Estudios para documentar la apnea obstructiva del sueño polisomnografia

Es la técnica neurofisiológica que estudia el sueño mediante el registro de diversos parámetros fisiológicos durante el ciclo vigilia-sueño en donde se debe incluir el electroencefalograma (EEG), el electromiograma (EMG), el electrooculograma (EOG), la oximetría de pulso, el flujo aéreo nasal y bucal, los movimientos toracoabdominales, la saturación de oxígeno , el ronquido y el electrocardiograma (ECG) (1,2,3,4,11,12).

Es necesario tener un conocimiento básico sobre la fisiopatología del sueño para poder identificar las diferentes etapas y así conocer las manifestaciones del síndrome obstructivo del sueño; un buen sueño es aquel en el cual se distribuyen cíclicamente todas las etapas del mismo, incluyendo una duración y continuidad adecuadas y suficientes para reestablecer la dinámica de la vida diurna al despertar.

El sueño se divide en dos etapas básicas que son el REM (rapid eye movement) y NO REM (non rapid eye movement). El sueño REM inicia por lo general a los 90 minutos de iniciado el sueño y se repite cíclicamente a lo largo de la noche, y se caracteriza por una gran actividad cerebral llegando a compararse al estado de vigilia, es en esta fase REM cuando hay una ausencia de tono muscular y un mayor colapso de la vía aérea superior y disminución de la saturación de oxígeno, es por esto un periodo de suma importancia para el diagnóstico del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño.

El Sueño No REM se divide en 4 estadíos siendo el primero el estado más superficial y el cuarto el más profundo, esta etapa del sueño ocupa un 75 –80 % del total del sueño y se caracteriza por una disminución de la actividad cerebral y una disminución del tono muscular sin ser tan marcada como en la fase REM. El estado 1 del sueño No REM que corresponde al 10-20% de todo el sueño, se incrementa en los casos de pacientes con apnea obstructiva y en otros trastornos que fragmentan el sueño.

El estado 2 o “sueño verdadero” corresponde a un 30 a 40% del sueño y se caracteriza por la dificultad de despertarse súbitamente como en el estado anterior. Los últimos dos estados 3 y 4 corresponden a un sueño profundo y reparador y corresponde a un 10% del total del sueño, estos estadíos se ven disminuidos en los pacientes con apnea obstructiva del sueño (3).

Es necesario definir algunos de los parámetros para entender los resultados de la Polisomnografía: Apnea: Es la cesación de la respiración por más de 10 segundos. Hipopnea: Es la disminución del flujo respiratorio en más de un 50%, y se identifica en la polisomnografía con una desaturación de oxihemoblogina en 2 a 4%.

Indice de Apnea: Corresponde al número de apneas por hora. Indice de apneas-hipopneas: Es el resultado de la suma de los episodios de apneas e hipopneas por hora.

El parámetro considerado normal para el índice apnea-hipopnea es de menos de 5 episodios por hora. (3)(Tabla 4 )

TABLA 4 CLASIFICACIÓN DE LA APNEA SEGÚN ÍNDICE APNEA/HIPOPNEA.

SEVERIDAD	LEVE	MODERADA	SEVERA
No. Episodios/hora	Menos 20	Entre 20 – 40	Mayor 40

Otro aspecto de importancia para el otorrinolaringólogo en este estudio de sueño es la asociación entre la desaturación de la oxihemoglobina con los eventos respiratorios. Una desaturación hasta de un 85% es altamente significativa y una que este por debajo de 60% representa una apnea obstructiva severa (5).

Con la polisomnografía también quedan demostradas las diferencias entre una apnea central de una apnea obstructiva y de una mixta La primera corresponde a un cese de la respiración que se produce por la ausencia del esfuerzo ventilatorio al relajarse la musculatura intercostal y diafragmática por inhibición de las neuronas situadas en el centro respiratorio. La apnea obstructiva se produce al no poder entrar el aire a las vías respiratorias altas a pesar del correcto funcionamiento del centro respiratorio y de la contracción de la musculatura intercostal y diafragmática que trata de realizar el proceso ventilatorio normal.

La apnea obstructiva se presenta con esfuerzo ventilatorio y una desaturación de oxígeno. La apnea central no presenta esfuerzo respiratorio.

La polisomnografía es entonces el principal estudio electrofisiológico para diagnosticar la presencia del Síndrome de Apnea del Sueño, y debe ser solicitada tanto durante el estudio previo al tratamiento como control después de haber instaurado una terapia médica o quirúrgica para así determinar la eficacia de la acción tomada para evitar las múltiples complicaciones cardiovasculares, pulmonares, e incluso la muerte.

Test de latencia multiple

Con el estudio polisomnográfico tradicional solamente se evalúa el sueño sin tener en cuenta los episodios de sueño excesivo durante la actividad diaria o somnolencia. Con el test de latencia múltiple se pueden registrar estos problemas durante el día y consiste en una serie de cuatro o cinco registros en un período de ocho a diez horas monitoreando el inicio del sueño y el comienzo de la fase REM (3,5).

Se considera patológico cuando el exceso de sueño diario es acompañado de inicios cortos de sueño con un promedio menor de cinco minutos. Algunas patologías como la apnea obstructiva severa o narcolepsia puede estar asociada con un resultado del test de latencia múltiple menor a dos minutos.

El test de latencia múltiple no se considera absolutamente necesario para el diagnóstico de síndrome de apnea obstructiva de sueño, sin embargo permite una evaluación objetiva del grado de somnolencia durante el día y colabora con la comprensión de la severidad de la obstrucción en algunos pacientes.

Exámenes para identificar la localización y el mecanismo de colapso de la vía aérea

Radiologia – estudios cefalometricos

El uso de estudios radiólogos cefalométricos con vistas laterales para tejidos blandos de cabeza y cuello, son útiles para demostrar y cuantificar las relaciones esqueléticas con los márgenes de los tejidos blandos, es así como los pacientes con relaciones faciales normales y oclusión tipo I o normal demuestran mayor desproporción con respecto a los tejidos blandos. Los pacientes con retrognatia y oclusión tipo II pueden presentar el síndrome de apnea obstructiva de sueño con menor obesidad y no demostrar desproporción en los tejidos blandos de la faringe (1,3,12).

En la literatura no existe un consenso sobre la eficacia real de la cefalometría como parámetro ideal para determinar el tratamiento quirúrgico y su pronóstico, sin embargo sigue siendo un buen examen que complementado con otros como la maniobra de Müller puede diminuir el número de exámenes falsos positivos que se encuentran como factor pronóstico para mejorar las tasas de éxito en cirugías como la uvulopalatofaringoplastia.

Las imágenes de tomografía computadorizada y la resonancia nuclear magnética confirman los hallazgos clínicos de la obstrucción de la vía aérea superior, más no aportan mayor información para efectos en la toma de decisiones para el tratamiento de la apnea obstructiva de sueño.

Nasofaringolaringoscopia

– Test de Muller –

El examen con fibroscopio de la nariz y de la faringe es una ayuda muy práctica que permite identificar claramente las estructuras anatómicas y así mismo visualizar la actividad de la musculatura en tiempo real, permite también que el paciente pueda cambiar de posición durante el examen logrando simular la actividad respiratoria durante el sueño en posición supina.

Con el nasofibroscopio se puede clasificar la patología según el sitio de obstrucción así: Tipo I, cuando está localizada en la orofaringe, Tipo II, cuando la obstrucción es a nivel de la orofaringe y de la hipofaringe y Tipo III, si se localiza únicamente en la hipofaringe (3).

La maniobra de Müller propiamente dicha consiste en realizar por parte del paciente una inspiración forzada con la nariz y la boca cerradas, con la finalidad de crear una presión negativa a nivel de la faringe, para así observar el colapso de las paredes e identificar si este es mayor en el diámetro anteroposterior o en el diámetro lateral, llegando a ser completo en el síndrome de apnea obstructiva del sueño, o parcial en casos de ronquido. Este colapso de los tejidos blandos de la faringe que se produce por la presión negativa refleja el colapso durante el sueño para varios autores, sin embargo se ha encontrado un 60% de falsos negativos y falsos positivos a nivel de las obstrucciones que se presentan a la altura de la base de la lengua.

Conclusiones

El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño es una patología que se diagnostica más cada día. Un examen otorrinolaringológico adecuado y completo permite que en una buena entrevista se identifiquen todos los síntomas y situaciones que sugieren el diagnóstico, y con un examen completo donde se incluya la valoración de las estructuras craneofaciales y toda la vía aérea superior se puede llegar al diagnóstico clínico definitivo. El examen neurofisiológico con el cual se confirma y se evidencia la presencia de los factores que demuestran el Síndrome de la Apnea del Sueño es la Polisomnografía, que debe realizarse mínimo en dos oportunidades, antes y después del tratamiento médico o quirúrgico.
Correspondencia: E-mail: ricarsilva@hotmail.com

Bibliografía

1. Sher AE. Obstructive sleep apnea. Diagnosis by history, physical examination, and special studies. New York Raven Press, 1994
2. Morillo LE, Rodríguez B, Sanin LC. Espectro clínico de la apnea obstructiva del sueño. Hosp. San Ignacio. Santafé de Bogotá, 1996
3. Woodson BT, Ledereich PS, Strollo P. Obstructive sleep apnea syndrome diagnosis and treatment. Alexandria VA. Am. Ac. Otol H&N Surg. 1996
4. FairBanks DNF, Fujita Sh. Snoring and obstructive sleep apnea. New York. Raven Press 1994
5. Bailey B. Obstructive sleep apnea. Lippincott – Raven New York 1996
6. Morales LJ, Silva R. Uvulopalatoplastia asistida con láser Co2. Hospital Militar Central. Santafé de Bogotá. 1998.
7. Mickelson S. Laser- assited uvulopalatoplasty for obstructive sleep apnea. Laryngoscope 106: Jan 1996.
8. Shepard JW Jr, Olsen KD. Uvulopalatopharyngoplasty for treatment of obstructive sleep apnea. Mayo Clin Proc 65: 1260-1267, 1990.
9. Thawley SE, Complications of surgery for sleep apnea. Mosby Year Book Inc. 1996.
10. Petri N, Suadicani Et al. Predictive value of Müller Maneuver, cefalometry and clinical features for the outcome of UPPP. Acta otolaryngol. 1994 Sep;114(5): 565-71
11. Vaidya AM, Petruzzelli GJ. Identifying obstructive sleep apnea in patients presenting for laser –Assited uvulopalatoplasty. Laryngoscope; 106 (april):431-437.
12. Pradhan PS, Gliklich RE, et al. Screening for obstructive sleep apnea in patients presenting for Sonring surgery. Laryngoscope 1996; 106 (nov): 1393-1397.