Tratamiento de Dermatitis Atópica

Precisiones Terapéuticas

La dermatitis atópica es una enfermedad crónica, frustrante tanto para los niños como para los padres.

Puede romper la dinámica familiar y representar una carga económica, por lo que es de vital importancia concienciar a los padres y a la familia ya que puede no existir una mejoría inmediata; enseñarles que hay remisiones que se presentan espontáneamente o con el uso de algunos medicamentos.

Una serie de agentes terapéuticos se deben tener en cuenta de acuerdo a la gravedad de la enfermedad. Recomendar solamente terapia básica para piel seca.

Los esteroides tópicos de mediana o baja potencia y/o inhibidores de la calcineurina tópicos para dermatitis atópica leve a moderada.

Los esteroides tópicos y/o inhibidores de la calcineurina de moderada a alta potencia para la dermatitis atópica moderada a grave. La terapia sistémica (ciclosporina A o fototerapia) para la dermatitis atópica recalcitrante o grave.

El primer paso en el abordaje terapéutico es romper el “ciclo de prurito-rascado” que es lo que por lo general perpetúa la enfermedad.

Evitar los desencadenantes, controlar los factores agravantes en el medio ambiente, restaurar la función de barrera de la piel e hidratar la piel con emolientes y fármacos tópicos u orales para tratar el prurito y la inflamación.

Es muy importante eliminar del medio ambiente cualquier desencadenante o irritante, es necesario el uso de ropa suelta de algodón, mantener temperatura corporal fresca, regular la humedad del medio ambiente, usar jabones corporales y detergentes suaves, evitar aeroalérgenos como el polvo doméstico, la caspa de animales y el polen.

Se debe evitar el uso de productos para la piel con alcohol y astringentes. Es básico utilizar bloqueadores solares con bajo potencial de irritación.

Medicamentos tópicos como los esteroides

El baño ayuda a hidratar la piel y puede ser una medida de Tratamiento de Dermatitis Atópica eficaz en la limpieza de la piel y en facilitar la penetración de los medicamentos tópicos como los esteroides. Un baño diario de veinte minutos con aguatibia, usando un jabón suave es ideal.

Las cremas hidratantes o emolientes son parte importante en el manejo general de la dermatitis atópica. El uso de una crema hidratante después del baño es fundamental. Ungüentos y cremas se proponen más que las lociones.

La aplicación debe ser las veces necesarias en el día para mantener la piel húmeda y suave (incluso si no hay inflamación presente). La aplicación debe ser inmediatamente después de secarse.

Antiinflamatorios en el Tratamiento de Dermatitis Atópica

La combinación de la hidratación y el uso de un humectante pueden ayudar a restablecer y/o preservar la función de barrera de la piel y además, se debe tener presente que el uso de las cremas hidratantes pueden contribuir a reducir la necesidad de esteroides tópicos.

Los esteroides tópicos han demostrado poder para reducir la colonización de la piel por Stafilococus aureus. Tienen efectos antiinflamatorios en el Tratamiento de Dermatitis Atópica. Se recomiendan como tratamiento de primera línea.

Hay una mayor absorción de los esteroides en la piel fina, como la de párpados, la cara, las mucosas, las áreas intertriginosas y los órganos genitales. Los esteroides clase I a V se deben evitar en estas áreas, pero los esteroides más potentes son necesarios en las palmas y las plantas donde la barrera de la epidermis es más gruesa, así como en las zonas liquenificadas.

Se pueden utilizar hasta tres semanas consecutivas y se debe tener en cuenta y controlar los efectos adversos de los esteroides tópicos: atrofia de la piel, telangiectasias, estrías, dermatitis peri oral, glaucoma y catarata.

Es importante precisar los componentes de los preparados farmacéuticos, qué esteroides están presentes y recordar a qué grupo de potencia pertenecen. Ver tabla No. 2

Inhibidores de la calcineurina tópicos

Los inhibidores de la calcineurina tópicos tienen efectos anti-inflamatorios sin el perfil de efectos secundarios de los corticoides tópicos y actúan bloqueando la ruta de activación de las células T.

Los inhibidores de la calcineurina tópico aprobados para la dermatitis atópica son el Tacrolimus ungüento 0.03% y la crema de Pimecrolimus 1%, para aplicar siempre en niños mayores de 2 años.

Estos medicamentos son especialmente útiles para la piel lesionada que afecta a la cara, incluyendo áreas periocular y peribucal pues no tienen los efectos secundarios de los esteroides.

Sin embargo se ha encontrado una clara asociación con el riesgo de desarrollar infecciones virales generalizadas, ya sea por herpes o incluso molusco contagioso.

Se puede presentar una sensación de ardor transitoria con el uso de estos productos.

Aunque no hay evidencia de una relación causal entre el uso de inhibidores de la calcineurina y cáncer, la FDA ha puesto una advertencia ante la falta de datos de seguridad a largo plazo.

Uso de antiséptico tópico

Es valioso recurrir al uso de antiséptico tópico, ya que se ha demostrado la disminución de las tasas de colonización de la piel por gérmenes y reducción de la sintomatología. Cuando hay signos de infección por Staphylococcus aureus el Tratamiento de Dermatitis Atópica con antibióticos por vía oral está indicado.

Debe administrarse cefalosporinas de primera o segunda generación o penicilinas semisintéticas como la Dicloxacilina a dosis usuales por 7 a 10 días.

La dermatitis atópica también puede ser complicada por infecciones virales de la piel como el herpes simple, verrugas y molusco contagioso, que refleja los defectos locales en la función de las células T. Antela presencia de lesiones herpéticas se debe iniciar tratamiento con Aciclovir sistémico,20 mg/kg/dosis cada 6 horas por 5 días vía oral.

Las infecciones por dermatofitos talescomo la Malassezia (Pityrosporum ovale), se presentan a menudo en los pacientes adultos con dermatitis atópica, particularmente aquellos con afectación del cuero cabelludo.

Son de valor terapéutico los antihistamínicos orales, probablemente por sus efectos sedantes, estos pueden ser benéficos especialmente en pacientes con urticaria y/o rinitis alérgica.

Una parte importante del tratamiento es la educación del paciente, que lleve a la concientización de la evolución y al conocimiento de historia natural de la entidad, ya que es una enfermedad crónica.

El tiempo dedicado a educar a los pacientes y a los cuidadores tiene un efecto positivo sobre la mejoría de la enfermedad.

Existen unas instrucciones fundamentales que deben seguir por largo plazo los pacientes afectados por dermatitis atópica: tener por escrito instrucciones sobre qué, cuándo y cómo usar un medicamento.

Además, el paciente y su familia deben ser instruidos sobre los pasos a seguir en caso de que se produzca un brote o recaída. (Tabla No. 3)

Caso Clínico

Paciente masculino de cinco años de edad con cuadro de dos meses de evolución de lesiones pruriginosas y eritematosas en pliegues antecubitales, poplíteos y en cuello.

En el tronco predominan máculas hipopigmentadas no pruriginosas.

Antecedentes familiares: Padre con asma y rinitis alérgica, hermana con asma.

Antecedentes personales: piel seca desde el año de edad, presenta dermatosis pruriginosas desde los 6 meses de edad en cara, codos y rodillas que resuelven espontáneamente y rinitis alérgica.

Examen físico: peso 20 kg, talla 115 cm, adecuado crecimiento pondoestatural. Palidez cutánea leve, ojeras, piel seca, lesiones papulo-vesiculares en cuello y pliegues antecubitales, placa eritematosa, con pápulas y costras en pliegues poplíteos, con signos de rascado, además máculas hipopigmentadas con leve descamación en espalda.

Exámenes complementarios: hemograma normal, IgE 450 UI/ml.

1. ¿Para el caso clínico anterior cuál es su diagnóstico?
2. ¿De acuerdo a las características de las lesiones, cuáles serían los diagnósticos diferenciales?
3. ¿Cuál sería el tratamiento de primera línea para el diagnóstico realizado?

Evolución y análisis: por las características clínicas de las lesiones y los antecedentes tanto familiares como personales del paciente se hace el diagnóstico de dermatitis atópica y se establece tratamiento con recomendaciones generales sobre cuidados de la piel, antihistamínicos orales de primera generación, emolientes; sobre las lesiones inflamatorias se ordena esteroide tópico de baja potencia, hidrocortisona dos veces al día.

Se remite al alergólogo para estudio etiológico de la dermatitis tópica, y se hace énfasis a los padres sobre la evolución natural de la enfermedad, las posibilidades de recaídas y su manejo.

Conclusiones

La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria de la piel, frecuentemente encontrada en pacientes con antecedentes de alergia respiratoria y familiares de atopia; cuyas características principales son piel seca y lesiones pruriginosas que de acuerdo a las edades tienen una distribución diferente.

No existen criterios de laboratorio para hacer el diagnóstico de dermatitis atópica ya que es una entidad eminentemente clínica de acuerdo a los criterios de Hanifin y Rafka, si embargo se ha encontrado una elevación de la IgE en la mayoría de los pacientes.

El tratamiento se basa en la educación de los padres acerca de la historia natural de la enfermedad, el uso de emolientes y antiinflamatorios tópicos como esteroides de baja potencia y los inhibidores de la calcineurina en aquellos casos recalcitrantes de difícil manejo.

Conflictos de Intereses

Ninguno declarado.

Financiación:

Recursos propios de los autores.

Lecturas Recomendadas

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• 3. Hudson TJ. Skin barrier function and allergic risk. Nat Genet 2006; 38: 399–400.
• 4. Jasna Lipozencíc J, Wolf R. Atopic dermatitis: an update and review of the literature. Dermatologic clinics 2007; 25: 605–612.
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