Vasculitis y Trombocitopenia Inducida por Heparina (TIH)

 

La granulomatosis de Wegener es una vasculitis sistémica, que generalmente afecta el tracto respiratorio alto y bajo y el riñón, la cual se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-neutrófilos. Las interacciones entre estos anticuerpos y los FcgR en los monocitos se ha asociado con la inducción de factores quimiotácticos para neutrófilos, tales como la IL-8. La activación de los neutrófilos vía los FcgRIIIB con la consecuente activación de la explosión respiratoria, inician y promueven el proceso inflamatorio en los vasos sanguíneos que es responsable de los cambios histopatológicos de esta enfermedad (49).

La TIH es una forma de trombocitopenia observada ocasionalmente después del tratamiento con heparina y se debe a la FORMACIÓN de anticuerpos contra los complejos Heparina/factor plaquetario 4 (Heparina/FP4) (50). La heparina tiene una estructura a base de polisacáridos que le permite inducir la formación de anticuerpos tipo IgG2.

El FcgRIIA es expresado por las plaquetas y la interacción de estos receptores con los complejos inmunes forman agregados más grandes que son eliminados por el sistema de fagocitos mononucleares y de esta forma se depleta las reservas de plaquetas.

La TIH y los eventos trombóticos se asocian con el fenotipo FcgRIIAR/R131 pues la disminución en la depuración de los complejos Heparina/FP4 en los pacientes portadores de este alelo permite la prolongación de la activación de las plaquetas y del endotelio, aumentando el riesgo de complicaciones trombóticas (50, 51).

FcgR y alergia

Es claro que en la hipersensibilidad tipo I, el receptor que juega un papel protagónico es el FceRI, sin embargo, los FcgR también tienen un papel importante en la génesis de dichas reacciones.

Por ejemplo, los ratones deficientes de FcgRIIB presentan un incremento de las respuestas anafilácticas mediadas por IgE, lo que sugiere una relación entre este receptor inhibitorio y la vía del FceRI (52). Los mastocitos, además de expresar en su membrana FceRI, también expresan FcgRIIB y FcgRIII y hay evidencias que indican que la IgE puede unirse con baja afinidad a FcgRII y al FcgRIII (52).

Además la IgG tiene la capacidad de activar los mastocios por medio de FcgRIII. ESTUDIOS indican que la cadena g es muy importante regulando el nivel de expresión de FceRI y FcgRIII, pues parece ser la competencia por las distintas cadenas la que determina la expresión en membrana de cada receptor y su habilidad para responder a los distintos estímulos biológicos.

El nivel absoluto de expresión de los FcRs en el mastocito tiene en consecuencia una importancia terapéutica amplia, ya que tanto la IgG como la IgE modulan la respuesta inflamatoria, por eso la modulación de la expresión de la cadena g podría ser alternativa terapéutica en enfermedades como anafilaxis y asma.

La Inmunoglobulina Intravenosa como Modulador de la Expresión de FcgR

Las preparaciones de inmunoglobulinas para uso intravenoso (IgIV) han sido utilizadas como moduladores del curso de enfermedades autoinmunes-inflamatorias, antitoxinas y antimicrobinos (53).

Se ha comprobado que las porciones monoméricas de las fracciones Fc, pero no la porción Fab de la IgG, son las que confieren un efecto protector en modelos de artritis y púrpura trombocitopénico autoinmune (54).

Estos hallazgos han permitido asociar los efectos de la aplicación de la IgIV con los receptores Fc. La PROTECCIÓN o mejoría de la respuesta inflamatoria que se observa en estos modelos se ha asociado con la capacidad que tiene la IgIV de inducir la expresión de FcgRIIB en los macrófagos (54).

Las evidencias sugieren que ocurre un aumento del 60% en el número de macrófagos que expresan este receptor inhibitorio, pero sin que hubiera un aumento de la cantidad de receptores expresados por estas células (53). La modulación de este receptor aparece como posible diana terapéutica en las enfermedades inflamatorias desencadenadas por anticuerpos.

Conclusión

La información que se tiene sobre los receptores para la porción Fc de la IgG es amplia y cada vez se aclara más su fisiología y estructura.

Se entiende como estos receptores por tener múltiples funciones también pueden estar involucrados en la génesis de varias alteraciones.

Sin embargo, dado el gran dinamismo y la superposición de funciones durante la respuesta inmune, es difícil que una alteración en estos receptores explique por sí misma todo un cuadro clínico.

Estos receptores no deben ser entendidos de manera aislada; simultáneamente a la activación de los receptores Fcg se están induciendo e inhibiendo la señalización desde otros receptores en la membrana y en el citosol, de forma tal que la respuesta biológica depende de múltiples variables.

Por ello es necesario el ESTUDIO de otros receptores y proteínas del sistema inmune que eventualmente puedan presentar polimorfismos desventajosos para el individuo que las porta.

Esto podría ayudar a entender porque individuos con una misma enfermedad presentan cuadros clínicos que varían en presentación y en intensidad. Además, el conocimiento acerca de la relación antígeno-anticuerpo-FcgR y la señalización intracelular que se desencadena tras dicha interacción es de gran importancia y se perfila como blanco de intervención terapéutica futura.

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