Exposición in Vitro e in Vivo de los PMN al GM-CSFrh

Uso en Enfermedades Infecciosas

La exposición in vitro e in vivo de los PMN al GM-CSFrh incrementa la expresión de moléculas de superficie como las ß2 integrinas, receptores para la porción Fc de la IgG y para los componentes derivados del complemento (20); además, puede incrementar la quimiotaxis (21).

El GM-CSF disminuye la migración de los PMN ya localizados en el sitio de la inflamación (7) y aumenta la producción de anión superóxido en respuesta a quimioatrayentes bacterianos (FMLP) y derivados del complemento; además, aumenta hasta cuatro veces la respuesta de estas células al FMLP.

El GM-CSF no induce fagocitosis de las bacterias que no se encuentren opsonizadas; sin embargo, hace de los PMN unos fagocitos más eficientes cuando las bacterias están en un medio previamente opsonizado con suero (6).

Sargramostim prolonga la sobrevida de los PMN inhibiendo la apoptosis (de 96 a 216 horas) e induce en ellos la expresión de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase II, lo que podría permitir a los neutrófilos actuar como células presentadoras de antígeno (22, 23).

También se han observado efectos de esta citoquina sobre la función de los monocitos y macrófagos: incrementa la expresión de moléculas de superficie como CD11a, CD11b y CD11c; aumenta la expresión y afinidad del receptor para IgG FcgRII (CD32); incrementa la citotoxicidad dependiente de anticuerpos, la explosión respiratoria y la generación de anión superóxido, aumentando de esta manera la capacidad para fagocitar y destruir tanto bacterias como hongos.

Esto se ha demostrado in vitro con el Staphylococcus aureus y la Candida albicans, pues las células tratadas con GM-CSFrh destruyeron el 90% de la C. albicans comparado con las células no tratadas que solo eliminaron el 50%. La fagocitosis y la destrucción del S. aureus se incrementaron de un 62% a un 72% durante el tratamiento (24).

En estudios realizados en ratones infectados con el complejo Mycobacterium avium se han obtenido datos que sugieren que sargramostim aumenta el efecto antibacteriano de la claritromicina, azitromicina, amikacina y ofloxacina (25).

En una investigación realizada en pacientes con cáncer, compromiso de un órgano mayor e infección micótica diseminada, utilizando GM-CSFrh como adyuvante de la terapia, en seis de los ocho individuos evaluados se presentó mejoría en el conteo de PMN; cuatro de estos pacientes se curaron completamente de la infección mientras que 2 presentaron respuesta parcial (26).

En otro estudio, en doce pacientes con infección por VIH avanzada (CD4+ £200/mL) tratados con zidovudina, la administración de sargramostim subcutáneo incrementó tres veces el conteo absoluto de PMN y monocitos (27).

Debido a que aumenta la capacidad de los PMN y macrófagos para fagocitar bacterias, hongos y parásitos intracelulares, el GM-CSFrh podría ser usado para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas en pacientes con SIDA; aunque en un principio se pensó que así se podría estimular la replicación viral, ésto ha sido controversial pues algunos estudios han demostrado incremento de la replicación viral cuando los monocitos y macrófagos infectados con el VIH son expuestos al GM-CSFrh (28), mientras que otros trabajos han reportado supresión de la expresión del virus (29).

Experimentos in vitro han demostrado que el GM-CSFrh incrementa la actividad de algunos antirretrovirales como zidovudina y estavudina, posiblemente aumentando su fosforilación intracelular (28-30).

Al respecto, se han realizado trabajos para evaluar el efecto del GM-CSFrh sobre la replicación viral mediante la medición del antígeno p24 y se encontró que cuando se administraba junto con la terapia antirretroviral los niveles de este antígeno no variaban significativamente (27); en otros estudios, cuando se administraba solamente molgramostim se observó que algunos pacientes presentaron incremento del antígeno p24 (31).

La utilidad de una terapia mixta se ha confirmado en pacientes usando PCR para medir la carga viral, pues con la administración concomitante del GM-CSFrh y una terapia antirretroviral que incluía un inhibidor de proteasas los pacientes experimentaban un incremento significativo del recuento de células CD4+ y una disminución de la carga viral (32)

En algunos pacientes con SIDA e infección por Mycobacterium avium tratados con azitromicina, se agregó sargramostim por seis semanas al azar en cuatro de ellos y se evaluó la producción de anión superóxido, la que se encontró aumentada en los pacientes que recibían sargramostim respecto de los controles; además, se observó una disminución del 60% en el número de Mycobacterium avium al final del tratamiento, mientras que en los controles sólo disminuyó en un 28% (33).

Utilidad como adyuvante de vacunas

En las células dendríticas el GM-CSFrh incrementa en la expresión de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase II, para que una vez procesado el antígeno sea presentado más eficientemente a los linfocitos T CD4 ayudadores y, activen la producción de anticuerpos por las células B.

Este factor aumenta también la expresión de moléculas coestimulatorias, de adhesión y la producción de citoquinas como la IL-1, TNF e IL-6, incrementando así la expansión y diferenciación de los linfocitos B y T.

Por todas estas características, se piensa que el GM-CSFrh puede actuar como adyuvante de vacunas, una nueva estrategia para la inmunoterapia de enfermedades infecciosas y el cáncer. Se ha encontrado que la inyección local de GM-CSFrh puede aumentar la inmunogenicidad de las vacunas y es bien tolerado (34).

Como terapia antitumoral

Estudios in vitro han demostrado que el GM-CSFrh aumenta la actividad citotóxica de los monocitos y linfocitos de sangre periférica y especialmente la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos.

En macrófagos infiltrantes de tumores, incrementa la secreción de metaloproteasas de matriz y la producción de angiostatina (inhibidor de la angiogénesis) disminuyendo el crecimiento de las metástasis pulmonares (35). También, puede aumentar la inmunogenicidad de las células tumorales facilitando la presentación de sus antígenos (36).

El GM-CSFrh ha sido ensayado en ratas como adyuvante para la generación de una respuesta inmune contra péptidos antigénicos derivados de tumor (34).

En 20 pacientes con melanoma metastásico se evaluó el uso de sargramostim como adyuvante del R24, un anticuerpo monoclonal murino que media la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos y de complemento contra las células tumorales; la medición de la citotoxicidad directa y dependiente de anticuerpos indica que sargramostim aumentó la citotoxicidad de los monocitos y granulocitos hacia la tercera semana en todos los pacientes evaluados.

De los 14 individuos que recibieron la combinación, en dos se encontró repuesta parcial, seis no respondieron y seis desarrollaron enfermedad progresiva. De seis pacientes que recibieron sólo sargramostim, tres no respondieron al tratamiento permaneciendo su enfermedad estable; los otros tres presentaron progresión de la enfermedad (37).

Otros usos potenciales

La utilidad del GM-CSFrh se ha sugerido para el tratamiento de la mucositis, estomatitis y diarrea ocasionadas por la quimio y radioterapia; se ha demostrado que estimula la migración y proliferación de las células endoteliales y promueve el crecimiento de los queratinocitos (38); además, reduce la duración y la severidad de la neutropenia.

sto se ha observado tanto en pacientes con sarcoma que recibieron sargramostim después de la quimioterapia como en pacientes sometidos a transplante alogénico de médula ósea que recibieron medicamentos e irradiación.

También se ha ensayado el uso tópico de molgramostim para la prevención de la mucositis, observando que los pacientes sometidos a transplante de médula ósea que hacían lavados bucales de molgramostim desarrollaban mucositis leve al compararlos con los pacientes que no los hicieron (39).

Se han llevado a cabo estudios en animales con la aplicación local de GM-CSFrh en heridas crónicas, resultando en un incremento de la formación del tejido de granulación y el incremento de la fuerza tensil de las heridas quirúrgicas, produciendo curación rápida (40). Para el tratamiento de las úlceras de origen vascular en los miembros inferiores, se estudiaron diez pacientes manejados con seis inyecciones intradérmicas de molgramostim en la periferia de la úlcera, aplicadas cada dos semanas y se observó mejoría completa o al menos parcial en algunos pacientes (41).

Efectos secundarios y perfil de seguridad del GM-CSFrh

Aunque el GM-CSFrh es generalmente bien tolerado a la dosis estándar, el efecto tóxico más frecuente es el dolor óseo leve o moderado observado en el 20% a 30% de los pacientes que lo reciben; ésto puede atribuirse a la capacidad de estas moléculas de estimular la hematopoyesis.

Adicionalmente, su uso se asocia frecuentemente con fiebre y síntomas generales semejantes a un resfriado (Tabla 3).

Tabla 3. Comparación de los efectos adversos producidos por GM-CSFrh y G-CSFrh

EFECTOS  ADVERSOS	GM-CSFrh	G-CSFrh
Fiebre	+	–
Mialgia – artralgia	+	–
Exantema – celulitis en sitio de infección	+	+
Cefalea	+	–
Flebitis – trombosis	+	–
Náuseas y vómito – anorexia	+	–
Dolor óseo	+	+
Escalofrío-espasmos musculares	+	–
Retención de líquidos	+	–
Disnea	+	–
Diarrea – calambres abdominales	+	–
Incremento enzimas hepáticas – ictericia	+	–
Hipoalbuminemia	+	–
Trombocitopenia	+	–
Pericarditis – derrame pleural y peritoneal	+	–
Queratitis	+	–
Debilidad y fatiga	+	–
Hipotensión	+	–

+ = presente – = ausente

Los efectos secundarios después de la aplicación del molgramostim son más frecuentes, lo que puede estar relacionado con su acción sobre los macrófagos.

La fiebre (20% de los pacientes que lo reciben) crea confusión a la hora de evaluar la respuesta a los tratamientos para las infecciones; se acompaña en ocasiones de mialgias y de un síndrome semejante a la influenza.

El 25% de los pacientes que reciben la primera dosis IV de molgramostim presentan enrojecimiento de la cara, taquicardia, hipotensión, dolores osteomusculares, disnea, náuseas, vómito, escalofrío, desaturación de oxígeno y síncope; la causa puede ser la liberación de mediadores vasoactivos que inducen desajustes en la ventilación/perfusión intrapulmonar.

En raras ocasiones ocurren reacciones autoinmunes: hemólisis, vasculitis cutánea y síntomas de artritis reumatoidea. Los efectos secundarios son menos frecuentes cuando se administra el sargramostim (15).

Aunque las células leucémicas mieloides y de otras neoplasias pueden expresar receptores para el GM-CSFrh, no hay evidencia convincente que indique que cualquiera de estos factores causa transformación maligna o agrava el curso de las leucemias.

A pesar de que se emplean en pacientes leucémicos y con mielodisplasia que presentan neutropenia severa, no se ha observado activación de la enfermedad o su transformación leucémica. Los efectos adversos del GM-CSFrh desaparecen rápidamente con la suspensión de la terapia.

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