¿Fracaso en Septoplastia?

Luis Camilo Gómez Arango. Otorrinolaringólogo.
Profesor auxiliar Facultad de Ciencias para la salud – Universidad de Caldas.

Resumen

Tradicionalmente se ha puesto toda la atención en la corrección de los factores septales para resolver la patología de esta estructura; pero con base en el análisis de los casos de fracaso se pudo obtener una considerable responsabilidad en los elementos extraseptales como la bulla etmoidal, la apófisis unciforme o el cornete medio. Además se pone en tela de juicio el papel de los rayos x simples y se realiza una propuesta para el manejo quirúrgico de estas alteraciones, con resultados del 100% de éxito, siendo igual la técnica en niños y en adultos, lo que va en contra del mito de cirugías conservadoras en niños. Es imprescindible tomar tomografías computarizadas para un diagnóstico y manejo integral.

Palabras clave: Corrección – Septal – Factores

Introducción

Existen frases que imprimen temor en los cirujanos como la del doctor Rees(1): ” hay un número significativo de pacientes en los cuales un septum recto, simplemente no se puede obtener”. O que “el cartílago tiene más memoria que el cirujano” de autor desconocido. Es bien sabido por todos los rinólogos el temor que existe de intervenir pacientes en la población pediátrica, por la posible lesión de los núcleos de crecimiento o bien, por las altas tasas de recurrencia de la desviación.

Motivado por la búsqueda de la excelencia en los resultados quirúrgicos, se buscaron las causas de las reintervenciones en cirugía septal, comenzando por el estudio de los casos de fracaso del primer procedimiento. A cada uno de los pacientes se le ordenó un nuevo examen físico y una tomografía computarizada de senos paranasales.

La confrontación de los hallazgos tomográficos con el examen físico, mediante la rinoscopía anterior con espéculo con visualización macroscópica, microscópica o endoscópica, dejó en evidencia que dicho análisis preoperatorio no permitió detectar tales alteraciones, en parte “ocultas” por el cornete septal prominente o por la estrechez de las estructuras a esta altura de la nariz, además un porcentaje importante de pacientes son niños que no permitían examinar adecuadamente esta área. Solamente en unos pocos casos la visualización de un cornete medio prominente hacía sospechar que este pudiera estar neumatizado.

La correlación con los rayos X simples, mostró la baja información que estos ofrecen, corroborando cada vez más la impresión de su poca utilidad para el estudio actual de la patología de nariz y de senos paranasales.

Se pudo notar entonces que se estaba resolviendo solamente la patología de los dos tercios inferiores del septum, y que los buenos resultados postoperatorios tempranos, eran sustituidos por la reaparición de las desviaciones, en algunos casos hacia el lado contrario al original, generando frustración por parte de los pacientes y del cirujano, sentimiento que motivó a estudiar vehementemente los textos y los casos de fracaso.

Tradicionalmente nos hemos concentrado en la corrección de las alteraciones septales del cartílago cuadrangular, la espina nasal anterior, la cresta maxilar, la lámina perpendicular baja y el vómer; y en el enfoque que le dan los principales textos y rinólogos se descuida el área a la cual se hace referencia y sólo mencionan la extracción o remoción de las estructuras desviadas, (2) y (3), o la extracción, machacamiento y reposición de los fragmentos. Habitualmente al finalizar se colocan tapones para adosar las mucosas y evitar los hematomas.

El cirujano debe diagnosticar el problema del paciente y modificar la técnica quirúrgica para atender las variantes anatómicas de cada individuo, variantes que cada vez podemos diagnosticar con mayor precisión gracias a los equipos con que contamos hoy en día.

Material y  Método

Durante un período de treinta y tres meses ingresaron al estudio un grupo de 29 pacientes, los cuales representan una tasa de recidiva del 7.9% de 367 pacientes con intervenciones de septoplastia, porcentaje que se halla dentro de las estadísticas publicadas 10% Rees(1), y 15%Stucker(4). Se excluyeron 3 casos por hallar la recidiva a nivel del borde caudal septal.

Las edades están dentro de los 3 y los 24 años, con un promedio de 11.2 años. Catorce pacientes fueron del sexo masculino y doce del sexo femenino. El período de seguimiento estuvo entre un mes y treinta y tres meses con un promedio de 7 meses.

Se recopilaron las historias con sus respectivas radiografías simples para reevaluar el análisis preoperatorio y se confrontaron con una tomografía computarizada, tanto en planos axial, como coronal.

El análisis reveló que al tomar una tomografía computarizada de dichos casos quedaba en evidencia la desviación de la lámina perpendicular del Etmoides, la cual es propiciada per se (Figura 1), sin otras alteraciones, o es inclinada lateralmente por un cornete medio patológico, bien por estar neumatizado, (concha bullosa) (figura 2), por el tipo de inserción de este en el receso frontal, por una curvatura paradójica (figura 3), por su hipertrofia o hiperplasia, o que éste a su vez esté medializado por una bulla etmoidal prominente, figura 4 y/o una hipertrofia de la apófisis unciforme.

Figura 1.En tomografía computarizada se observa una desviación de la lámina perpendicular del etmoides sin otros desencadenantes.	Figura 2.Tomografía mostrando una desviación etmoidal por una concha bullosa.

Figura 3.Tomografía con desviación septal por un cornete medio paradójico.	Figura 4.Tomografía con celdilla Aggeriana gigante desviando la lámina perpendicular.