Materiales y Métodos
Se revisaron las historias clínicas de pacientes atendidos de 2007 a 2010 en el Hospital Universitario del Caribe, con diagnóstico de Angiofibroma Nasofaríngeo Juvenil (ANJ).
Evaluaron en cuanto a extensión tumoral, tipo de cirugía realizada, complicaciones y estudios imagenológicos. Se trataron quirúrgicamente seis pacientes, todos varones, con un rango de edad de 15- 24 años y un promedio de 20.
A todos ellos se les realizó examen otorrinolaringológico completo, naso-endoscopia, TAC contrastada de senos paranasales, resonancia magnética post gadolinio (Figuras Nº 1 y Nº 2), angiografía selectiva (Figura Nº 3) y embolización prequirúrgica (72 horas previas) de las ramas de la arteria carótida externa comprometida.
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Los tumores fueron clasificados según Fisch (1983) de acuerdo a la Tabla II y la extirpación quirúrgica se realizó bajo anestesia general con hipotensión controlada. Nunca se realizó biopsia preoperatoria por el riesgo de hemorragia.
Los pacientes con tumores en estadio I y II fueron manejados mediante abordaje endoscópico transnasal y los pacientes con lesiones estadio III a y III b mediante abordaje de Degloving mediofacial. Tabla Nº3.
Técnicas Quirúrgicas
Un abordaje endoscópico estructurado para el control vascular es importante para asegurar un campo quirúrgico en el que se pueda trabajar. El abordaje endoscópico es ideal para tumores pequeños limitados a la nasofaringe, cavidad nasal, etmoides y esfenoides.
Todos los pacientes deben tener embolización preoperatoria y control endoscópico temprano de la arteria maxilar interna antes de la movilización del tumor.
Se realiza infiltración de pared nasal lateral y transoral del foramen palatino mayor. El primer paso quirúrgico es una etmoidectomía completa para exponerlo. La remoción de la pared posterior del seno maxilar permite la resección de la diseminación local del angiofibroma y la coagulación de la arteria maxilar.
La masa tumoral se desprende en dirección a la nasofaringe mediante movilización cuidadosa de la periferia del tumor con un elevador.
Se realiza cauterización con mono o bipolar. La invasión al endocráneo, alas mayores del esfenoides impiden la realización de técnicas endoscópicas. La técnica endoscópica también es útil en combinación con los abordajes abiertos para determinar tanto la extensión del tumor como lo adecuado de la resección
Degloving Mediofacial
La intubación orotraqueal es realizada con el tubo en el lado contralateral al tumor, cotonoides con vasoconstrictor se introducen en las fosas nasales. La cara del paciente se limpia con solución antiséptica. Los ojos se ocluyen con cinta microporosa.
Luego de retirar los cotonoides, se infiltran con Xylocaina al 2% + epinefrina 1:200.000 septum nasal, septum membranoso, cornetes inferiores y medios bilateral, punta nasal, espina nasal, piso nasal y vestíbulo nasal bilateralmente, infiltración intercartilaginosas, pared anterior del seno maxilar, glabela, hueso frontal y región cantal media (las cuales se abordan por vía dorso nasal).
Se realiza infiltración sublabial desde el tercer molar a lo largo de la línea media hasta el tercer molar contralateral y superiormente a lo largo de la cara anterior de la maxila hasta el reborde infraorbitario; la inyección transoral del formen palatino mayor se realiza solo del lado comprometido por el tumor.
Se realiza una incisión de transfixión completa, la cual se conecta con las incisiones intercartilaginosas bilaterales. A través del espacio intercartilaginoso se realiza una elevación extensa de los tejidos blandos del dorso nasal.
La elevación también se continúa hasta la glabela y hueso frontal, así como superior y lateralmente hasta la región cantal media.
Las incisiones intercartilaginosas se extienden entonces lateral y caudalmente a lo largo del piso de la fosa nasal para conectarse con las incisiones transfixiantes (incisión circum-vestibular bilateral).
Incisión sublabial se realiza después de que las incisiones intranasales son completadas. La incisión se extiende desde el primer molar a través de la línea media hasta el primer molar contralateral. La incisión prosigue por debajo de la submucosa y músculos de la pared anterior del seno maxilar a ambos lados.
En la región de la apertura piriforme estas se conectan con las incisiones intranasales.
Utilizando elevadores periosteales los tejidos blandos son elevados a ambos lados a nivel del reborde infraorbitario, mientras identificamos, protegemos y preservamos.
Ambos paquetes neurovasculares infraorbitarios, a medida que la elevación continúa, toda la piel medio facial es separada de la maxila y la pirámide nasal. El colgajo incluye también los cartílagos alares así como la columela. La elevación se continúa superiormente hasta la glabela y regiones cantales.
La pirámide ósea nasal con los cartílagos septolaterales son expuestos en su totalidad en la región media facial.
Dos drenes de Penrose son colocados a través de la fosa nasal y recuperados por debajo del labio lo cual se utiliza para retraer la piel medio facial superiormente. (Figura Nº 4)
En este momento la parte de “desenguante” del procedimiento esta completa. Los pasos quirúrgicos adicionales dependen del tipo exacto y localización de la lesión. El procedimiento comúnmente realizado a través Degloving medio facial es la maxilectomía medial. Esta se realiza después de exponer la pared anterior del seno maxilar, la cual es extirpada dejando un puente óseo medial.
Se pueden despegar los tejidos blandos de la pared nasal lateral y se realiza mediante corte superior e inferior maxilectomía medial para exponer la lesión. Cuando existe compromiso de la fosa ptérigomaxilar y/o infratemporal, se extirpan en continuo la pared posterior y lateral del seno maxilar, con exposición de apófisis pterigoides.
Discusión
Cuatro pacientes fueron operados de acuerdo a su extensión tumoral por vía Degloving medio facial estándar.
Este abordaje tiene la ventaja de una excelente exposición de la lesión, control directo de la arteria maxilar interna en la fosa pterigopalatina y además proporciona un resultado cosmético satisfactorio. Las posibles complicaciones inmediatas de este procedimiento son la hemorragia y la parestesia de la piel supradyacente.
Las costras de la fosa nasal son frecuentes pero generalmente se resuelven dentro de tres meses. Otras complicaciones incluyen fístula oroantral, epifora y estenosis vestibular.
Varias modificaciones de esta técnica han sido descritas para evitar la estenosis vestibular en las técnicas descritas por Buchwald y Krause. Las incisiones intercartilaginosas y vestibulares circunferenciales no se realizan y la pirámide nasal es movilizada mediante osteotomías laterales. Jeon y colaboradores (2003) reportó la técnica de Degloving hemifacial realizando una incisión gingivobucal, incisión de la apertura piriforme y osteotomía unilateral la cual puede ser útil para lesiones unilaterales.
La pared anterior y medial del seno maxilar del lado afectado fueron removidas en los pacientes obteniéndose una amplia exposición.
Esas paredes óseas no fueron reconstruidas. Las complicaciones encontradas con estas técnicas fueron: producción moderada de costras y parestesia facial.
Este abordaje proporciona una amplia exposición en la mayoría de los casos, y si es necesario estas pueden combinarse con translocación facial o técnicas transcraneales en los casos de extensión intracraneal de la lesión.
El abordaje por Maxilotomia Lefort I:
Permite el acceso a tumores limitados a la nasofaringe, fosa nasal, senos paranasales, fosa pterigopalatina y para tumores con extensiones mínimas hacia la fosa infratemporal. Los tumores en la nasofaringe, órbita, etmoides, seno esfenoidal, fosa pterigopalatina, fosa infratemporal y la porción media del seno cavernoso pueden ser abordados vía maxilectomía medial.
Lo anterior puede ser realizado a través de una rinotomía lateral, o abordaje de Weber-Ferguson, o Degloving mediofacial. Los abordajes de rinotomía lateral y de Weber-Ferguson tienen la desventaja de dejar cicatrices faciales, por lo tanto dicho inconveniente debe ser considerado.
El abordaje infratemporal es de elección para tumores que se extienden a la fosa infratemporal, y para tumores que comprometen la fosa craneal media y la porción lateral del seno cavernoso. Este abordaje permite ligar la arteria maxilar interna antes de la disección tumoral lo que limita la pérdida sanguínea intraoperatoria. Se realizó embolizacion prequirúrgica en odos los pacientes.
El propósito de la embolizacion no fue simplemente ocluir la arteria nutricia, sino provocar trombosis progresiva en los pequeños vasos dístales del tumor.
Se cree que este procedimiento reduce sustancialmente el sangrado intraoperatorio y la necesidad de transfusión sanguínea. A ninguno de los pacientes con resección endoscópica se les practicó taponamiento nasal.
Conclusiones
La cirugía es el tratamiento de elección para el Angiofibroma Nasofaríngeo Juvenil (ANJ). El diagnóstico temprano y la embolizacion preoperatoria son importantes. El abordaje quirúrgico más apropiado debe ser determinado considerando el tamaño y localización del tumor, extensión a estructuras adyacentes y la experiencia del equipo quirúrgico.
Así, extirpación endoscópica transnasal para lesiones en estadio temprano y Degloving mediofacial con maxilectomía medial para la gran mayoría de las lesiones avanzadas. El Degloving mediofacial proporciona una amplia exposición tumoral, menor tiempo quirúrgico, buenos resultados cosméticos y poca morbilidad. Este puede ser combinado con endoscopia, con un abordaje infratemporal o craneotomía si es necesario.
Conflictos de Intereses:
Ninguno que declarar.
Financiación:
Recursos propios de los autores. Estudios de laboratorios, material quirúrgico e insumos hospitalarios aportados dentro de la atención asistencial.
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