómicas una vez la solución cardiopléjica de protección ha comenzado a ingresar en las coronarias a través de los ostiums de la aorta que se ha “clampeado” por encima.

En seguida se seccionan las cavas, las venas pulmonares, la aorta y la pulmonar, dejando el máximo posible de tejido para una anastomosis fácil.

El corazón ya extirpado se coloca en frío en triple bolsa de plástico y a partir de ese momento se cuenta con 4 horas como tiempo máximo para llevar a cabo la cirugía.

En la sala de operaciones en donde se encuentra el receptor, se procede a colocar el paciente en circulación extracorpórea una vez se tiene la información de un corazón-injerto adecuado.

Hasta tanto no llegue el corazón donante a la sala de cirugía, no se pueden efectuar pasos quirúrgicos irreversibies, como resecar el corazón receptor. Cualquier cosa puede ocurrir en el transporte del injerto, el cual al llegar a la sala es garantía para proceder al pinzamiento (“clampeo”) de la aorta del receptor y la correspondiente resección del órgano enfermo, dejando segmentos extensos de tejido con el objeto de efectuar las suturas en forma adecuada (Fig. 2).

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Luego de efectuar en el corazón donante las maniobras de acoplamiento con los restos del corazón del receptor, se continúa con la protección miocárdica mediante la irrigación con solución cardipléjica tópica, se ejerce una estricta y permanente vigilancia para evitar la distensión ventricular y se procede a realizar las anastomosis de las aurículas derecha e izquierda primero, con deaireación por infusión continua de solución salina helada; durante este tiempo se completa la anastomosis aórtica, y luego se retira el clamp de la aorta, terminando así el tiempo de isquemia que empezó cuando se hizo el “clampeo” aórtico en el corazón donante; finalmente se lleva a cabo la anastomosis de la arteria pulmonar (Fig. 3). Generalmente, el corazón reasume su actividad eléctrica espontáneamente.

Sin embargo, a veces suele ser necesaria una descarga eléctrica.Luego de obtener una temperatura y unas condiciones hemodinámicas adecuadas, se retira el paciente de la circulación extracorpórea y se inician en forma temprana las drogas inotrópicas.

El esternón debe cerrarse con un mínimo de 10 alambres de acero, pues la administración de las drogas esteroides retardan la cicatrización y pueden originar complicaciones como el esternón inestable y la infección secundaria del mediastino y el hueso.

Doctores: Enrique Arango, Fernando Guzmán, Fernando Vargas y Eduardo García, de los Dptos. de Anestesia y Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia.