Cicatrización y Terapia Inmunosupresora

REVISIÓN DE TEMAS

N. ZUNDEL, MD, SCC.

Palabras claves: Herida, Cicatrización, Inflamación, Fibroplasia, Contracción, Epitelización, Maduración, Inmunosupresión, Terapia inmunosupresora, Prevención.

Se hace una revisión del proceso de cicatrización, de los principales métodos de terapia inmunosupresora y de cómo éstos afectan a aquella en sus diferentes fases o etapas. 

Por último, se embozan algunas recomendaciones sobre cómo se podrían prevenir o tratar muchos problemas de la cicatrización. 

Introducción

El proceso por el cual el organismo repara una herida, o sea, la cicatrización, es un complejo pero ordenado patrón de sucesos biológicos, cuya regulación bioquímica, celular y ambiental comprende la interacción de múltiples procesos en diferentes etapas o fases, en las cuales una reacción inicial inflamatoria caracterizada por un aumento en la permeabilidad vascular, desencadena una serie de eventos que incluyen la producci6n de enzimas sistémicas, de factores de crecimiento de acción local, de plaquetas y monocitos circulantes, macr6fagos tisulares, fibroblastos, células endoteliales y células epidérmicas (1,4-6).

Estos procesos biológicos básicamente se inician cuando la injuria, generalmente mecánica, causa disrupción del tejido con daño capilar activándose así el Factor XII o Hageman y las plaquetas que, a su vez, activan los sistemas de coagulación, complemento, plasminógeno y kininas (1,4-6).

Tenemos así una fase inicial de inflamación, que dura aproximadamente 5 días, en la cual todo el material extraño o detritos es retirado por las células blancas. Esta fase se caracteriza por vascularidad aumentada con un papel no preponderante para las prostaglandinas.

Una segunda fase de metabolismo del colágeno o fibroplasia que se caracteriza básicamente por la síntesis marcada de colágeno, especialmente del Tipo I y III, que dura aproximadamente entre los días 50 y 150. El tejido cicatricial es sintetizado a partir del colágeno y polisacáridos, aumentando la fuerza tensil rápidamente durante esta fase.

La tercera fase o de contracción de la herida, se efectúa con presencia de miofibroblastos que son células contráctiles y que el colágeno sostendrá en su lugar (7).

El resultado final de este proceso (que es esencialmente simultáneo en estas 3 fases), es la trasformación que experimenta el tejido conectivo en reposo, en un intenso movimiento celular con múltiples pasos que conducen al cierre (granulación) de la herida con una malla de colágeno neovascularizado.

Aparece entonces otra fase en la cual se va a restaurar la integridad de la piel, la epitelización. Aquí las células epiteliales residuales proliferan de una manera integrada.

Posteriormente viene un período que llamaríamos de maduración, que puede durar hasta 1 año en el cual el colágeno es remodelado para dar cada vez mayor fuerza a la herida.

Hay otros procesos simultáneos muy importantes como la angioneogénesis o neovascularuzación que colabora con el transporte de nutrientes y es responsable en parte de la granulación.

Esta secuencia de acontecimientos es similar en las diferentes especies, aunque varía en tiempo entre los diferentes órganos; tenemos así por ejemplo, que cicatriza más rápidamente el intestino que la fascia de la pared abdominal.

Es importante anotar que hay muchos elementos que podrían interferir en cualquiera de los diferentes procesos de la reparación de heridas, entre éstos, múltiples enfermedades, algunas drogas, nutrientes, etc., que retardan y alteran de alguna manera la cicatrización.

Inmunosupresión

El éxito en el tratamiento en muchos campos, es el resultado de múltiples factores; específicamente en el de los trasplantes, uno muy importante es la mayor efectividad de las drogas usadas para suprimir la respuesta inmune que produce rechazo posterior a éstos. Algunas de estas drogas usadas ahora, actúan especialmente sobre células en división y, por tanto, son tóxicas a dosis inmunosupresoras, haciendo al receptor más susceptible a ciertos problemas, especialmente infecciosos y neoplásicos.

Además, como parte de su efectividad, tienen efectos metabólicos serios que también conducen a otra serie de problemas, así sean administradas bajo un estricto cuidado y sin sobrepasar la dosis terapéutica (8-10).

Por fortuna, independiente del regímen inmunosupresor utilizado, parece ser que una vez que el injerto está integrado a su receptor, el sistema inmune se adapta a este insulto continuo y persistente, permitiendo así que dosis más reducidas de estas mismas drogas puedan ser empleadas como terapia de mantenimiento.

Es lógico asumir entonces que con estas dosis altas iniciales de inmunosupresión pre y posoperatorias (dependiendo de cada protocolo), se facilita la infección que puede interferir en el proceso de cicatrización, y se disminuyen la producción de macrófagos, la proliferación de fibroblastos, el depósito de colágeno y la neovascularización (11).

Constantemente aparecen y se estudian nuevas drogas en este campo, buscando cada vez más efectiva supresión del sistema inmune, con menos efectos secundarios y tóxicos sobre el organismo.

Revisaremos las más conocidas y utilizadas de ellas y si tienen o no algún efecto demostrado sobre la cicatrización y, en 10 posible, cómo prevenirlo.

Terapia Inmunosupresora

Múltiples y variados métodos se han utilizado a través de los años para producir inmunosupresión; éstos se podrían dividir en Radiación, Agentes farmacológicos y Métodos biológicos. Lea También: Agentes Farmacológicos

Clases de terapia inmunosupresora
I. Radiación ionizante	Irradiación corporal total Irradiación del injerto Irradiación linfoide total
II. Agen. farmacológicos	Antimetabolitos Agentes alkilantes Esteroides Productos derivados de hongos Otros
III. Métodos biológicos	Plasmaféresis Globulina antilinfocítica Anticuerpos poli y monoclonales

Radiación ionizante

Fue tal vez una de las primeras formas de inmunosupresión utilizadas en forma de radiación corporal total, pero fue abandonada en la década de los 60’s por sus resultados no muy buenos, la alta incidencia de complicaciones y la aparición de agentes farmacológicos.

Se ha abierto una nueva posibilidad para este tipo de terapia, pero no corporal total, sino irradiación linfoide total, que ha sido utilizada en pacientes con Hodgkin y que en algunos estudios en animales ha demostrado que podría ser útil para trasplante de órganos, ya que dichos estudios sugieren que esta técnica produce involución del sistema  linfoide. (9). Su uso clínico se ve limitado por sus potenciales efectos colaterales.

La radioterapia causa problemas de cicatrización básicamente en la fase de angiogénesis, aunque parece que también retarda el proceso de contracción de la herida y la multiplicación celular, así como depresión de los elementos derivados de la médula ósea, si es corporal total (9,11).

Es importante anotar que estos efectos sobre la cicatrización dependen del momento en que se aplica la radiación, en relación con el tiempo en que se produce la herida.

Si ésta ocurre después de 8 semanas, (entre 3 y 10, según diversos autores) de terminada la terapia con radiación, generalmente no hay problema alguno de cicatrización.

Es obvio que, independientemente del tiempo, siempre pueden esperarse problemas en la cicatrización por trastornos en la irrigación local del sitio irradiado, con la subsecuente hipoxia tisular.

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Doctor Natán Zúndel Cirujano General, Coordinador del Servicio de Trasplantes, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D. E., Colombia.