El Abordaje de la Fosa Media Craneana en Neurotología

Simón Angeli Luciani, MD*
Edgar Chiossone Lares, MD**
Oswaldo Henríquez León, MD***
* Adjunto, Servicio de Otorrinolaringología, Hospital San Juan de Dios y Hospital de Clínicas
Caracas. Director Académico, Fundación Venezolana de Otología, Caracas, Venezuela
** Presidente, Fundación Venezolana de Otología y Profesor Asociado, Cátedra de
Otorrinolaringología, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela
*** Jefe, Servicio de Otorrinolaringología, Hospital San Juan de Dios, y
Hospital de Clínicas Caracas, Caracas, Venezuela

Resumen

El abordaje de la fosa media craneana, también llamado abordaje transtemporal-supralaberíntico, es una técnica quirúrgica muy versátil que le permite al otoneurocirujano la extirpación de tumores del conducto auditivo interno, la descompresión total del nervio facial, la neurectomía del nervio vestibular, la corrección de hernias meningoencefálicas y el acceso a la región petroclival, cuando hay que preservar la audición. A continuación presentaremos cuatro casos para ilustrar los detalles de nuestra técnica quirúrgica y sus diferentes indicaciones.
Palabras clave: Adordaje – Fosa – Media

Introducción

El acceso a la base del cráneo a través de una craneotomía de la fosa media no es un concepto nuevo. Hace más de 100 años, Hartley lo utilizó para abordar el ganglio trigémino (1). Cushing perfeccionó esta técnica para practicar gangliectomías del trigémino y redujo la mortalidad a 5% (2). El abordaje transpetroso al conducto auditivo interno (CAI) y el ángulo pontocerebeloso (APC) a través de la fosa media craneana (FMC) fue popularizado por el doctor William House (3) y, desde entonces, este abordaje ha adquirido un papel importante dentro del armamentarium de la cirugía neurotológica y de la base del cráneo. Esta técnica se ha utilizado también en la cirugía del neurinoma del acústico y del vértigo (4), entre otras. Es una de las técnicas que se utilizan para el abordaje del CAI y APC cuando quiere preservarse la función auditiva.

A continuación describiremos nuestra experiencia con esta técnica y algunas de sus modificaciones, haciendo énfasis en los detalles de la cirugía y sus diferentes indicaciones.

Técnica Quirúrgica

La técnica consiste en abordar el CAI y APC a través de una craneotomía de fosa media y disección ósea supralaberíntica, sin sacrificio del laberinto. Se realiza bajo anestesia general, con el paciente en posición supina y la cabeza girada hacia el lado contralateral. El cirujano se coloca a la cabecera del paciente, a diferencia de la posición otológica corriente. Se administran diuréticos osmóticos (manitol 1 g/kg peso) y esteroides para facilitar la compresión del lóbulo temporal y evitar el edema cerebral. Se utiliza el monitor-estimulador del nervio facial.

La incisión de piel y tejido subcutáneo es en forma de signo de interrogación con inicio en la región preauricular, y prolongación hacia la región parietal (Figura 1). Se eleva un colgajo musculoaponeurótico de pedículo inferior, exponiendo el cráneo subyacente. Se realiza craneotomía de 5 x 5 cm en la porción escamosa del hueso temporal, centrada sobre el conducto auditivo externo (Figura 2). La cara posterosuperior del peñasco (piso de la fosa media) se expone luego de elevar la duramadre y el lóbulo temporal cuidadosamente. Se coloca entonces un retractor de fosa media tipo House (Figura 3).

Figura 1. Posición quirúrgica con el cirujano colocado a la cabeza del paciente. Incisión operatoria en forma de signo de interrogación
que se extiende desde la región preauricular hasta la región parietal. Obsérvese la colocación de los electrodos para el monitor
del nervio facial: en el músculo orbicular del labio, músculo orbicular del párpado, y el electrodo de referencia en la frente.

Figura 2. Exposición del cráneo luego de elevar un colgajo músculo-perióstico (músculo temporal) pediculado inferiormente. Se delimita una craneotomía de 5 x 5 cm, centrada en el conducto auditivo externo como referencia.

Figura 3.Elevación de la duramadre y el lóbulo temporal, para exponer el piso de la fosa media craneana o cara anterosuperior del peñasco del hueso temporal. Colocación del retractor de fosa media de House. Se observan el nervio petroso superficial mayor y la arteria meníngea media, ésta última emergiendo del foramen espinoso. La eminencia arcuata a veces no es una referencia anatómica muy bien marcada.

Se identifican las estructuras anatómicas sobre el peñasco: el nervio petroso superficial mayor (rama del nervio facial), la eminencia arcuata (relacionada con el conducto semicircular superior), y la arteria meníngea media en su salida por el agujero redondo menor (o foramen espinoso).

Dependiendo de la indicación quirúrgica, a continuación se procede en diferente forma. Para la cirugía de tumores del CAI y APC, se comienza con la disección del CAI en su porción más medial. Para localizar el CAI, se utiliza como referencia una línea que biseca en partes iguales el ángulo formado por dos líneas imaginarias que siguen la dirección de la eminencia arcuata y el nervio petroso. Bajo visión microscópica, se comienza la disección ósea con fresa de diamante de mediano tamaño sobre el borde más medial del peñasco, a nivel de la línea de referencia, y se profundiza hasta identificar el periosteo que recubre el CAI a nivel del meato o poro acústico (Figura 4). La disección del CAI a nivel del poro acústico se amplía en sus caras anterior y posterior hasta haberlo disecado aproximadamente en unos 270 grados de su circunferencia. Se continúa entonces la disección lateralmente, hacia el fondo del CAI. A medida que se aproxima la cóclea (anteriormente) y el canal semicircular superior (posteriormente), la disección del CAI se realiza sólo en unos 90 grados sobre la cara superior, y usando fresas cada vez más pequeñas. Esta parte de la disección requiere sumo cuidado para evitar lesionar la cóclea, que se encuentra a sólo 0,6 mm de separación del conducto del nervio facial en el fondo del CAI, y la ampolla del canal semicircular superior, que se encuentra en el lado opuesto a una distancia de 1,5 mm. Al alcanzar el fondo del CAI, se podrá identificar la cresta vertical o barra de Bill, llamada así en honor a William House, la cual sirve de referencia para identificar la porción laberíntica del nervio facial (anterior) y el nervio vestibular superior (posterior). Habiendo disecado el CAI, se realiza una incisión longitudinal en la duramadre y se expone su contenido (Figura 5).

Figura 4. Fresado de la porción más medial del conducto auditivo interno (el meato acústico) para cirugía de neurinomas del acústico. La disección del conducto se realiza 270 grados circunferencialmente en la porción medial, y se avanza en dirección lateral.	Figura 5.Exposición del contenido conducto auditivo interno, incluyendo la barra de Bill en su extremo más lateral. Nótese que la disección del conducto en su extremo lateral sólo se realiza 90 grados circunferencialmente, para evitar lesionar la cóclea (anterior) y la ampolla del conducto semicircular superior (posterior).

La clave del éxito de este abordaje quirúrgico en la cirugía de los neurinomas del nervio acústico se basa en la identificación del nervio facial en su porción laberíntica sin lesionar la cóclea. De esta manera, se facilita la separación del nervio facial del tumor dentro del CAI y la preservación de la función auditiva. Se extirpa cuidadosamente el tumor, con cuidado de no lesionar tampoco al nervio coclear y a la arteria laberíntica (Figura 6). El defecto óseo en el peñasco es obliterado con un injerto libre de grasa subcutánea abdominal o músculo temporal. Se reemplaza la tapa de hueso craneal en su posición original en la craneotomía. Se sutura la herida operatoria por planos. Se coloca cura compresiva por 5 días. Los pacientes son extubados en el quirófano y observados en la unidad de cuidados intensivos por una noche.

Para la cirugía del nervio facial (descompresión de la porción laberíntica en casos de parálisis de Bell y tumores del nervio facial), se prefiere la identificación del CAI como fue originalmente descrita por House. Se diseca en dirección retrógrada el nervio petroso superficial mayor hasta identificar el ganglio geniculado. De allí se continúa la disección ósea hacia el CAI, identificando así la porción laberíntica del nervio facial. Se fresa el hueso cuidadosamente sobre el nervio facial en unos 90 grados de su circunferencia, dejando una cáscara muy delgada sobre el nervio que luego es removida cuidadosamente con un gancho fino. Se seccionan la banda perióstica y el epineuro del nervio facial laberíntico para permitir su descompresión y expansión. Si es necesario, la exploración del nervio facial puede continuarse hacia su porción timpánica a través del tegmen timpánico hasta aproximadamente el proceso cocleariforme. Si se requiere explorar al nervio facial en el resto de su trayectoria intratemporal, hay que agregar un abordaje transmastoideo.

En la cirugía para la correción de defectos óseos del piso de la fosa media craneana con meningoencefaloceles, es necesario tener sumo cuidado al elevar la duramadre ya que, debido a la cicatrización y el trauma previo, las estructuras anatómicas sobre la cara superior del peñasco están a riesgo de ser lesionadas. Usualmente, el tejido cerebral dentro de la hernia ya no es viable, y es preferible seccionar la hernia a nivel de su cuello y dejarla dentro del hueso temporal. Ese tejido se reabsorberá eventualmente y la fibrosis resultante servirá para sellar el defecto. Luego de seccionar el cuello de la hernia, se cierra el defecto de la duramadre con sutura de neurolón 4-0. Se reconstruye el defecto óseo con “sandwich” de injerto libre de hueso cortical de la misma tapa de la craneotomía y fascia temporal.

Otras de las indicaciones para un abordaje de fosa media son los tumores de la región petroclival y del ángulo pontocerebeloso que no se extienden posterior al CAI. En estos casos, la craneotomía es de mayor tamaño y se localiza más anteriormente. La arteria meníngea media es ligada y seccionada para permitir la elevación de la duramadre hacia adelante. El fresado de la punta del peñasco se realiza en la región conocida como rectángulo de Kawase (5). Los límites de esta región son el CAI y la cóclea por detrás, la arteria carótida interna lateralmente, y el ganglio de Gasser por delante (Figura 6); a veces es necesario seccionar el tentorio cerebral, el seno petroso superior, y/o la tercera división del nervio trigémino para el abordaje del clivus y la región prepontina.

Figura 6. Extirpación total de un neurinoma del acústico intracanalicular,
con preservación anatómica del nervio facial y del nervio coclear.