El Abordaje de la Fosa Media Craneana en Neurotología, Casuística

Caso No. 1

Este caso fue previamente publicado por los autores (E.Ch.L. y S.A.L.) (6). Se trata de un paciente masculino de 29 años de edad con acúfenos y discreta dificultad subjetiva para oír en el oído izquierdo. La evaluación clínica otológica fue esencialmente normal. La audiometría demostró una muy ligera asimetría entre los dos lados, con un promedio del umbral tonal óseo para el oído izquierdo de 10 dB, y de 5 dB para el lado derecho, y un porcentaje de captación de la palabra de 100% bilateralmente. Existía un retraso en la latencia absoluta de la onda V en el lado izquierdo a la audiometría de tallo cerebral por potenciales evocados, con un diferencial interaural de 0,34 mseg (valor normal: diferencial menor de 0,2 mseg). La electronistagmografía reveló una paresia discreta del lado izquierdo en las pruebas calóricas. El estudio por resonancia magnética (RM) con gadolinio reveló la presencia de un tumor de 6 mm de diámetro en la parte lateral del conducto auditivo interno (CAI), compatible con un neurinoma del VIII par craneano (schwannoma vestibular), lado izquierdo.

En vista de que este paciente presentaba audición normal y de que el tumor se encontraba confinado a la porción lateral del conducto auditivo interno, se practicó un abordaje de FMC. Se logró extirpar completamente el tumor, el cual se originaba del nervio vestibular inferior dentro del CAI. Se preservaron anatómicamente los nervios coclear, facial y vestibular superior. El diagnóstico histopatológico fue schwannoma vestibular. El paciente tuvo un postoperatorio satisfactorio y fue dado de alta al quinto día. El paciente desarrolló una parálisis facial ipsilateral en el postoperatorio temprano, grado VI/VI en la escala de House-Brackmann (7) la cual fue tratada con un curso de corticosteroides sistémicos. Para el segundo mes del postoperatorio, la función facial se había recuperado casi totalmente a un grado II/VI. Las evaluaciones audiométricas postoperatorias, la última realizada un año después de la cirugía, se han mantenido básicamente iguales al nivel preoperatorio. Una resonancia magnética de control un año después de la cirugía demostró la ausencia de tumor en el CAI.

Caso No. 2

Este es un paciente masculino de 19 años de edad quién sufrió fracturas de la base del cráneo y de la cara en un accidente automovilístico, además de otros traumatismos sistémicos. Permaneció bajo ventilación asistida y en coma por casi un mes. Al recuperarse, manifestó acúfeno pulsátil e hipoacusia en el oído derecho. La otoscopia reveló una masa de tejido blando, pulsátil, llena de líquido claro, ocupando el conducto auditivo externo. A la evaluación audiométrica, existía hipoacusia conductiva máxima (60 dB de gap óseo-aéreo, promedio del umbral tonal aéreo de 68 dB) ipsilateral. Se obtuvo evaluación por imágenes que incluyó la tomografía computada de alta resolución de hueso temporal (TCHT), la tomografía computada tridimensional, y la RM. A la TCHT se observó un defecto óseo en el tegmen timpánico de aproximadamente 3×2 cm de diámetro, y la opacificación del oído medio, mastoides y conducto auditivo externo por tejido blando. La RM confirmó la presencia de herniación del tejido cerebral (lóbulo temporal) a través del defecto óseo y dentro del hueso temporal (meningoencefalocele).

Figura 7. Abordaje de fosa media ampliado para acceso a la región anterior del ángulo pontocerebeloso. Se incluye una craneotomía más amplia y desplazada hacia delante, y la exenteración del peñasco anterior (rectángulo de Kawase). Se observan los límites de la disección ósea transtemporal: Lateralmente, la arteria carótida interna; por detrás, la cóclea, el conducto auditivo interno y su contenido; por delante, el ganglio de Gasser (se ha seccionado la arteria meníngea media); caudalmente, el seno petroso inferior y el golfo de la vena yugular. Para ganar acceso al clivus y a la región prepontina es necesario seccionar el tentorio cerebral, el seno venoso petroso superior, y la tercera división del nervio trigémino.

Debido a que este paciente presentaba buena función coclear y que el defecto óseo en el tegmen timpánico era considerable (mayor de 1 cm), se practicó un abordaje de FMC para la reparación del meningoencefalocele. Se elevó la duramadre con sumo cuidado de la porción escamosa del hueso temporal. Se identificó el nervio petroso superficial mayor en la cara superior del peñasco y, usándolo como referencia anatómica, se identificó el área correspondiente al ganglio geniculado del nervio facial. Una vez identificado estas estructuras para su protección, se procedió a seccionar el cuello de la hernia meningoencefálica. No se intentó rescatar la hernia de dentro del hueso temporal. Los bordes de la duramadre a nivel del cuello de la hernia fueron aproximados con una sutura continua de neurolón 5-0. El defecto óseo se reconstruyó con un injerto de hueso cortical del cráneo y fascia del músculo temporal. El paciente tuvo una recuperación sin complicaciones y fue dado de alta al quinto día del postoperatorio. Se realizó evaluación audiométrica dos meses después de la cirugía que demostró una audición normal en el lado operado. A la otoscopia se observó el conducto auditivo externo y la membrana timpánica dentro de límites normales, con reabsorción total de la masa que invadía estos espacios.

Caso No. 3

Paciente femenino de 23 años de edad, previamente sano, quien consultó por presentar asimetría facial de 4 días de evolución. Al examen físico se observó una paresia facial izquierda, periférica, grado IV/VI. El resto del examen clínico, audiométrico y de laboratorio fue normal. Con la impresión diagnóstica de parálisis facial de Bell, se indica tratamiento con prednisona 80 mg/día VO en una sola toma matutina por 7 días, y aciclovir 400 mg VO TID por 10 días. A los 6 días del comienzo de los síntomas, había progresado a un grado de parálisis facial total (VI/VI). Ese día se obtuvo evaluación electrodiagnóstica del nervio facial. La electroneuronografía reveló una disminución de la amplitud del potencial de acción compuesto del 95% en el lado afectado, con respecto al lado sano. Se repite la electroneuronografía el noveno día del comienzo de los síntomas, y se evidencia una ausencia total de respuesta en el lado izquierdo (100% de disminución de la amplitud del potencial de acción compuesto). Se obtiene además una electromiografía que demuestra ausencia de potenciales voluntarios de unidad motora. Se obtuvo evaluación por RM de cráneo y cara la cual fue normal.

En vista del daño neuronal tan severo, 12 días después del comienzo de los síntomas se practicó descompresión del nervio facial izquierdo por vía de FMC. Se realizó la descompresión de la porción laberíntica del nervio facial solamente; no se realizó abordaje transmastoideo. La porción del nervio facial proximal al meato del CAI se encontró severamente edematizada y, al seccionar el epineuro, las fibras del nervio se expandieron abarcando todo el área del fresado. La porción distal al meato del CAI y la porción timpánica, que se exploró a través de un pequeño defecto óseo en el tegmen timpánico, no estaban edematizadas. La paciente tuvo una recuperación satisfactoria, egresando al quinto día sin complicaciones. La paciente manifestó que comenzaba a sentir “espasmos en la cara izquierda” el día del egreso. Para la segunda semana del postoperatorio, se evidenció un retorno de la función facial a un grado IV/VI, y para el segundo mes del postoperatorio, la función facial mejoró a un grado II/VI. No hay sinquinesias ni contracturas. La función coclear también se ha mantenido intacta.

Caso No. 4

Este es un paciente femenino de 42 años de edad, previamente sana, quien había sido seguida por su neurólogo con diagnóstico de neuralgia del nervio trigémino del lado derecho, de 6 meses de evolución, y que no había mejorado con tratamiento con carbamazepina. Posteriormente desarrolló dolor facial en región temporal y maxilar, e hipoestesia facial, en la distribución de la tercera división del nervio trigémino del mismo lado. Se indica evaluación imagenológica. La RM reveló tumor de 5 cm, originándose en el piso de la fosa media craneana, en contacto íntimo con el ganglio de Gasser, y con compresión del lóbulo cerebral temporal del mismo lado; había además edema de los tejidos blandos de la fosa infratemporal subyacente. La tomografía computada de base de cráneo además mostró área de osteítis en el ala mayor del esfenoides y apófisis pterigoidea ipsilateral. Estos hallazgos eran compatibles con el diagnóstico de meningioma. La evaluación otoneurológica reveló una audición normal bilateralmente.

Se practicó abordaje de FMC ampliado, el cual incluye sección y retracción caudal del arco cigomático, desarticulación y retracción caudal del cóndilo mandibular, y una craneotomía de fosa media más amplia. Al retraer el lóbulo temporal con su duramadre para exponer el piso de la fosa media, se evidenció que la duramadre no estaba invadida por el tumor y fue dejada intacta. Se realizó fresado de la punta del peñasco por delante del CAI y la cóclea para la exenteración de la zona de implantación del tumor. Se extirpó el tumor en su totalidad, incluyendo la segunda y tercera división del nervio trigémino, los cuales se hallaban invadidos por tumor. Para el cierre, se restituyó el arco cigomático a su posición anatómica mediante fijación con alambre, se restituyó el cóndilo a la cavidad glenoidea, y se suturó la herida por planos. La paciente tuvo una recuperación postoperatoria satisfactoria, que incluyó 2 días en terapia intensiva y egresó el séptimo día. Dos meses después de la cirugía, la paciente ya se ha reincorporado a sus actividades usuales, y sólo se queja de dolor leve a la masticación y hormigueo en hemicara derecha. La función coclear y facial se han mantenido intactas.

Discusión

Avances recientes en el campo de la microcirugía de la base del cráneo han permitido cada vez con mayor éxito la obtención de la meta sublime en cirugía: la corrección del problema (extirpación total de tumores, cirugía de los nervios craneanos) con menor morbi-mortalidad. El abordaje de la FMC permite realizar la cirugía del CAI con preservación de la función auditiva. Este abordaje se ha utilizado para la extirpación de neurinomas del VIII par craneal, descompresión del nervio facial, corrección de meningoencefaloceles del hueso temporal, cirugía de tumores del petroclivus y para la sección del nervio vestibular en casos de vértigo intratable.

En lo que se refiere a la cirugía de los neurinomas del VIII par, Brackmann y cols. (8) publicaron recientemente sus resultados en 24 casos sucesivos de tumores intracanaliculares en pacientes con buena audición. Brackmann y cols. reportaron la extirpación completa en todos los casos, y la preservación de la audición dentro de niveles cercanos a los preoperatorios en un 70% de los casos. Otros autores reportan un grado de éxito que varía entre 11% y 60% (9-11), disparidad que se explica por las diferencias de criterio en la selección de candidatos, la técnica quirúrgica empleada y la definición, a veces imprecisa, de lo que significa un resultado satisfactorio. Una de las limitaciones de esta técnica de FMC en la cirugía de tumores del CAI es el difícil acceso a tumores que se encuentran propiamente dentro del APC, particularmente, aquellos que contactan el tallo cerebral. En estos casos, es preferible emplear otros abordajes quirúrgicos como, por ejemplo, en pacientes candidatos para una cirugía conservadora de la audición, el abordaje retrosigmoideo-suboccipital. El otoneurocirujano debe sustentar un juicio clínico responsable, basado en el hecho de que la meta más importante en la cirugía de los tumores del CAI y del APC es la extirpación completa del tumor con el mínimo de secuelas neurológicas posibles. Las técnicas que se utilizan para conservar la audición (FMC y retrosigmoidea) son menos directas y suelen complicarse con más frecuencia que la vía translaberíntica, por lo que su empleo está indicado siempre y cuando no se excedan los límites razonables de cada una de ellas.

La parálisis facial periférica idiopática (parálisis de Bell) es en una inmensa mayoría de los casos un problema de tratamiento médico. No es éste el lugar para la discusión detallada del manejo de la parálisis de Bell y el lector interesado es referido a revisiones recientes. (12) Sin embargo, en raras ocasiones, puede requerirse la descompresión quirúrgica del nervio facial. Ésta debe incluir la porción del nervio facial dentro del foramen meatal del CAI (porción laberíntica); por ser ésta la zona donde el canal óseo del nervio facial es más estrecho, es la porción más susceptible a la isquemia por compresión. La FMC es la única técnica quirúrgica que garantiza el acceso en todos los casos a la porción del nervio facial dentro del meato del CAI. En términos generales, nuestro criterio de selección para la descompresión quirúrgica del nervio facial en la parálisis de Bell se basa primordialmente en los resultados de las pruebas de electrodiagnóstico. Se recomienda la cirugía para pacientes con más de 90% de degeneración neuronal en la prueba de la electroneuronografía y con ausencia de potenciales voluntarios de unidad motora en la electromiografía, durante las dos primeras semanas de la parálisis.

Kawase y cols. (5) y House y cols. (13) en 1985 y 1986, respectivamente, abordaron el APC anterior a través de una craneotomía de la fosa media con extirpación de hueso de la punta del peñasco mediana a la arteria carótida y a la cóclea. Kawase y cols. usaron este abordaje para la ligadura de aneurismas de la arteria basilar, mientras que House y cols. lo usaron para la extirpación de un schwannoma del trigémino y un meningioma petroclival. Posteriormente, Hitselberger y cols. (14) presentaron su experiencia en 17 pacientes con esta técnica para la extirpación de meningiomas de la región petroclival. Estos tumores tienen un pronóstico muy reservado principalmente por su inaccesibilidad. Abordajes destructivos como el abordaje transcoclear ofrecen una vía directa para extirparlos, pero traen como consecuencia la pérdida total del oído interno y una parálisis facial transitoria. La técnica de la fosa media ampliada ofrece acceso a la región petroclival a través de una craneotomía de la fosa media y exenteración de hueso de la punta del peñasco, con preservación del laberinto y la función del nervio facial. El acceso así obtenido puede ampliarse para tumores del clivus superior mediante la sección del seno venoso petroso superior y el tentorio cerebelar. Para tumores de la base de cráneo con extensión hacia fosa infratemporal, es necesario mejorar el acceso inferior mediante la movilización caudal del arco cigomático y la mandíbula, como fue descrito en nuestra casuística.

La herniación de tejido meníngeo y/o encefálico hacia el espacio del oído medio, a través de un defecto óseo en la base del cráneo, es una condición poco frecuente que ocurre en casos de colesteatoma, cirugía previa, trauma craneal o defectos congénitos. Las secuelas potenciales de la herniación meningoencefálica son serias y potencialmente letales, como la infección intracraneal (meningitis, absceso) y epilepsia. La presentación clínica incluye otorrea de líquido cefalorraquídeo, meningitis, acúfeno pulsátil, hipoacusia, epilepsia y afasia. A veces la presentación no es muy obvia y puede confundirse con una otitis media serosa.

El tejido encefálico dentro de la hernia generalmente no es viable, por lo que varios autores recomiendan que se reseque (15). Esto elimina el riesgo de dejar tejido encefálico no funcionante que podría originar un foco de epilepsia. Además, ese tejido cicatrizará y actuará como barrera para sellar el defecto. En pacientes con defectos óseos grandes (2 cm2 o mayor), como en el caso número 3, se requiere de un abordaje de FMC para tener buen acceso al piso de la fosa media, seccionar el cuello de la hernia, y reparar el defecto en la duramadre y en el hueso. Nosotros utilizamos para esto último la técnica del «sandwich» con fascia temporal y hueso cortical. No usamos materiales heterólogos por que ha sido asociado con infecciones y alta rata de extrusión. En defectos pequeños, a veces es posible la reparación del meningocele mediante abordaje transmastoideo solamente.

Conclusión

El abordaje de la base del cráneo a través de la FMC ha permitido dar mayor versatilidad a la cirugía neurotológica. Es una técnica que se usa cuando quiere preservarse la función laberíntica. Sus indicaciones, como hemos discutido en este estudio, incluyen la extirpación de neurinomas del acústico, acceso al ganglio trigémino (tumores, gangliectomía), cirugía del nervio facial (tumores, parálisis idiopática), corrección de meningoencefaloceles del hueso temporal. Otras indicaciones menos frecuentes son la ligadura de aneurismas de la arteria basilar y la neurectomía vestibular.

Abstract

The middle fossa approach, also named transtemporal-supralabyrinthine approach, is a versatile surgical technique that allows the neurotological surgeon the removal of tumors of the internal auditory canal, total decompression of the facial nerve, vestibular neurectomy, correction of meningoencephalic herniation, and access to the petroclival region, when hearing is to be preserved. We will present herein 4 case-reports to illustrate the details of our surgical technique and its different indications.

Key Words: Middle, fossa, approach.
Correspondencia: Dr. Simón Angeli L. Otorrinolaringología. Hospital San Juan de Dios. Apartado Postal 80706. Caracas 1080-A. Venezuela. Fax: 58 2 5774469. Correo electrónico: angeli@ven.net

Bibliografía

1. Hartley F. Intracranial neurectomy of the second and third divisions of the Vth nerve: A new method. NY Med J 1892; 55: 317 – 319.
2. Cushing H. Tumors of the nervous acusticus and the syndrome of the cerebellopontile angle. W.B. Saunders Co., Filadelfia, 1917.
3. House WF. Surgical exposure of the internal auditory canal and its contents through the middle fossa. Laryngoscope 1961 71:1363-1385.
4. Glasscock ME, Kveton JF, Christiansen SG: Middle fossa vestibular neurectomy: An update. Otolaryngol Head Neck Surg 1984;92:216.
5. Kawase R, Toya S, Shiobara R, et al. Transpetrosal approach for aneurysms of the lower basilar artery. J Neurosurg 1985;63:857-861.
6. Chiossone E, Angeli S. Preservación de la función auditiva en la cirugía de los tumores del conducto auditivo interno y el ángulo pontocerebeloso. Gac Méd Caracas 1996; 104: 325 – 333.
7. House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1985; 93: 146 – 147.
8. Brackmann DE, House JR, Hitselberger WE. Technical modifications to the middle fossa craniotomy approach in removal of acoustic neuromas. Am J Otol 1994; 15: 614 – 619
9. Gardner G, Robertson JH. Hearing preservation in unilateral acousticneuroma surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1988; 97: 55 – 66
10. Sanna M, Zini C, Mazzoni A. Hearing preservation in acoustic neuroma surgery: Middle fossa versus suboccipital approach. Am J Otol 1988; 8: 500 – 506.
11. Shelton C. Hearing preservation in acoustic tumor surgery. Otolaryngol Clin N Am 1992;25:609-621.
12. Angeli S, Chiossone E. Surgical treatment of the facial nerve in facial paralysis. Otolaryngol Clin N Am 1997;30: 683 – 700.
13. House WF, Hitselberger WE, Horn KL. The middle fossa transpetrous approach to the anterior-superior cerebellopontine angle. Am J Otol 1986; 7: 1 – 4.
14. Hitselberger WE, Horn KL, Hankinson H, et al. The middle fossa transpetrous approach for petroclival meningiomas. Skull Base Surg 1993; 3: 130-135.
15. Arístegui M, Falcioni M, Saleh E, et al. Meningoencephalic herniation into the middle ear: A report of 27 cases. Laryngoscope 1995; 105: 513 – 518.