Enfermedad Carotídea

Consideraciones de Interés

Manejo del enfermedad carotídea

Los pacientes con estenosis carotídea asintomática mayor del 70%, o sintomática mayor del 60% tienen indicación de endarterectomía carotídea, siempre y cuando el riesgo operatorio sea de 6 y 3 % respectivamente.

En aquellos pacientes que tienen contraindicada la endarterectomía (añosos, anatómico), se puede realizar angioplastia más stent carotídeo.

La endarterectomía en pacientes con estenosis severa tiene un NNT 10 y en estenosis moderada de 29 [13, 14], lo cual indica la mayor efectividad de la endarterectomía sobre la antioplastia (se requiere realizar 10 endarterectomías para evitar un evento cerebrovascular isquémico recurrente en un paciente vs 29 angioplastias con stent carotídeo para lograr el mismo efecto).

Uso de la warfarina

La terapia con warfarina en prevención secundaria de pacientes con ataque cerebral agudo cardio-embólico es altamente efectiva (NNT 13, se requieren tratar 13 pacientes para lograr evitar un nuevo evento) (15,16), aunque genera un mayor riesgo de transformación hemorrágica del ataque cerebral agudo isquémico, por lo cual no se recomienda su inicio inmediatamente en el isquémico mayor.

Manejo de la tensión arterial

El manejo de la tensión arterial debe ser cauteloso, debido a que descensos bruscos en la misma pueden llevar a disminución del flujo sanguíneo cerebral por debajo de los límites de autoregulación y a muerte del tejido cerebral.

Se recomienda tratar a los pacientes con tensión arterial superior a 220/110 preferiblemente con labetalol IV o nicardipina.

Se debe tratar a los pacientes con tensión arterial superior a 185/110 que van a ser sometidos a terapia trombolítica, también en casos de disección aórtica, falla cardiaca congestiva, encefalopatía hipertensiva (4).

Uso de antiagregantes

En el ataque cerebral agudo isquémico sólo se ha estudiado el acido acetil salicílico (17). En prevención primaria se recomienda iniciar dipiridamol más ácido acetil salicílico: 200mg/25mg día (NNT 53) (18, 19) o clopidrogel 75 mg/día (NNT 62) (20) o acido acetil salicílico 50-325 mg/día (NNT 100) (21,22).

En nuestro medio se utiliza el acido acetil salicílico por su mayor disponibilidad y menor costo; sin embargo la combinación dipiridamol más ácido acetil salicílico es superior.

No se aconseja la combinación de ácido acetil salicilico más clopidrogel debido a que tiene un mayor riesgo de sangrado y en combinación su efectividad es inferior a la de cada uno por separado (NNT 166)

Uso de estatinas

Iniciar atorvastatina 80 mg día. El estudio SPARCL demostró la utilidad del inicio de atorvastatina en la etapa aguda del ataquecerebral agudo, para la disminución de la recurrencia de eventos cerebrovasculares, reduciendo en un 16% la probabilidad de sufrir un nuevo evento cerebro-vascular (NNT 112) (23,24).

Uso de anticoagulantes

El uso de heparinas de bajo peso molecular disminuye el riesgo de ataque cerebral agudo isquémico en 9 de cada 1000 pacientes tratados con dosis de anticoagulación, pero a la vez aumenta el riesgo de ataque cerebral agudo hemorrágico en la misma proporción (25), por lo cual no se recomiendan como manejo del ataque cerebral agudo isquémico, y tan sólo se deben utilizar a dosis baja como profilaxis de la trombosis venosa profunda.

Unidades de ataque cerebral agudo

Para aumentar el número de pacientes que reciben terapia trombolítica y ofrecer un manejo integral se han diseñado las unidades de ataque cerebral agudo en la cual existe una infraestructura, organización, grupo multidisciplinario y tecnología que permita el manejo integral, protocolizado y coordinado de la enfermedad cerebro-vascular.

Estas unidades de alta complejidad han demostrado un disminución significativa en la mortalidad de los pacientes. (NNT 20) y una mayor recuperación neurológica luego del evento.

Es de resaltar que dichas unidades tienenn NNH de 0, por lo cual se debe considerar como uno de los pilares en el manejo de los pacientes con ataque cerebral agudo.

El advenimiento de nuevas técnicas de imágenes como la Resonancia Nuclear Magnética de perfusión y difusión, permitirá la valoración de áreas isquémicas en riesgo de muerte cerebral y el uso de terapia fibrinolítica hasta nueve horas posterior al evento en casos individualizados.

Estas imágenes tienen una sensibilidad y especificad de 80 y 90 % respectivamente, en las seis primeras horas del evento.

Las técnicas de angiografía digital por RMN ha logrado una concordancia del 90% con la angiografía convencional y cuando se le combina con el duplex tiene una sensibilidad del 96%, sin los riesgos inherentes a la nefrotoxicidad del medio de contraste y ataque cerebral agudo perioperatorio.

Estas posiblemente se constituyan en el reemplazo a futuro de las angiografía de cuatro vasos (26).

Actualmente está en curso un estudio randomizado, aleatorizado (IMS3), donde se evaluará la terapia trombolítica intrarterial mas intravenosa con alteplasa 6 horas posterior al inicio de los síntomas, lo cual permitirá en caso de ser exitoso, ampliar la ventana terapéutica y brindar los beneficios de la trombolisis a un mayor número de pacientes (12).

Conclusiones

El abordaje de los pacientes con ataque cerebral agudo isquémico en los paises desarrollados ha cambiado desde una conducta expectante a una visión de emergencia médica.

El manejo adecuado del ataque cerebral agudo requiere un alto grado de desarrollo y organización social debido al corto tiempo de ventana terapéutica (tres horas) para el uso de fibrinolíticos y a la infraestructura humana, física y tecnológica requerida para la implementación de las unidades de ataque cerebral agudo.

Como consecuencia de esto continúa siendo la primera causa de disabilidad en el mundo y la tercera de mortalidad.

Un paciente que presenta un primer evento de ataque cerebral agudo isquémico:

Tiene un riesgo de morir de 7% a los 7 días, 14% a los 30 días, 27% al año y 53% a los 5 años (27), además posee en conjunto un mayor riesgo de presentar discapacidad severa que cualquier otra patología médica (OR: 4.88) (28).

Sumado a esto el paciente presenta un riesgo de recurrencia de 4% durante el primer mes y 12% durante el primer año (29); los factores de riesgo mas importantes para recurrencia son la diabetes mellitus, la fibrilación auricular, la hipertensión y la hipercolesterolemia.

La mayor parte de la recuperación motora ocurre en los primeros 3-6 meses llegando al máximo a los 11 meses del evento (30).

Dentro de los tratamientos novedosos del ataque cerebral agudo isquémico que han demostrado utilidad clínica está la sonotrombolisis la cual aunada a la trombolisis farmacológica aumentó al doble el chance de recanalización de la arteria comprometida en la primera hora del evento y al triple en la segunda hora del mismo (28).

Si bien es difícil implementar un sistema de atención integral del ataque cerebrovascular con niveles óptimo de calidad, sí es posible impactar positivamente en dicha patología a través de la prevención primaria, mediante educación a la comunidad, adquisición de hábitos saludables de vida como el ejercicio, la suspensión del tabaquismo y el alcoholismo, un buen control de factores modificables de riesgo como la hipertensión, la diabetes, las arritmias y la obesidad.

Financiación:

recursos propios de los autores.

Conflictos de Intereses:

Ninguno que declarar.

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