¿Cuál es el Estado Actual de la Anticoncepción de Emergencia?

Artículos de Revisión

What is the Current Status of Emergency Contraception?

Rincón Niño Erika Tatiana1
Monterrosa Castro Álvaro2
CORRESPONDENCIA: alvaromonterrosa@gmail.com
Recibido para evaluación: octubre 2 2010
Aceptado para publicación: octubre 3 2010

Resumen

Los mecanismos de acción de la anticoncepción de emergencia con Levonorgestrel. Hoy día son bien conocidos y son claros los efectos sobre la alteración en la ovulación y las acciones periféricas en el moco cervical.

La eficacia en la prevención de un embarazo, luego de un coito sin protección, están puntualmente definidos y es alta la tasa de prevención de la gestación. Si es correctamente utilizada. Numerosos estudios señalan que el Levonorgestrel dentro de la anticoncepción de emergencia no es abortivo.

El uso de la píldora de 1.500 ugs de Levonorgestrel en dosis única, en las primeras 72 horas del coito sin protección es la primera alternativa. No obstante el método de Yuzpe es una herramienta importante si sus componentes están disponibles y debe administrarse en dos dosis en las primeras 72 horas post coitales.

Es muy similar la eficacia, aunque superiores los efectos secundarios, con esta segunda estrategia de anticoncepción de emergencia. Si es mayor el tiempo transcurrido desde el coito, pero inferior a cinco días. La inserción del DIU de Cobre 380-A, es la primera indicación. De tiempo atrás el Danazol ha sido propuesto, sin alcanzar aprobación.

Nuevas moléculas como el Mifepristone, Gestrinona y Acetato de Ulipristal, con propiedades antiprogestagénicas que los hacen potencialmente abortivos y embrio – tóxicos, han sido estudiadas y están en uso, aunque no disponibles en Colombia.

La prescripción de anticoncepción de emergencia obliga a la adecuada y correcta consejería en planificación familiar y a la recomendación puntual que conlleve al uso de un método regular.

Es importante desmitificar la anticoncepción de emergencia y hacerla accesible a toda la población. Rev.cienc.biomed. 2010;1(2): 226 – 236

Palabras Claves:  Anticoncepción de emergencia. Levonorgestrel. Dispositivo intrauterino. Anticoncepción hormonal. Anticonceptivos orales.

Summary

The mechanisms of action of Levonorgestrel emergency contraception are now well known and its effects on ovulation and peripheral actions in the cervical mucus are clear. The effectiveness in preventing pregnancy after unprotected intercourse is punctually identified as well as the high rate of preventing pregnancy if used correctly. Numerous studies indicate that Levonorgestrel emergency contraception is not abortifacient.

The use of Levonorgestrel administered at a single dose of 1.5 mg within 72 hours of unprotected intercourse is the first alternative. However the Yuzpe method is an important tool if its components are available and should be administered in two doses in first 72 hours after intercourse.

Both of them have very similar efficacy, although the second strategy presents more side effects. If time elapsed since intercourse is longer, but less than five days, insertion of copper IUD 380-A, is the first indication. Danazol has been proposed, without reaching approval.

New molecules such as Mifepristone, Gestrinone and Ulipristal acetate, with progestogenic properties that make them potentially abortifacient and embryo toxic, have been studied and are in use, although not available in Colombia.

The prescription of emergency contraception requires the proper and adeq ate family planning counseling and specific recommendation that involves the use of a regular method. It is important to demystify the emergency contraception and make it accessible to everyone.

Keywords  Emergency contraception. Levonorgestrel. Intrauterine device. Hormonal Contraception. Oral contraceptives

Evolución Histórica

Desde la antigüedad se han utilizado métodos anticonceptivos de emergencia. En escrituras egipcias que datan de los años 1500 a.C., se observan recomendaciones para utilizar mezclas de vino y ajo con hinojo, como duchas vaginales, posteriores al coito para prevención del embarazo.

En todas las culturas se han señalado desde tiempo pasados, todo tipo de recomendaciones curiosas para evitar el embarazo, luego de la eyaculación. Soranos, médico griego de la primera mitad del siglo II d.C., recomendaba lo siguiente: “…la mujer debe, en el momento del coito cuando el hombre eyacula su esperma, sostener su respiración, retirar su cuerpo hacia atrás un poco, en forma tal que el semen no pueda penetrar en el orificio del útero e inmediatamente levantarse y sentarse con las rodillas dobladas y en esta posición ocasionar estornudos. Seguidamente deberá limpiarse la vagina cuidadosamente y, además, tomar agua fría” (1).

Incluso mucho tiempo después, en el siglo X d.C., todavía el médico persa AIRazi recomendaba lo siguiente: “…primero, inmediatamente después de la eyaculación los dos se separan y permítase que la mujer se levante vigorosamente, estornude y suene repetidamente la nariz y hable en voz alta.

Debe saltar vigorosamente hacia atrás de siete a nueve veces”.

En la época medieval y en el renacimiento aparecieron recetas que utilizaban las más variadas sustancias químicas, se popularizaron mucho los utensilios para duchas vaginales que llevaron al posterior desarrollo del bidé.

El uso de preparaciones para administración oral postcoital se recomendaba ya desde principios del siglo XVIII, en 1909, un autor alemán recomendaba las bebidas con base de sauce y bórax (1).

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Mujeres Víctimas de Violación

En el siglo XX, en la década de los 60, luego de comprobada la inutilidad de estos métodos de planificación, se inició un enfoque verdaderamente científico. Ary Haspels en Holanda (1964), experimentó tratando a mujeres víctimas de violación con dosis altas de etinilestradiol.

Al mismo tiempo, Morris y Van Wagenen estudiaban los efectos del dietilestilbestrol (DES) en monas como una técnica postcoito para evitar el embarazo (2).

Para inicios de la década de los setenta, se administraba dietilestilbestrol a dosis elevadas, 25 mg dos veces al día por 15 días, iniciados en los primeros tres días después de un coito sin protección.

Pronto se evidenció que dicho compuesto estaba relacionado con adenosis vaginal y adenocarcinoma de vagina, en las hijas de mujeres que la habían utilizado, lo que llevó a buscar otros estrógenos, que no tuviesen un efecto potencialmente teratogénico u oncogénico.

El etinilestradiol reemplazó por completo al dietilestilbestrol dentro de la administración hormonal para después del coito sin protección (3, 4, 5, 6).

Método de Yuzpe

No fue hasta el año 1974 que el canadiense Albert Yuzpe logró proponer un régimen, seguro y eficaz, con altas dosis de estrógeno y progestina, que fue ampliamente aceptado y rápidamente se popularizó como método de Yuzpe (7, 8, 9).

Trussell et al (10) han señalado que el método de Yuzpe reduce el riesgo de embarazo en cerca del 75%. Lo ejemplifican señalando que si 100 mujeres tienen coito sin protección durante la segunda o tercera semana del ciclo, aproximadamente ocho van a quedar en gestación, en cambio si se utiliza el método de Yuzpe los embarazos van a ser sólo dos (tasa de falla del 2%), reduciéndose el riesgo en el 75%.

Igual lo sentencian otros autores (11), quienes informan disminución del riesgo de embarazo en el 75,4% (rango: 65,5%-82,4%). Las cifras permiten interpretar que el riesgo de embarazo se reduce cuatro veces.

El método de Yuzpe no es abortivo

El método de Yuzpe no es abortivo y no es eficaz cuando el proceso de implantación se ha iniciado. Ho (12) asevera que el método de Yuzpe puede prevenir más del 74% de los posibles embarazos, pero la incidencia de efectos adversos, especialmente gastrointestinales es alta.

El 46% de las mujeres presentan náuseas, el 22% vómitos, el 23% vértigos y el 20% tensión mamaria (13).

Frecuentemente pueden experimentar cefalea. Cabe destacar, que estos efectos generalmente no demoran más de 24 horas.

Fundamentalmente para evitar los efectos adversos como las náuseas y los vómitos que producen los estrógenos presentes en la anticoncepción de emergencia realizada con anticonceptivos orales combinados, se estudió la administración de píldoras de sólo progestina o minipíldoras, administrándose 750 ug de Levonorgestrel en las primeras doce horas de un coito sin protección y repetida una segunda dosis a las doce horas (8,10), esquema que fue aprobado por la FDA en julio de 1999 (15).

En el año 2002, como resultado de un ensayo clínico realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), concluyeron que era igual de eficaz administrado en una sola dosis de 1.500 μg de Levonorgestrel y con un plazo hasta de 120 horas posteriores al coito (14, 15, 16).

Recientemente diversas sustancias han sido propuestas como anticonceptivos hormonales de emergencia: Mifepristona, Gestrinona y Acetato de Ulipristal (6, 17, 18, 19). En un tiempo estuvo propuesto el Danazol, un producto con propiedades antiprogestagénicas y androgénicas, pero no existe solidez en los datos ni aprobación para uso clínico (6, 8,17).

La Mifepristona

La Mifepristona se desarrolló a inicios de los años 80’s por investigadores en la compañía farmacéutica francesa Roussel-Uclaf.

Mientras estudiaban los receptores antagonistas a glucocorticoides, descubrieron que algunos de los compuestos bloqueaban los receptores de progesterona, los cuales tienen una estructura similar.

Después de refinar el compuesto, se inició la producción del RU- 486, un potente antiprogestágeno, producto que hoy se conoce como Mifepristona (20).

Se ha propuesto como anticonceptivo de emergencia tomado en dosis altas (más de 50 mgs), dosis medianas (de 25 – 50 mgs) y bajas dosis (10 mg), en una sola administración, en los días posteriores al coito, con resultados que parecen ser similares en cuanto a eficacia, pero el tiempo hasta el inicio del subsiguiente ciclo menstrual luego del tratamiento se aumenta con el incremento de la dosis (21).

Un reciente meta-análisis de ensayos aleatorios realizado en China en el 2009 por Cheng et al (22):

Informa que la mitad de la dosis propuesta de Mifepristona, o sea 25 mgs, tiene una tasa de falla menor que Levonorgestrel. Y el lapso hasta la llegada de la menstruación de los dos regímenes es similar.

Sin embargo, en otros dos ensayos aleatorios, el primero de Von Hertzen et al, en Suiza (16) y el segundo por Hamoda et al, en el Reino Unido (21). Donde se compara la eficacia de 1.500 ugs de Levonorgestrel y 10 mgs de Mifepristona en anticoncepción de emergencia. Se observa que no existen diferencias significativas en la eficacia y los porcentajes de embarazo para los dos regímenes eran, respectivamente: 1,8% y 1,5% en el primer ensayo, mientras que en el segundo era 2,0% y 1,3%.

Hamoda et al (21) puntualizan que bajas dosis de Mifepristone son igual de efectivas que el Levonorgestrel, con efectos adversos mínimos y similares en ambos grupos.

Se ha reportado que ambos preparados, y a esas dosis, son altamente aceptados por las mujeres (23).

Gestrinona (también conocida como R2323) es un derivado 19-nortestosterona con propiedades antiprogestagénicas, antiestrogénico y antigonadotrópicas. Se ha utilizado más ampliamente en el manejo médico de la endometriosis pélvica. También es un anticonceptivo eficaz.

En un ensayo clínico elaborado por Wu et al y publicado en el 2010 (24), se señala que la Gestrinona están eficaz como 10 mg de mifepristone, en anticoncepción de emergencia.

El Acetato de Ulipristal fue aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMEA):

Como anticonceptivo de emergencia en mayo de 2009 (25). Desde entonces se encuentra disponible en varios países europeos, entre ellos España y es conocida popularmente como la píldora de los cinco días después.

Dos ensayos clínicos aleatorios, realizados el primero por Creinin et al (26) en USA en el año 2006 y el segundo por Glasier et al (27) en el Reino Unido en el 2010. Compararon la eficacia de Levonorgestrel (hasta 72 horas después de un coito sin protección) con Acetato de Ulipristal, hasta 120 horas después de un coito sin protección.

Permiten observar que el Acetato de Ulipristal, en anticoncepción de emergencia, tiene una tasa de embarazo del 42% más baja que el Levonorgestrel. Al administrarse en las primeras 72 horas y del 65% cuando se administran en las primeras 24 horas (27).

Se señala que el Acetato de Ulipristal es al menos tan efectivo como el Levonorgestrel. En la prevención de embarazos después del coito sin protección y tiene un perfil de efectos secundarios similares (26).

El Acetato de Ulipristal es una efectiva alternativa de anticoncepción de emergencia que puede ser usado hasta cinco días después del coito sin protección (27).

Sin embargo, aun no se han realizado estudios sobre las interacciones, siendo probable su interacción con sustratos de CYP3A4. Pero esto podría no ser clínicamente relevante ya que se toma una sola dosis del medicamento.

El Meloxicam

Aunque no es un producto hormonal, el Meloxicam, un inhibidor de la COX-2, en dosis de 30 mg/día. Administrado durante cinco días consecutivos, al final de la fase folicular parece ser una interesante opción de anticoncepción de emergencia eficaz.

Ello es informado por dos estudios: uno de Horacio Croxatto y colaboradores del Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER). Realizado en 22 mujeres chilenas, cuyas edades fluctuaban entre los 18 y 40 años (28).

El otro realizado por Hester y Duffy de Eastern Virginia Medical School y la Fundación Conrad de USA en hembras adultas de mono cynomolgus (29). Aun no existe aprobación para esta nueva indicación.