Alteraciones en la Respuesta Inmune Celular Específica

Guía de Estudio y Manejo del Paciente Sospechoso

Helí Salgado, Carlos J. Montoya, Julieta Henao, Julio
C. Orrego, Juan A. López, Pablo J. Patiño.
Grupo Patogénesis de las Inmunodeficiencias Primarias,
Facultad de Medicina – Universidad de Antioquia

Las deficiencias en la inmunidad celular específica se encuentran en una tercera parte de los pacientes con inmunodeficiencias primarias; estas alteraciones varían notablemente en severidad y forma de presentación, dependiendo del impacto que tenga sobre la respuesta inmune el defecto genético de base. Además de la caracterización clínica, se debe buscar a nivel molecular el daño responsable de la enfermedad, pues las nuevas alternativas terapéuticas en desarrollo demandan que los pacientes tengan una clasificación molecular adecuada.

El abordaje del paciente sospechoso de una alteración en la respuesta inmune celular específica debe hacerse en forma secuencial, con análisis que comprenden en orden de complejidad.

Criterios Clínicos de Sospecha

• Presencia de infecciones recurrentes causadas especialmente por gérmenes intracelulares (virus, bacterias, protozoos, hongos) o por gérmenes oportunistas (como el Pneumocystis carinii), que afectan la piel, mucosas y tejidos profundos. En las deficiencias combinadas también se observan con frecuencia infecciones por microorganismos extracelulares. La severidad de las infecciones depende del grado de afección de la respuesta inmune celular.

• En los lactantes, es una manifestación característica de la inmunodeficiencia severa combinada (IDSC) la falla en el progreso pondoestatural asociada a candidiasis oral recurrente, enfermedad diarréica crónica intratable y neumopatía severa; por lo general, en esta enfermedad las infecciones tienen un comportamiento francamente grave.

• Edad de inicio: los cuadros infecciosos se inician más frecuentemente en los primeros seis meses de vida; en algunas enfermedades, como la candidiasis mucocutánea crónica, el inicio puede ser un poco más tardío.

• En los pacientes con alteraciones severas del funcionamiento del linfocito T, se ha reportado una mayor predisposición al desarrollo de neoplasias hematológicas (linfomas y leucemias).

• Otros signos asociados que deben servir de alerta son: reacciones anormales a las vacunas con gérmenes vivos (v.g. la diseminación del BCG); alteraciones endocrinas (hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, etc); anomalías cardiovasculares y craneofaciales; ataxia; telangiectasias oculocutáneas; rash cutáneo por enfermedad de injerto contra huésped en un menor de edad; verrugas vulgares diseminadas e hipertróficas; molusco contagioso diseminado; candidiasis crónica intratable de mucosas y anexos; fotosensibilidad; discromías; anomalías físicas (v.g. extremidades cortas, anormalidades óseas); timoma; trombocitopenia.

Primera Etapa: Estudios Básicos de Laboratorio

• Hemoleucograma con sedimentación, extendido de sangre periférica y recuento plaquetario. Se debe prestar atención ante la presencia de los siguientes hallazgos, que se asocian a la deficiencia inmune celular:

• Linfopenia: Es la característica predominante en la mayoría de las inmunodeficiencias severas combinadas; también se encuentra en otras inmunodeficiencias como la ataxia telangiectasia y algunas formas de inmunodeficiencia común variable.

• Eosinofilia: presente en múltiples inmunodeficiencias como los síndromes de Wiskott-Aldrich, Omenn y Nezelof, y en ciertos casos de IDSC.

• Trombocitopenia con microtrombocitos: es un hallazgo fundamental para el diagnóstico del síndrome de Wiskott-Aldrich.

• Análisis para determinar el germen causante de las infecciones y su sensibilidad. La etiología de las infecciones es un rasgo que caracteriza a los diferentes grupos de inmunodeficiencias; en las deficiencias de la inmunidad celular se encuentran más frecuentemente: Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp, Candida albicans, micobacterias, citomegalovirus, virus respiratorio sincitial, herpes virus, adenovirus, molusco contagioso y otros gérmenes intracelulares oportunistas. En las deficiencias combinadas se encuentran además infecciones por bacterias extracelulares.

• Electroforesis de proteínas séricas. Algunas formas de inmunodeficiencia severa combinada se asocian con hipo o agamaglobulinemia (v.g. IDSC ligada al X, deficiencia de JAK3); se considera hipogamaglobulinemia la presencia de menos de 500 mg/dl en la fracción gamma y agamaglobulinemia cuando es menor de 200 mg/dl.

• Estudios imagenológicos cuando sean necesarios (Rx de tórax, TAC, etc): además de evaluar la presencia y evolución de las infecciones, se pueden revelar hallazgos como el tamaño del timo y defectos en la forma y desarrollo en las costillas (observados en la deficiencia de ADA).

• Si se confirma un diagnóstico de inmunodeficiencia primaria, se debe realizar el árbol genealógico familiar con el mayor número de generaciones posibles, con el fin de determinar el posible patrón de herencia.

Estudios de la Segunda Etapa

• En todo paciente con sospecha de inmunodeficiencia celular se debe descartar una infección por el VIH.

• Pruebas de hipersensibilidad retardada: están indicadas en los mayores de 1 año. Una de las más útiles es la evaluación de la respuesta inmune a la Candida, lo cual se hace aplicando 0,1 ml de Candidina intradérmica; se considera positiva una induración mayor de 5 mm leída a las 48 horas. También se puede evaluar con PPD, Tricofitina, toxoide tetánico, antígenos del virus de la papera o realizando una sensibilización previa con DNCB. Se deben tener en cuenta la exposición anterior (y ojalá repetida) al antígeno y el consumo de ciertos medicamentos, en especial esteroides, que puedan suprimir la respuesta.

• Cuantificación de subpoblaciones de linfocitos en sangre periférica por citometría de flujo: porcentaje y valor absoluto de los linfocitos CD3+, CD4+, CD8+ y CD16+/CD56+. Los resultados se deben analizar teniendo en cuenta los valores establecidos para la edad (tabla 1).

TABLA 1.
Tamaño absoluto de las subpoblaciones de linfocitos en sangre periférica

Subpoblaciones
de linfocitos
Neonatos1 semana 
2 meses
2 – 5
meses
5 – 9
meses
9 -15
meses
15 – 24
meses
2 – 5
años
5 – 10
años
10 -16
años
Adultos
Linfocitos totales4.8
(0.7-7.3)
6.7
(3.5-13.1)
5.9
(3.7-9.6)

(2.6-10.4)
5.5 
(3.8-99)
5.6 
(2.7-11.9)
3.3 
(1.7-6.9)
2.8 
(1.1-5.9)
2.2
(1-5.3)
1.8
(1-2.8)
Linfocitos B CD 19+0.6 ) 
(0.04-1.1)

(0.6-1.9)
1.3 
(0.6-3)
1.3 
(0.7-2.5)
1.4 
(0.6-2.7)
1.3 
(0.6-3.1)
0.8 
(0.2-2.1)
0.5 
(0.2-1.6)
0.3
(0.2-0.6)
0.2
(0.1-0.5)
Linfocitos T CD3+
(T totales)
2.8 
(0.6-5)
4.6
(2.3-7)
3.6 
(2.3-6.5)
3.8 
(2.4-6.9)
3.4 
(1.6-6.7)
3.5 
(1.4-8)
2.3 
(0.9-4.5)
1.9 
(0.7-4.2)
1.5
(0.8-3.5)
1.2
(0.7-2.1)
Linfocitos T
CD3+ CD4+
1.9 
(0.4-3.5)
3.5 
(1.7-5.3)
2.5 
(1.5-5)
2.8 
(1.4-5.1)
2.3 
(1-4.6)
2.2 
(0.9-5.5)
1.3 
(0.5-2.4)

(0.3-2)
0.8 
(0.4-2.1)
0.7
(0.3-1.4)
Linfocitos T
CD3+ CD8+
1.1 
(0.2-1.9)

(0.4-1.7)

(0.5-1.6)
1.1 
(0.6-2.2)
1.1 
(0.4-2.1)
1.2 
(0.4-2.3)
0.8 
(0.3-1.6)
0.8 
(0.3-1.8)
0.4 
(0.2-1.2)
0.4
(0.2-0.9)
Células NK
CD3-/ CD16+CD56+

(0.1-1.9)
0.5 
(0.2-1.4)
0.3 
(0.1-1.3)
0.3 
(0.1-1)
0.4 
(0.2-1.2)
0.4 
(0.1-1.4)
0.4 
(0.1-1)
0.3 
(0.09-09)
0.3 
(0.07-1.2)
0.3
(0.09-0.6)
Conteo absoluto en números x 103 células / uL: Media y percentiles (5 al 95)

• Análisis de otras moléculas de superficie de los linfocitos, utilizando la citometría de flujo: expresión de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (para diagnóstico del síndrome del linfocito desnudo), CD7, cadena gamma común del receptor de IL-2, CD154.

• Dosificación de inmunoglobulinas séricas (IgG, IgA, IgM, IgE: se realizan cuando se sospeche una IDSC; si las cifras de IgG son anormales se deben avaluar también los linfocitos CD19+ en sangre periférica. Se deben tener en cuenta los niveles establecidos para la edad para definir una deficiencia cuantitativa (media geométrica +/- 2SD). Cifras elevadas de IgE sérica se encuentan característicamente en algunas formas de IDSC y en los síndromes de Omenn, Nezelof y Wiskott-Aldrich.

• Cuando no se encuentren deficiencias cuantitativas en la imunidad humoral, pero existan infecciones bacterianas recurrentes, se recomienda evaluar funcionalmente la producción de anticuerpos específicos en respuesta a los antígenos suministrados en la vacunación: para determinar la respuesta ante antígenos proteicos se determinan anticuerpos contra hepatitis B, rubéola o sarampión; para analizar la respuesta a poisacáridos se analizan los anticuerpos contra diferentes serotipos de neumococo.

• Otras pruebas: las dosificaciones de hormonas séricas (tirodeas, adrenocorticales, etc), calcio y fósforo se solicitarán cuado estén indicadas, en especial en la candidiasis mucocutánea crónica y en el síndrome de DiGeorge.

Debido a las implicaciones que tiene una inmunodeficiencia primaria, todo diagnóstico debe estar respaldado por una segunda prueba de laboratorio confirmatoria.

Estudios de la Tercera Etapa

• Evaluación funcional en cultivo de células mononucleares de sangre periférica estimuladas con mitógenos (PHA, ConA, PWM) y antígenos (Candidina, toxoide tetánico), para determinar la proliferación y la producción de citoquinas (ELISA o por citometría de flujo). También se puede evaluar realizando un cultivo mixto de linfocitos.

• Fenotipificación del HLA en los afectados y familiares en primer grado; de utilidad para evaluar la expresión de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (alterada en el síndrome del linfocito desnudo), y para evaluar potenciales donantes en caso de requerirse un trasplante de médula ósea.

• Determinaciones enzimáticas: adenosín deaminasa (ADA) y purina nucleósido fosforilasa (PNP), cuando se sospechen estos tipos de inmunodeficiencia combinada; se miden en lisados de glóbulos rojos.

• Estudio por citometría de flujo de la expresión de moléculas de membrana en los leucocitos: receptores de citoquinas (cadena gamma común del receptor IL-2, CD25, cadenas del receptor IL-12); moléculas de activación (CD69, CD45RO) o de coestimulación (CD40L, CD28); HLA tipos I y II.

• Western blot: para evaluar la expresión de proteínas de señalización intracelular como ZAP-70, JAK-3.

•Estudios genético-moleculares para la caracterización de mutaciones en las diferentes inmunodeficiencias : SSCP y secuenciamiento.

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