Sangrado con foco anterior visible no controlado con caterizacion, o la fuente no es visible 

El taponamiento nasal anterior se utiliza para la hemorragia activa cuando la fuente no puede ser visualizada o tratada con cauterización.

El taponamiento permite la curación del sitio de la hemorragia inicial, la revitalización y regeneración de mucosa a nivel de sitios de trauma secundarios a inserción del taponamiento, así como la producción de plaquetas funcionales o factores de coagulación en pacientes con alteración de los mecanismos de la hemostasia.

Hay 2 tipos de métodos de empaquetamiento: tradicional con capas horizontales de 10-12 mm de gasa saturada con vaselina o un ungüento antibiótico y actualmente también se dispone de esponjas nasales expandibles en una variedad de tamaños y formas (13).

Los productos de taponamiento anterior usados con mayor frecuencia se componen de materiales como: gelatina hemostática (Gelfoam®, Spongostan®), acetal polivinilo hidroxilazol (Merocel®) y celulosa regenerada oxidada (Surgicel ®, Oxycel®).

El uso de ungüentos antibióticos en conjunto con la eliminación planificada del taponamiento dentro de 48 a 72 horas reduce el riesgo de síndrome de shock tóxico. Los antibióticos sistémicos se recomiendan también para la prevención de la sinusitis mientras que el taponamiento esté en su lugar.

Sangrado no controlado con taponamiento anterior o existe sospecha de foco de sangrado posterior 

Taponamiento nasal anteroposterior tiene el objetivo de reforzar la presión en la zona de la coana y evitar el flujo de sangre anterior. Se indica si se identifica foco de sangrado posterior y en caso de fallo de un taponamiento anterior correctamente colocado para controlar la hemorragia.

Una variedad de opciones de taponamientos posteriores existe, aunque los métodos con dispositivo de epistaxis de doble balón o el taponamiento anterior con gasa tradicional asociado a una sonda vesical Foley posicionada a nivel posterior proporcionan tanto eficacia terapéutica, como facilidad de colocación, sin embargo genera mayores molestias y dolor, así como mayor riesgo de complicaciones.

En casos de sangrado nasal grave que requieren taponamiento posterior se indica hospitalización para vigilancia estrecha de la oxigenación y se evalúa además la eficacia de taponamiento nasal.

Se debe tener cuidado en pacientes con trastornos hemorrágicos, debido a que taponamiento nasal pueden inducir traumatismo y necrosis por presión en la mucosa, lo cual conduce a ulceración y sangrado más intenso.

Entre las complicaciones asociadas tanto con taponamiento nasal anterior como posterior se incluyen malestar del paciente, otitis media, obstrucción del drenaje sinusal, e hipoventilación. Otras consideraciones incluyen la posibilidad de la apnea del sueño a corto plazo y alteración de reflejos nasopulmonares que resultan en una disminución de la presión arterial de oxígeno (16).

Sangrado persistente a pesar de taponamiento nasal anterior y posterior 

El taponamiento nasal y la cauterización tratan con éxito la mayoría de las hemorragias nasales. Cuando estas técnicas fracasan varios procedimientos pueden utilizarse para manejar el sangrado persistente. La elección dependerá de la disponibilidad de recursos y los conocimientos y experiencia apropiados:

• Manejo endoscópico del sangrado nasal
• La angiografía y embolización con radiología intervencionista
• Ligadura quirúrgica abierta (10).

Epistaxis recurrentes no activas 

Un escenario común en los niños es la presentación de epistaxis recurrentes que no están activas. Casos en los cuales la cauterización con nitrato de plata puede ser utilizada. Si el sangrado es bilateral, el médico necesita determinar qué lado que tiene mayor hemorragia, ya que este sería el lado seleccionado por cauterización, el tratamiento similar contralateral tiene que ser aplazado por 4 semanas hasta que el sitio inicial cauterizado ha sanado.

Los niños más pequeños pueden no tolerar la cauterización, incluso con una buena anestesia tópica por lo tanto deben buscarse otras alternativas de tratamiento.

La cauterización con nitrato de plata se ha comparado con cremas antisépticas en niños con epistaxis recurrente, evidenciando que el ungüento antiséptico y la cauterización local con nitrato de plata tienen resultados similares (8,17).

La mayoría de los pacientes mejoran con cualquiera de las dos modalidades de tratamiento, pero menos de la mitad tiene una resolución completa de los síntomas en 8 semanas. La combinación de cauterización con nitrato de plata y crema antiséptica dos veces al día durante 4 semanas parece mostrar una pequeña pero clínica y estadísticamente significativa mejoría cuando se compara con crema antiséptica sola (13).

El principal factor que afecta el resultado es la frecuencia de sangrado lo cual implica la gravedad de la inflamación de la mucosa.

Si el diagnóstico es claro y se trata de un sangrado anterior escaso, con várices pequeñas, en un paciente por lo demás sano, no es necesario cauterizar la mucosa y se puede intentar un tratamiento antibiótico tópico con gentamicina, bacitracina o mupirocina por 7 días antes de sugerir intervenciones adicionales.

Por el contrario, si el paciente presenta sangrados frecuentes o abundantes, o presenta enfermedad colateral como alteración de la coagulación o anemia, se prefiere realizar prontamente la cauterización de la mucosa nasal afectada, seguido de tratamiento tópico con ungüento antiséptico (15).

Los episodios recurrentes también pueden ocurrir en personas con trastornos de la coagulación, neoplasias y Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria.

La neoplasia que con más frecuencia produce sangrado nasal en varones es el nasoangiofibroma juvenil que requiere tratamiento mediante embolización y resección quirúrgica. Los trastornos de la coagulación requieren intervenciones que dependen de la causa subyacente.