Eficacia de las maniobras de reposición canalicular en el Tratamiento del Vértigo Postural

Juan Carlos Fonseca, MD.*

Resumen

Se estudiaron 12 pacientes con diagnóstico de vértigo postural paroxístico benigno del canal semicircular posterior que cumplieran con los requisitos clínicos a éste y que tuvieran maniobra de Dix-Hallpike positiva, en el período comprendido entre octubre de 1999 y enero del año 2000. Todos los pacientes fueron de sexo femenino, con un promedio de edad de 46 años y de evolución de los síntomas de 20 meses.

Nueve pacientes (75%) presentaban afección del canal semicircular del oído derecho y tres pacientes (25%) del lado izquierdo. Se practicaron las maniobras de reposición canalicular a la totalidad de los pacientes siendo necesario realizar una sesión en tres pacientes, dos sesiones a 8 pacientes y tres a un paciente, para la resolución completa de los síntomas y la negativización de la maniobra de Dix-Hallpike.

Palabras clave: maniobras de reposición, vértigo paroxístico benigno.

Residente Nivel III Hospital San José – Servicio ORL, Bogotá D.C.

Introducción

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), es sin duda el trastorno del equilibrio que se ve con mayor frecuencia en la consulta del otorrinolaringólogo.

El tratamiento de esta patología durante muchos años ha sido conducta expectante con ejercicios quirúrgicos complejos, resultados impredecibles y poco alentadores.
El estudio minucioso de dicha patología ha llevado al descubrimiento preciso de la etiología del VPPB, siendo el depósito de material denso dentro de los canales semicirculares del oído interno, el causante directo de este tipo de vértigo periférico.

Las maniobras de reposición canalicular descritas por el Doctor Epley son hoy por hoy un procedimiento económico, rápido y fácil de realizar en el consultorio, que si se realizan con la técnica adecuada, pueden llegar a resolver completamente el VPPB.

Por lo descrito anteriormente se realizó un estudio buscando demostrar la eficacia de las maniobras de reposicióncanalicular en pacientes que cumplan con las características clínicas del VPPB.

El trabajo se realizó en el servicio de otorrinolaringología del hospital de San José en el período comprendido entre octubre de 1999 y enero del año 2000. Se pretende con este trabajo institucionalizar las maniobras de reposición canalicular como primera línea de tratamiento en pacientes con VPPB.

Marco Teórico

Los receptores del equilibrio del sistema nervioso central se encuentran localizados en la porción petrosa del hueso temporal dentro del sistema vestibular en el oído interno. Cada uno de los canales semicirculares que conforman este sistema está orientado en una posición espacial determinada, ubicados en cualquier plano de rotación. El sistema nervioso central compara el impulso proveniente de cada oído.

Cuando los impulsos son asimétricos el SNC interpreta esto como una rotación de la cabeza y como resultado general movimientos oculares compensatorios y ajustes posturales, los cuales llevan a una sensación consciente de movimiento relativo al movimiento percibido por la cabeza.

El SNC tiene la capacidad de autorestablecerse compensando la respuesta luego de una injuria del receptor periférico, esto como resultado de que el cuerpo es capaz de comparar otros impulsos sensoriales, visuales y cinéstesicos, con los impulsos del sistema vestibular y una vez ha reconocido la inexactitud del sistema vestibular reajusta la respuesta central y como consecuencia el punto de balance es reacomodado (1, 8).

El vértigo es definido como la ilusión del movimiento propio o del medio ambiente.

El vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) es definido como un vértigo inducido por la posición; transitorio, con nistagmus torsinal, vertical u horizontal.

El desorden fue primero descrito por Barany en 1921. Él reconoció las características del nistagmus incluido su componente rotacional y vertical, su corta duración y la fatigabilidad del nistagmus y del vértigo. En 1952 Dix y Hallpike reportaron la entidad en un grupo grande de pacientes y describieron la maniobra para elicitar el patrón clásico del nistagmus y sus síntomas y signos asociados.

Reconocieron los importantes perfiles del nistagmus ocurriendo en el VPPB:

Incluyendo su latencia, características direccionales, corta duración a pesar de mantener la posición inductora de la cabeza y la fatigabilidad (9, 10). Schuknecht, en sus estudios de hueso temporal, propuso que el VPPB era debido a movimiento libre de otoconias en la región del canal semicircular posterior, pero luego de estudios modificó su teoría y propuso que era debido al depósito de otoconias sobre la cúpula del canal semicircular posterior lo cual llamó “cupulolitiasis”.

Hall, Ruby y McClure reconsideraron la posibilidad de que el VPPB podría resultar de la deflexión de la cúpula del canal posterior debido al movimiento del material denso de este canal. Esto lo consideraron debido a la característica identificada de fatigabilidad del nistagmus, ya que la forma no fatigable fue el resultado de depósito fijo de material sobre la cúpula y fue atribuida al movimiento libre de material libre flotante dentro del lumen del canal semicircular posterior.

a teoría reformulada de Hall, Ruby y McClure está en consistencia con los cinco perfiles típicos del VPPB del canal posterior:

1. El mecanismo del canalolitiasis explica la latencia del nistagmus como resultado del tiempo necesario para el movimiento de material dentro del canal posterior para ser iniciado por la gravedad.
2. La duración del nistagmus es correlacionada con la longitud de tiempo requerida por el material denso para alcanzar la parte más inferior del canal.
3. Los componentes vertical y torsional del nistagmus son consistentes con movimientos del ojo evocados en animales en los que se ha estimulado el nervio del canal posterior.
4. La fatigabilidad del nistagmus evocado por pruebas posicionales es explicado por dispersión del material dentro del canal.

Esta teoría de canalolitiasis ha sido además soportada por el hecho de observación intraquirúrgica de pequeñísimas partículas dentro del brazo largo del canal posterior en pacientes con VPPB.

El VPPB es la forma más común de vértigo periférico observado por el médico otorrinolaringólogo en su práctica clínica. La clínica característica de este desorden ha permitido su rápido reconocimiento.

Su forma de presentación consiste en un paciente que experimenta vértigo rotatorio severo asociado a cambios de posición de la cabeza más comúnmente al realizar movimientos de rotación en la cama o al colocarse en una posición rápidamente. Con frecuencia, los pacientes son enfáticos en determinar hacia qué lado se despierta la patología. Los síntomas ocurren súbitamente y duran por varios segundos.

El nistagmus nunca es mayor de un minuto aunque el paciente puede experimentar sensación de movimiento por un período más largo. Estos ataques pueden repetirse frecuentemente en espacios pequeños de tiempo, pero pueden presentar, además, períodos largos de remisión de la sintomatología y reaparecer en el momento menos previsto.

A pesar de que se han logrado identificar las causas del depósito de partículas libres dentro de los canales semicirculares en algunos pacientes, como son trauma cerrado de cráneo, cirugía otológica, en la mayoría de los casos la causa es desconocida.

Aunque la presentación clínica de este trastorno es una gran herramienta para el diagnóstico claro del VPPB del canal semicircular posterior, la maniobra de Dix-Hallpike es una prueba confirmatoria de patología. Ésta fue descrita por los doctores que llevan su nombre y consiste en realizar una serie de movimientos corporales que tengan la capacidad de elicitar el ataque agudo de vértigo.

Para examinar el lado derecho ésta se realiza con el paciente sentado en una cama de examen. Para examinar el lado derecho, se hace un giro de la cabeza hacia la derecha de 45º, luego con la cabeza girada se lleva al paciente en una posición decúbito supino y se hiperextiende su cuello, así, la cabeza del paciente queda por fuera de la mesa de examinación y por debajo del resto del cuerpo.

Se mantiene al paciente en esta posición durante 30 segundos. Se utilizan unos lentes de Frenzel para la observación adecuada del nistagmus. El paciente es llevado a su posición inicial y luego se realiza la maniobra del lado izquierdo (11, 13).

La maniobra es positiva cuando presenta:

• Nistagmus característicos con una latencia de inicio de 2 a 10 segundos.
• Componente torsional del nistagmus hacia el oído más abajo (oído comprometido).
• Duración del nistagmus típicamente menor de un minuto.
• Nistagmus invariablemente asociado con vértigo.
• Recurrencia en dirección opuesta de vértigo y nistagmus al colocar la cabeza en la posición sentado.

Aunque la canalolitiasis del canal semicircular posterior es la más frecuente, también se ha encontrado patología del canal semicircular lateral hasta en un 17% en grandes series.

Ésta puede ser detectada al realizar una pequeña modificación a la maniobra de Dix-Hallpike, consistente en movilizar rápidamente la cabeza hacia la derecha en un paciente en posición decúbito supino sin la cabeza hiperextendida y dejar la cabeza por un período de 30 segundos con el oído al examinar sobre la mesa.

Se debenobservar cuidadosamente los movimiento oculares por medio de unos lentes de Frenzel y registrar el tipo de nistagmus el cual puede ser geotrófico (nistagmus horizontal hacia el oído más bajo) o ageotrófico (nistagmus horizontal desde el oído más bajo).

El canal semicircular superior es el menos afectado y el nistagmus a esperarse sería torsional y hacia abajo; se examinaría con la maniobra de Dix-Hallpike pero teniendo en cuenta que el lado que se estaría examinando sería el oído superior con un componente rotacional del nistagmus hacia el oído superior (14, 21).

Para el manejo de VPPB se han realizado desde acciones simples como manejo expectante hasta maniobras complicadas como es la neurinectomía del nervio singular.

Usando la ley de gravedad el Doctor Epley describió una serie de movimiento con el fin de reubicar el material denso del canal semicircular posterior dentro del vestíbulo.

La maniobra comienza colocando al paciente en posición sentado en una cama de examinación donde la cabeza pueda ser hiperextendida debajo del nivel de la tabla. Luego la cabeza del paciente es girada en 45º hacia el hombro del lado del oído comprometido. El examinador se coloca detrás del paciente.

Luego la cabeza se coloca en la posición de Dix-Hallpike, este movimiento resulta en movimiento de las partículas dentro del brazo largo del canal posterior lejos del ampula del canal.

Se produce una deflexión ampulofugal de la cúpula y aparece el nistagmus característico del VPPB del canal semicircular posterior. Luego la cabeza es girada 90º hacia la posición de Dix-Hallpike del lado contralateral, resultando esta acción en el paso de las partículas dentro del área de la cruz común.

Luego la cabeza es movida otros 90º hacia el lado del giro anterior quedando entonces la nariz del paciente señalando hacia el piso, aquí las partículas son empujadas de la cruz común a cerca del vestíbulo.

Por último, el paciente es llevado a la posición erecta cayendo aquí las partículas dentro del vestíbulo. La barbilla del paciente debe permanecer hacia abajo con una ligera flexión del cuello evitando la hiperextensión por al menos 48 horas.

Material y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo abierto de corte longitudinal y forma prospectiva.

El método que se utilizó fue descriptivo porque se mostró la efectividad de las maniobras de reposición canaricular en el tratamiento del VPPB. Fue de corte longitudinal ya que se realizó en el período comprendido entre octubre de 1999 y enero del año 2000. Su forma es prospectiva puesto que se realizaron las maniobras de reposición canalicular alos pacientes que presentaron VPPB en el período de tiempo anotado.

Se realizó el diagnóstico de VPPB en la primera visita y se efectuaron las maniobras de reposición canalicular en ésta. Citó nuevamente el paciente en una semana y se evaluó su mejoría clínica. Se realizó en esta segunda visita nuevamente la maniobra de reposición canalicular a los pacientes que aún presentaban cualquier tipo de síntoma de VPPB del canal semicircular posterior.

Resultados

Se estudió un total de 12 pacientes todos ellos de sexo femenino, con un promedio de edad de 46,2 años y un rango de edad entre 27 y 72 años. El 50% de los pacientes se encontraba entre la segunda y tercera década de la vida y el 50% restante entre la cuarta y séptima década. El promedio de evolución del vértigo fue de 20,1 meses con un rango desde uno hasta 48 meses.

El 25% de los pacientes había presentado trauma cráneo-encefálico previo, 16,6% presentaban hipertensión arterial, 8% cefalea vascular, 16% de ellos eran fumadores, 25% tenían enfermedad de Meniére asociada, hipotiroidismo en el 8% y a 8% se le había realizado canaloplastia previa, al inicio del vértigo (Figura 1).

FIGURA 1: Antecedentes previos al inicio del VPPB 1.TCE, 2.HTA, 3.Cefalea Vascular, 4.Tabaquismo, 5.Enf. Meniére, 6.Hipotiroidismoa, 7. Cirugía Previa.

Nueve pacientes presentaban maniobra de Dix Hallpike positiva del lado derecho (75%) y tres pacientes presentaron maniobra positiva para el lado izquierdo (25%) (Figura 2). A todos los pacientes se les realizó audiometría. En once de ellos fue normal (91,7%), y solo un paciente presentó hipoacusia neurosensorial leve.

FIGURA 2. Positividad de la maniobra de Dix-Hallpike.

Tres pacientes (25% requirieron de tres maniobras de reposición canalicular para lograr la resolución completa de los síntomas, ocho pacientes (66,6%) necesitaron sólo dos maniobras, y un paciente (8,3%) mejoró con tres maniobras (Figura 3).

FIGURA 3. Maniobras resqueridas para resolución de sintomas de VPPB

Discusión

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), es el más común de los vértigos periféricos. Se presenta con una incidencia del 64%, más frecuente en mujeres con un promedio de edad entre 51-57,2 años.

Son factores predisponentes: el trauma craneoencefálico, la cirugía otológica (estapedectomía), la neuritis vestibular, el reposo prolongado en cama, las infecciones otológicas, el alcoholismo agudo, la fístula perilinfática y la enfermedad de Meniére. La fisiopatología consiste en el depósito de partículas de material denso en los canales semicirculares, siendo el posterior el más afectado de los tres (teoría de la “canalolitiasis”).

El diagnóstico se hace con las características clínicas que refiere el paciente, a saber: sensación de movimiento que se inicia súbitamente al realizar movimientos de la cabeza (dar vuelta de lado en la cama o al levantarse), acompañada de síntomas neurovegetativos (náuseas, vómito, sudoración), y dura algunos segundos. Estos episodios pueden repetirse frecuentemente con espacios cortos de tiempo a tener periodos largos de remisión de la sintomatología con reaparición en forma imprevista. La audición de estos pacientes no se encuentra comprometida.

El diagnóstico se confirma con la maniobra de Dix-Hallpike que se realiza en una camilla de examen sentando al paciente sobre ésta. Para examinar el lado derecho, se realiza un giro de la cabeza 45º hacia el lado derecho y con este giro se lleva al paciente en posición de decúbito supino hiperextendiendo su cuello de manera que la cabeza quede por fuera de la mesa de examen.

Se mantiene esta posición:

Al menos por 30 segundos; el paciente debe manifestar sensación de vértigo y el examinador observar el nistagmus que tiene las siguientes características: latencia de 2-10 segundos, componente rotacional hacia el oído más bajo con respecto al piso (oído comprometido), duración menor de un minuto, asociación con el episodio del vértigo, reversibilidad del nistagmus y del vértigo al voltear la cabeza al lado opuesto al que se está realizando la prueba. La maniobra se reporta como positiva si cumple con estas características.

Para realizarla hacia el lado izquierdo, se sienta el paciente de nuevo y se hace el mismo procedimiento pero hacia ese lado. Históricamente el VPPB se ha manejado con tratamientos que van desde la conducta expectante con ejercicios de rehabilitación vestibular, hasta cirugías tan complejas como la sección del nervio singular las cuales muchas veces son poco alentadoras.

El Doctor Epley basándose en la teoría de la “canalolitiasis” propuso las maniobras de reposición canalicular las cuales consisten en realizar una serie de movimientos para que por acción de la gravedad, se logren reubicar las partículas de material denso que se encuentran libres en el canal semicircular posterior dentro del utrículo en el vestíbulo.

La maniobra de Epley se realiza sentando al paciente en una camilla de examen y girándo su cabeza hacia el hombro del oído comprometido (Dix-Hallpike positiva), el examinador se coloca detrás del paciente y lleva la cabeza a posición de Dix-Hallpike; aparece el nistagmus característico del VPPB del canal semicircular posterior y entonces se gira la cabeza 90º hacia la posición de Dix-Hallpike del lado contralateral para que las partículas pasen dentro de la cruz común.

Luego se mueve el hombro para permitir rotar la cabeza otros 90º hacia el mismo lado de manera que la nariz del paciente mire al piso para que las partículas entren al utrículo del vestíbulo.

Por último, se lleva al paciente de nuevo manteniendo el giro de cabeza y hombro a la posición sentado dejando la cabeza en flexión con la barbilla hacia abajo por unos minutos.

En nuestro estudio de 12 pacientes, el diagnóstico se hizo con la clínica que manifestaba el paciente, confirmando con la maniobra de Dix-Hallpike. Todos los pacientes, excepto uno que presentó una hipoacusia conductiva, tenían audiometrías normales. A todos los pacientes se lesrealizaron las maniobras de reposición canalicular descritas por el Doctor Epley con la técnica descrita.

Algunos pacientes requirieron de premedicación con 5 mg de diazepam media hora antes de realizar la maniobra por excesiva ansiedad (tres pacientes). En todos los pacientes se pudo realizar la maniobra sin ninguna complicación y todos fueron citados dos días después para evaluar resultados y efectuarla nuevamente. Si era negativa significaba curación del VPPB del canal semicircular posterior.

Tres pacientes requirieron una sola maniobra de reposición canalicular, ocho pacientes requirieron dos maniobras, y solo un paciente necesitó que le realizáramos tres maniobras. El espacio de tiempo entre maniobra y maniobra fue de 48 horas a una semana.

Conclusiones

El VPPB es el tipo de vértigo más común visto por el médico otorrinolaringólogo en su consulta. La etiología de la enfermedad es el depósito libre de material denso dentro de los canales semicirculares, siendo el canal semicircular posterior el más afectado.

La maniobra de Dix-Hallpike junto con la historia clínica detallada, son definitivamente la piedra angular para la realización certera del diagnóstico preciso de esta patología.

Las maniobras de reposición canalicular son una serie de movimientos realizados al paciente con una secuencia lógica, con el fin de desplazar este material denso fuera del canal semicircular posterior. Debido a la corrección del factor etiológico al realizar la maniobra, y a la rápida resolución de la sintomatología en pacientes con VPPB, ésta debe ser elegida como el primer paso de tratamiento en pacientes con VPPB del canal semicircular posterior.

Abstract

The 12 patients studied had been diagnozed with benign, paroxysmal, postural vertigo of the semicircular posterior canal, who met the clinical requirements for the diagnosis and who had shown a positive Dix-Hallpike maneuver in the period from October 1999 to January in the year 2000. All the patients were women, whose average age was 46 and in whom the evolution of symptoms had taken place over 20 months.

In nine patients (75%) the semicircular canal of the right ear was affected and three patients (25%) of the left ear. Canalicular reposition maneuvers were carried out in all the patients, for which three patients required one session, 8 patients two sessions and one patient three sessions to achieve complete resolution of the symptoms and the negativization of the Diz-Hallpike maneuver.

Key words: replacement maneuvers, benign paroxysmal vertigo.

Correspondencia: Dr. Juan Carlos Fonseca. Hospital San José Servicio de Otorrinolaringología. Bogotá, D.C. Colombia.

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