Pacientes con Deficiencias Celulares

Manejo Terapéutico

Medidas Generales

Los pacientes con inmunodeficiencias celulares presentan una elevada susceptibilidad al desarrollo de infecciones recurrentes y severas.

Por ello, además de la terapia específica y los antimicrobianos, es necesario informar al paciente y su familia sobre la necesidad de adoptar hábitos que permitan prevenir el desarrollo de nuevas infecciones o el agravamiento de las presentes.

Los objetivos del manejo médico incluyen la prevención y tratamiento de las infecciones, el mantenimiento de una nutrición adecuada y evitar los problemas relacionados con la enfermedad crónica (secuelas, mala calidad de vida, mortalidad temprana); así, se recomienda un manejo interdisciplinario que aporte orientación especializada en cada aspecto relacionado con la salud del paciente inmunodeficiente.

Las medidas generales más importantes son:

• Evitar cualquier exposición innecesaria a fuentes de infección (visitas a hospitales, contactos domiciliarios con familiares enfermos, hacinamiento, etc.).
• El paciente no debe fumar ni consumir drogas ilícitas; debe evitar a toda costa constituirse en un fumador pasivo.
• Dieta balanceada que cubra plenamente las necesidades en proteínas, vitaminas y oligoelementos.
• En los pacientes con deficiencias celulares severas, y en especial las que tienen también deficiencias en la inmunidad humoral, están contraindicadas: a) el suministro vía oral de la vacuna de polio; b) la aplicación parenteral de vacunas virales vivas (BCG, triple viral, varicela). Las vacunas con gérmenes muertos o porciones de ellos no se contraindica, pero en general es inefectiva. Los familiares en primer grado (u otras personas que habiten en el mismo hogar como abuelos, tíos, etc.) no pueden recibir vacunas vivas por vía oral, pero sí su homólogo de uso muscular (v.g. vacuna contra polio tipo Salk).
• El afectado debe portar una tarjeta con la identificación clara de su problema, los riesgos y medidas para una situación de urgencia.

Tratamiento médico en Pacientes con Deficiencias Celulares

• En las deficiencias de la inmunidad celular es difícil homologar unas pautas de tratamiento, debido a la gran heterogeneidad de las enfermedades encontradas; en principio, y debido a la complejidad y severidad de estas alteraciones, la atención debe ser suministrada por personal idóneo en un centro especializado.

• El tratamiento ideal de la mayoría de las inmunodeficiencias celulares es el trasplante de médula ósea. Los mejores resultados se observan en los individuos con IDSC, donde la ausencia en el paciente de una función adecuada de los linfocitos T permite que se pueda utilizar tanto un donante HLA idéntico como uno haploidéntico; en otros casos, como en el síndrome de Wiskott-Aldrich, es imprescindible un donante HLA idéntico. La disponibilidad de métodos para eliminar las células T de la médula ósea del donante ha mejorado los resultados de este trasplante en las inmunodeficiencias primarias.Otras opciones en desarrollo son la terapia génica (que ha sido realizada ya en la deficiencia de ADA), los factores de maduración tímica y las citoquinas recombinantes (v.g. IL-2, IFN-gamma).

• Para la deficiencia de ADA alternativamente se puede suministrar la enzima conjugada con polietilenglicol (PEG – ADA), a dosis de 30 U/Kg una o dos veces por semana, evaluando periódicamente los niveles de ADA en suero.

• Las infecciones agudas deben recibir una antibioticoterapia temprana y enérgica según el germen causal y la sensibilidad reportada en el antibiograma. Cuando se asocian infecciones bacterianas recurrentes o crónicas, tiene valor el uso de antibióticos de amplio espectro en forma profiláctica (trimetropín-sulfa, amoxicilina, etc.).

• Se recomienda la profilaxis contra Pneumocystis carinii en los pacientes adultos con menos de 200 linfocitos T CD4 + / uL (en los niños o adolescentes, se realiza cuando están en inmunosupresión severa, de acuerdo con la tabla 2); se puede hacer con TMP-Sulfa 3 veces por semana (interdiarios o continuos), a una dosis de 150 mg TMP/M2 de superficie corporal/ día, en una o dos tomas. En caso de intolerancia al TMP-Sulfa, se recomiendan Dapsone 2 mg / Kg / día (sin pasar de 100 mg/día), o Pentamidina 300 mg en aerosol mensualmente (en mayores de 5 años), o Pentamidina venosa 4 mg/ Kg mensual.

Tabla 2.
Clasificación del grado de inmunodeficiencia celular de acuerdo
con el recuento y porcentaje de los linfocitos T CD4+

Categoría  Inmunoloógica	Edad del niño
	Menor 12 meses		1-5 años		6-12 años
	CD4+ /uL	%	CD4+ /uL	%	CD4+ /uL	%
1. Sin evidencia de supresión	1 > 1.500	1> 25	1 > 1.000	1 > 25	1 > 1.500	1 > 25
2. Con supresión moderada	2 750-1.499	2 15-24	2 500-999	2 15-24	2 200-999	2 15-24
3. Con supresión severa	< 750	< 15	< 500	< 15	< 200	< 15

• Puesto que los pacientes con deficiencias celulares combinadas tienen una función anormal de los linfocitos B, se debe evaluar la producción cuantitativa y cualitativa de anticuerpos para determinar la necesidad de terapia con gamaglobulina humana venosa. Para iniciar terapia de reemplazo, se sugiere una dosis mensual de 400 mg/Kg peso. En los individuos con infecciones severas, se recomienda una primera dosis de 400 mg/kg, con una dosis igual extra a los 10 días; luego, se debe continuar con el programa mensual regular.

• Por el riesgo de desencadenar enfermedad de injerto contra el huésped, se debe tener especial cuidado en la aplicación de transfusiones a este tipo de pacientes; lo recomendable es que se utilicen solo cuando sea estrictamente necesario y teniendo la precaución de irradiar previamente la sangre a pasar.

Seguimiento de los Pacientes con Deficiencias Celulares

• Los pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia celular se programan para un control mensual por consulta externa, para evaluar su estado clínico y supervisar la evolución desde el punto de vista de laboratorio; estas citas serán también de utilidad para las labores de educación y prevención dirigidas al paciente y la familia.
• Se recomienda realizar anualmente un control de: pruebas de función pulmonar, pruebas de función hepática y renal, química sanguínea, linfocitos CD3+, CD4+, CD8+ y CD19+ por citometría de flujo.
• Otros análisis de laboratorio están indicados cuando sean necesarios para el estudio de algún proceso en particular: directos y cultivos de secreciones; coprológico, estudios imagenológicos, etc.

Referencias Bibliográficas

• 1. García de O D, Patiño PJ, Salgado H, López JA, Montoya CJ, Pérez JE. Evaluación del paciente con inmunodeficiencia. Síndrome de infección recurrente patológica. Medicina y Laboratorio 1997;7:545-575.
• 2. Holland MS, Gallin JI. Evaluation of the patient with suspected immunodeficiency. In: Mandell, Douglas, Bennett, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone, 1995:149-158.
• 3. Paul ME, Shearer WT. Approach to the evaluation of the immunodeficient patient. In: Rich RR, Fleisher TA, Schwartz BD, eds. Clinical Immunolgy: Principles and Practice. St. Louis: Mosby, 1996:609-620.
• 4. Carneiro-Sampaio MMS, Grumach AS, Manissadjian A. Laboratory screening for the diagnosis of children with primary immunodeficiencies. J Invest Allergol Clin Imunol 1991;1:195-200.
• 5. Shearer WT, Paul ME, Smith CW, et al. Laboratory assesment of immune deficiency disorders. Immunol Allergy Clin North Am, 1994; 14:265-299.
• 6. Comans-Bitter WM, de Groot R, Van den Beemad R, et al. Immunophenotyping of blood lymphocyte in childhood. Reference values for lymphocyte subpopulations. J Pediatr, 1997; 130: 388-393.

Fuentes Bibliográficas

• 7. López M, Fleisher T, de Shazo RD. Use and interpretation of diagnostic immunologic laboratory test. JAMA, 1992; 268: 2970-2990.
• 8. Paul ME, Shearer WT. The child who has recurrent infection. Immunol Allergy Clin North Am, 1999; 12 (2): 423-436.
  9. García de O D, Posada LH, García LF, Cardona R. Niveles de inmunoglobulinas séricas en población normal de Medellín. Acta Med Col 1984;9:45.
• 10. Stiehm ER. Conventional therapy of primary immunodeficiency diseases. En: Primary immunodeficiency diseases. Ochs HD, Smith CIE, Puck JM (eds). Oxford University Press, Oxford, 1999. pp: 448-458.
• 11. Geha RS, Rosen FS. Intravenous immunoglobulin therapy. En: Therapeutic Immunology. Austen FK, Burakoff SJ, Rosen FS, Strom TB (eds). Blackwell Science, Cambridge, 1996. pp: 280-295.
• 12. Polmar SH, Sorensen RU. Immunoglobulin replacement theraphy in primary immunodeficiency diseases. In: Rich RR, Fleisher TA, Schwartz BD, eds. Clinical Immunolgy: Principles and Practice. St. Louis: Mosby, 1996:1865 – 1873.