Historia del Trauma Craneoencefálico

History Of Traumatic Brain Injury

Germán Peña Quiñones, MD*

Resumen

Casi en todos los continentes se ha encontrado evidencia de trepanaciones practicadas desde el período neolítico y otras más recientes. En papiros del Antiguo Egipto y también en la Biblia, hay observaciones sobre el procedimiento y sobre traumas craneanos.

Este artículo pasa por las diferentes edades de la historia, y la participación de cirujanos trepanadores o que hacían intervenciones en la cabeza. Hasta llegar a la época contemporánea de Vargas Reyes y posteriores neurocirujanos en Colombia, o los aportes de Harvey Cushing, neurocirujano y endocrinólogo de Boston en los años 30.

Palabras clave: trepanaciones, trauma craneoencefálico

Abstract

Craniotomies have been done by humankind since the new stone age, as shown by evidence found in almost all fi ve continents.

Notes on the procedure and on traumatic brain injury are recorded in old Egypt papyrus and also in the Holy Bible. A review of the subject is made, passing through different historic ages.

How did surgeons perform craniotomies and brain surgery since the beginning of history to the new times, is described.

Roles played by Vargas-Reyes and other well known physicians in Colombia, or by famous neurosurgeon-endocrinologist Harvey Cushing, practicing in Boston by 1930, are described as well.

Key words: craniotomies, traumatic brain injury

Más información de Trauma Craneoencefálico

  1. Trauma Craneoencefálico, Golpes de la Cabeza
  2. Trauma Craneoencefálico, Ambrosio Paré (1510-1590)

Introducción

El hombre moderno, ya con su cerebro totalmente desarrollado, emigró de Africa hacia Europa hace 40.000 años y entre 27.000 y 11.000 años antes de la época actual. Dejó muestras de su naciente cultura en las pinturas de las cuevas de Lascaux y Altamira y otras evidencias como múltiples figuras, al parecer relacionadas con la fertilidad femenina.

Desde hace 8 y 10.000 años, al final del último período glacial, e inicio del período mesolítico. El hombre moderno avanzó en Europa y el Medio Oriente y posteriormente al resto del mundo10,31.

Casi en todos los continentes se ha encontrado evidencia de trepanaciones practicadas desde el período neolítico y otras más recientes2,3,10,11,18,27,54,55,56,61.

Al parecer, los humanos al agruparse en tribus dieron inicio a la aparición de la figura del médico que en los principios de la humanidad representaba más al mago, que a la figura que aceptamos de médico en la actualidad, ya que las enfermedades, de acuerdo con las creencias de la mayoría de pueblos primitivos, se consideraban de origen divino y por lo tanto el que las enfrentaba. Debía tener poderes para comunicarse con los diferentes dioses, razón por la cual estaba revestido de autoridad4,10.

El trauma, desde el inicio de la humanidad fue otra causa por la cual se requería la presencia de los médicos-magos que seguramente eran los encargados de practicar las trepanaciones y en la mayoría de los cráneos trepanados se han encontrado evidencias de que fueron practicadas en personas vivas, algunas de las cuales sobrevivieron por algún tiempo a la intervención10,1118,54,55,56,61.

De acuerdo con Goodrich25 hay escritos que describen trapanaciones para tratar dolor, melancolía o para expulsar demonios desde 1500 años a.C., sin embargo, de acuerdo con estos autores las trepanaciones se practicaron desde el periodo neolítico de la edad de piedra, alrededor de 1500 años a.C25.

El cráneo con evidencia de trepanaciones mas antigüo que se ha descubierto, fue encontrado en 1966 en un sitio de entierro en Esiheim, Alsacia y fue estudiado por Alt y colaboradores1 quienes con estudios con Carbono 14 determinaron que fue intervenido entre 5100 y 4900 años a.C.

Se trataba de una persona de 50 años de edad a quién le practicaron dos trepanaciones y se pudo demostrar que sobrevivió a la cirugía, porque presentaba evidencia de cicatrización ósea. Lo que para quienes lo estudiaron representa que la persona quien practicó la cirugía tenía habilidad y conocimiento de la técnica quirúrgica.

Práctica de una trepancaciónLos médicos, a medida que se organizaba cada sociedad, iban acumulando experiencia para tratar las diferentes enfermedades y heridas causadas por las guerras y por la luchas contra diversos enemigos y en la mayoría de los casos, evolucionaron lentamente recopilando conocimientos. Obtenidos en su mayoría por las experiencias en los diversos tratamientos de los pacientes y al mismo tiempo enseñaban a discípulos que más tarde los reeplazarían.

No hay muchas evidencias sobre cómo, cuando hacían las trepanaciones, ni qui’en las practicaba. Pero los estudiosos del tema han establecido que se llevaban a cabo como tratamiento de trauma y al parecer de convulsiones, guiados por un sentido mágico, más que científico10.

Hay una figura encontrada en Perú en la cual se muestra la práctica de una trepancación26,47,48,55.

Estas al parecer se practicaban con el “paciente” adormilado por diversas drogas y en parte sujetado por ayudantes del operador. Para practicarlas se utilizaron diferentes instrumentos de variadas piedras y metales según la época y la región en la cual fueron practicadas2,26,47,48.

El interés científico en las trepanaciones se originó a partir del descubrimiento de un cráneo con evidencia de trepanación cuadrilátera en el Perú.

En 18652,111,18 que fue estudiado por Ephraim George Squier, y presentado en la Academia de Medicina de Nueva York en 1866 y posteriormente estudiado por Broca quién lo presentó a la Societé d’Antropologie y a la Academia Francesa de Medicina en 186755,58,60 y especula que la trepanación había sido practicada para tratamiento de un hematoma epidural.

Graña y Roca concluyeron después del examen de muchos otros cráneos trepanados, que en Perú existió una avanzada cirugía craneana anterior a la conquista2,11,26,27,48,54. Julio C. Tello arqueólogo peruano, publicó en 1912 sus conclusiones sobre el estudio de 200 cráneos trepanados, seleccionados entre mas 10.000, obtenidos de las tumbas de los Yauyos, y comprobó que las operaciones fueron practicadas como tratamiento de fracturas deprimidas, desprendimientos de periostio, periostitis y posiblemente también por lesiones luéticas26,48.

Así mismo, se ha sugerido que otras fueron practicadas como tratamiento de hematomas subdurales y por fracturas deprimidas que producían epilepsia2,26,48.

La trepanaciones de cráneos encontrados en el Perú fueron practicadas hace 5000 a 2000 años11. Aunque otros autores piensan que son más recientes26,.

De acuerdo con Clifford Rose11, en Europa se practicaron trepanaciones desde hace 10000 años. Aunque acepta que algunas trepanaciones fueron practicadas después de fallecidas las personas, como parte de un ritual funerario11,56.

En el país de Europa donde se han encontrado el mayor número de craneos trepanados es en Francia, sitio donde también se descubrió uno de los primeros, que fue descrito por Prunieres en 1968. En Asia, el médico chino Hua T’o (190-165 a.C.) recomendaba trepanación como tratamiento de cefaleas11.

El papiro Edwin Smith

Fue escrito cerca de 1700 años antes de Cristo pero al parecer es una copia de otro que tiene información de una época comprendida entre 3000 y 2500 años a.C. y es probablemente uno de los documentos mas antigüos sobre medicina en la historia de la humanidad que se especula, pudo haber sido escrito por Imhotep5,6.

El conocimiento del papiro se debe al esfuerzo de James H Breasted, un egiptólogo, director del Instituto de Oriente de la Universidad de Chicago, quien lo estudió y tradujo en 193013.

El papiro se caracteriza porque en él se describen sistemáticamente 48 casos clínicos, principalmente quirúrgicos, que se inician con temas de trauma de cráneo y luego pasa a lesiones de columna, tórax y por el resto del organismo.

Los tratamientos descritos son casi todos racionales y sólo en uno se acude a la magia. En cada caso se da un pronóstico que puede ser favorable, incierto o desfavorable, agregando en este último caso que no se debe tratar.

En el papiro están las primeras descripciones de las suturas del cráneo. Las menínges, el encéfalo, el líquido cefalorraquídeo y las pulsaciones intracraneanas5,6,13,39,47,50.

Los médicos egipcios creían 47,50 que las enfermedades internas eran causadas por causas sobrenaturales y los traumatismos por causas naturales y trataban las primeras con magia y religión, administradas por los médicos-sacerdotes, mientras que para los segundos utilizaban cirugía y vendajes 5,6,11,13,41.

Libro de Breaster

Hasta hace poco tiempo se tenía por cierto que en Egipto no se practicaban trepanaciones. Pero recientemente investigadores alemanes han demostrado que en el antigüo Egipto si se practicaron intervenciones neuroquirúrgicas.

Nerlich AG y colaboradores42

Estudiaron momias y cadáveres de las necrópolis de Tebas (Antigüa capital de Egipto) y Aswan y encontraron 10 casos en los que se había practicado cirugía que había sido practicada entre 1500 y 5500 años AC.

Nueve de los cráneos tenían signos de cicatrización sugestivos de que los pacientes habían sobrevivido y en dos de ellos la sobrevida había sido larga.

También encontraron gran incidencia de huella de trauma en muchos cráneos42.

En la Biblia se describen tres casos de traumatismos de cráneo en hechos que posiblemente ocurrieron cerca de 1300 años a.C.11,17,38 el primero es el asesinato de Sisera por Yael (Jueces 4:21-22). Sisera, jefe del ejército del Rey Yabin de Canaán que estaba acosando a los israelitas, fue vencido por Barac y huyó hasta encontrar la tienda de Yael, mujer de Jeber. Estaba sediento y cansado, pidió de comer y beber y luego quedó dormido.

Yael se acercó por detrás y le clavó una estaca de la tienda por la sién, golpeándo la estaca tan fuertemente con un martillo, que esta pasó hasta la tierra y así falleció Sisera11,17,38.

El siguiente episodio refi ere la muerte de Abimelec11,17,38 (Jueces 9:50-54), hijo ilegítimo del Rey Jerubaal, quién asesinó a sus 70 hermanos para heredar el trono, sitió, tomó e incendió a Thebes pero en ésta ciudad quedó una torre muy fortificada a la cual puso sitio y en medio de la batalla, una mujer dejó caer una piedra de molino sobre su cabeza.

Produciéndole una gran herida y al ver que iba a morir a causa del trauma craneano, le pidió a su escudero que lo traspasara con la espada porque no quería que la gente dijera que había sido asesinado por una mujer. La orden fue cumplida por su escudero, y así murió Abimelec.

El último caso es el muy conocido episodio de la muerte de Goliat por David11,17,38 (1 Samuel 17:49-51) en que se enfrentaban israelitas y filisteos y Goliat que era un hombre de Gat, que medía mas de dos metros y tenía en su cabeza un casco de bronce e iba revestido de una coraza de escamas. Llevaba polainas de bronce y a la espalda una lanza del mismo material con una punta de hierro que pesaba 7 kilos y llevaba un escudo con él, todas la mañanas y todas las tardes desafiaba a los israelitas para que uno de ellos peleara con él y David que era un joven hijo de José.

Un efratero de Belén de Judá lo oyó. Tomó su palo y recogió del lecho del arroyo cinco piedras bien planas, la puso en su morral de pastor en su bolsa de cuero, tomó la honda en la mano y avanzó hacia el filisteo quién lo miró con desprecio y lo amenazó.

David le contestó: “tu me atacas con la espada, la lanza y la jabalina, pero yo me lanzo contra tien nombre de Yavé, el Dios de los ejércitos que has insultado.

Hoy Yavé te entregará en mis manos”. En ese momento el filisteo avanzó y se acercó a David. Este salió hacia delante al encuentro del filisteo, metió rápidamente la mano en el morral, sacó de allí unapiedra y la lanzó con la honda. Le dió al filisteo en la frente, la piedra se le hundió en la frente y cayó de bruces al suelo, lo derribó y le dio muerte11,17,38.

 Libro de las epidemias

Igualmente en el Libro de las epidemias 32,34,45,51 relata historias clínicas muy precisas como ejemplos de traumatismos craneoencefálicos: “En Larisa, a un chico de once años, un palafrenero de Palámedes, le hirió un caballo e la frente, encima del ojo derecho.

Parecía que el hueso no estaba sano y le salió un poco de sangre. Se le hizo una profunda trepanación hasta el díploe y estando el hueso recién trepanado, se le cauterizó. A los veinte días empezó una inflamación junto al oído, fiebre y escalofríos.

La inflamación iba en aumento día a día y le producí dolores. El estado febril comenzó por escalofríos. Los ojos, la frente y toda la cara se le hinchó, afectando mas la inflamación al lado derecho de la cabeza, pero también se le pasó al izquierdo, por lo cual, no le molestaba nada.

La fiebre finalmente fue siendo menos continua. Estos procesos duraron ocho días. Se le cauterizó, se le hizo evacuar mediante píldoras, se le pusieron diversas aplicaciones a la hinchazón y logró vivir.

La herida en absoluto fue causante de las dolencias” 32,34,51. En Ómilo, Autónomo murió a los catorce días de haber sido herido en la cabeza.

A mitad del verano recibió una pedrada en las suturas. En el centro del bregma y no reparé en que necesitaba una trepanación.

Mi error lo provocó el que la lesión producida por la piedra estaba en las suturas mismas, cosa que más tarde se hizo evidente. Un dolor muy fuerte le alcanzó primero la clavícula y luego el costado.

Le llegaron espasmos a las manos, ya que la herida estaba en el centro de la cabeza y del bregma. El decimoquinto día fue trepanado. Salió un poco de pus y la meninge apareció sin corrupción. (Esta trepanación fue practicada después de muerto) 32,34,51.

“En Ómilo, una chica de unos doce años murió a mitad del verano. A los catorce días de haber recibido una herida en la cabeza. Alguien le dio un golpe con una puerta, fracturando y contusionándole el hueso.

Las suturas se hallaban en la herida. Se vio atinadamente que requería una trepanación; no se trepanó lo necesario, sino que en la zona que se le dejó sin perforar se formó pus.

La fiebre y los escalofríos la tomaron al octavo día. No se encontraba todo lo bien que debía, sino como los días que precedieron a la aparición de la fi ebre. Se le trepanó el resto del hueso al noveno día, y apareció muy poca cantidad de pus mezclado con sangre y la meninge limpia.

El sueño la tomó y la fiebre no le dejó. Tenía espasmos en la mano izquierda pues la herida estaba mas bien hacia la En la Iliada que se presume data de 700 a 800 años a.C. pero que describe la guerra de Troya que tuvo lugar aproximadamente 1200 años a.C., Homero relata descripciones detalladas de lesiones, que han hecho pensar que fuera un cirujano11,35,57.

Se describen 54 casos de trauma que afectan la cabeza y el cuello incluyendo casos de decapitación y las armas con las que fueron heridos los combatientes11,35,57. Clifford Rose analizando las heridas concluye que la mortalidad era mayor en las heridas causadas por lanzas y espadas que por flechas11

El origen de la Escuela de Alejandría se remota a la historia de Grecia, concretamente al año 352 AC cuando nació Alejandro Magno, hijo del rey de Macedonia Filipo II quién había conquistado todo el territorio griego y aplastó la revolución de las ciudades en el año 338 AC.

En el año 336 AC Filipo fue asesinado y Alejandro lo sucedió. Las ciudades griegas se rebelaron y Alejandro las derrotó reconquistando el territorio. Posteriormente conquistó el imperio persa y a sus aliados. El Asia Menor incluyendo las ciudades fenicias de Tiro y Sidón, el valle del Nilo y Mesopotamia hasta Afganistán y la parte meridional de la India.

Después de su muerte en el año 323 AC, su reino fue dividido entre sus generales. El valle del Nilo le correspondió a Ptolomeo (de quién se decía que era medio hermano de Alejandro, ya que su madre fue amante del Filipo II) y quién se convirtió en el faraón Ptolomeo I Soter (Salvador).

El desarrollo de la ciudad de Alejandría se debió a la sucesión de los tres primeros Ptolomeos que fueron emperadores progresistas.

Ptolomeo Soter fue el iniciador de la dinastía ptolomeica que reinó en Egipto en Alejandría, ciudad fundada por Alejandro en el año 322 AC, sitio a donde se trasladó y localizó gran parte de la cultura griega, imitando a Atenas y que lideró los conocimientos y la ciencia por más de trescientos años. Allí, Ptolomeo Soter contrató un arquitecto griego, Soróstrato de Cnido a quién le encargó construir el Faro de Alejandría, considerado una de las maravillas del mundo antiguo, que fue terminado durante el reinado de su hijo Ptolomeo II Filadelfus.

La construcción del Museo fue iniciada por Ptolomeo I en el año 283 AC, y estuvo a cargo de Demetrio de Faleron, ateniense, alumno de la escuela peripatética y por lo tanto discípulo de Aristóteles, quién fue su primer director. El museo fue dedicado al culto de las musas, siguiendo el modelo del Liceo de Aristóteles, del cual hacía parte la famosa biblioteca, con mas de 750.000 libros escritos a mano, en forma de Papiros.

En él trabajaban en forma permanente mas de 100 intelectuales encargados de copiar todos los libros que pudieran conseguir. La mayor parte estaban escritos en griego.

Ptolomeo II construyó la extensión de la Biblioteca en el Templo de Serapio. El Museo se convirtió en el centro de la cultura griega y por lo tanto del mundo civilizado de la época.

Alejandría se convirtió además en el centro más importante de comercio del Mediterráneo.

Ptolomeo III Euergetes confi scaba todos los libros llevados a Egipto, los copiaba y devolvía una copia al dueño, quedándose con el original para la Biblioteca y monopolizó la producción de papiros 29,39,36,47-50.

El Museo de Alejandría “Mouseion” era prácticamente una universidad con mas de 14.000 estudiantes, jardines para botánicos, laboratorios para químicos y físicos, escuelas de anatomía y cuartos de disección para los médicos, además de observatorios para los astrónomos.

Allí se formaron científicos y entre los médicos fueron muy importantes Herófi lo y Erasitratus quienes hacían disecciones en cadáveres humanos y posiblemente también vivisecciones en condenados a muerte y dejaron conocimientos de anatomía y fisiología.

Los médicos de la escuela de Alejandría se guiaron por las enseñanzas de Hipócrates a quién atribuyeron todos los conocimientos de la ciencia de curar, pero posteriormente. A medida que el Imperio Romano crecía y ejercía su influencia sobre la cultura griega, los médicos se dividieron en diversos grupos con diferentes maneras de pensar y muchas veces rivales entre sí y la experiencia aprendida de la escuela de Cos fue reemplazada por teorías más filosóficas que basadas en la realidad y en la evidencia.

No sabemos de cirujanos que practicaran trepanaciones en la escuela de Alejandría29,36,47-50.

La historia que conocemos de la medicina y cirugía occidental tiene su inicio en Grecia donde confluyeron múltiples creencias mitológicas que se confundían con la realidad.

Los habitantes neolíticos primitivos de Grecia fueron desplazados por invasores provenientes del norte y alrededor del año 2000 a.C. se habían instalado en su territorio Jonios, Aqueos y Dorios tres pueblos con culturas diferentes que se fusionaron e iniciaron la civilización griega aproximadamente en ésta época4,36.

Hipócrates vivió aproximadamente entre los años 460 y 380 AC11,45,47,50. Nació en la isla de Cos y su padre Heráclides le enseñó los conocimientos de medicina. Durante su vida creó la academia de Cos donde acudían los estudiantes a aprender su arte.

Esta academia dio origen a lo que sería conocida con el nombre de la escuela de Coan.

En la cual se cambiaron los principios de superstición y de magia de los seguidores de Esculapio por los principios de una medicina basada en la observación sistemática de los procesos morbosos1,45,47,50.

Los conocimientos de la Escuela de Hipócrates de Cos fueron consignados en el Corpus Hipocraticum, que consta de 53 tratados consignados en 72 libros, redactados en prosa jónica y atribuidos en su mayor parte a a Hipócrates de Cos11,45,47,50.

Entre estos tratados los que se consideran más importantes son: Sobre heridas de la cabeza, Sobre fracturas y sobre Articulaciones, al parecer, los tres escritos por Hipócrates.

En el primero de éstos se describen las diferentes heridas en la cabeza y se dan normas para su reconocimiento y manejo: desde ésa época se reconocía que las lesiones en el lado izquierdo de la cabeza producían convulsiones en el lado derecho del cuerpo y viceversa33.

En el libro “Sobre las heridas de la cabeza”33 se describe cómo en el cráneo, el hueso está formado por dos capas y en medio de ellas el díploe y por dentro del hueso la meninge. Relata que en la parte anterior, el cráneo es mas delgado que en la posterior y que las heridas en la parte anterior, son por lo tanto mas peligrosas y da indicaciones de cuándo y cómo trepanar y de cuándo no hacerlo33,45,51.

También anota que las lesiones progresan más rápido hacia la muerte en verano que en invierno.

En este libro describe una lesión que denomina “hedra” que define como las marcas que hacen los instrumentos cortantes en el hueso del cráneo y relata cómo en la cercanía de la fractura. En el hueso se encuentra una zona de “contusión” y describe además las diferentes formas de fracturas.

Afirma que las fracturas deprimidas generalmente no necesitan trepanación3,45,51.

En cuanto al tratamiento describe que lo primero que se debe hacer es examinar al paciente, observando donde tiene el golpe, si está localizado en la parte anterior del cráneo (débil) o en la posterior, mas fuerte. Si el pelo se ha desprendido e introducido dentro de la fractura y aconseja emitir un pronóstico para el paciente, de acuerdo con el daño encontrado.

Además recomienda el uso de una sonda para explorar las heridas y hacer el diagnóstico de las fracturas.

Insiste en la importancia de conocer tanto el mecanismo del trauma como el arma con la que fue herido, porque intuía que había fracturas que no se veían y debía utilizar el razonamiento para hacer el diagnóstico y pronóstico de la lesión.

También consideraba de importancia para el pronóstico saber si el paciente había tenido pérdida de la conciencia en el momento del trauma.

Hacía distinción entre si la herida había sido causada en forma voluntaria o involuntaria, si el causante era de mayor estatura que el herido y el tipo de arma con que había sido lesionado el paciente. Haciendo hincapié en el hecho que las heridas causadas en forma voluntaria por personas mas altas con armas pesadas y no cortantes podían ser mas graves.

Sabía que “las carnes” contusas y magulladas se funden y producen pus33,45,51.

Recomendaba no hacer trepanaciones en las suturas sino cerca de ellas y diferenciaba el tratamiento quirúrgico precoz del tardío, cuando la herida estaba llena de pus y el hueso mucho mas blando.

Describe la técnica para hacer la trepanación y aconsejaba, poner el trépano en agua para enfriarlo, a medida que hacía la trepanación.

Recomendaba no humedecer las heridas ni siquiera con vino y no ponerles vendajes a excepción de las de la frente. Recomendaba hacer incisiones para determinados tipos de heridas33,45,51.

“Al hacer una incisión en la cabeza, se puede cortar con seguridad cualquier parte de ella, pero la sien, y aun más arriba de la sien, a lo largo de la vena que pasa por ella. Es un sitio en el que no hay que cortar pues al herido le coge una convulsión; y si se le hace la incisión en la sien izquierda, el espasmo le coge en el lado derecho y si es en la sien derecha el espasmo le coge en el lado izquierdo” 3,45,47,51.

Igualmente en el Libro de las epidemias32,34,45,51 relata historias clínicas muy precisas como ejemplos de traumatismos craneoencefálicos:

En Larisa, a un chico de once años, un palafrenero de Palámedes, le hirió un caballo e la frente, encima del ojo derecho.

Parecía que el hueso no estaba sano y le salió un poco de sangre. Se le hizo una profunda trepanación hasta el díploe y estando el hueso recién trepanado, se le cauterizó. A los veinte días empezó una inflamación junto al oído, fiebre y escalofríos. La inflamación iba en aumento día a día y le producía dolores.

El estado febril comenzó por escalofríos. Los ojos, la frente y toda la cara se le hinchó, afectando mas la inflamación al lado derecho de la cabeza, pero también se le pasó al izquierdo, por lo cual, no le molestaba nada. La fiebre finalmente fue siendo menos continua. Estos procesos duraron ocho días.

Se le cauterizó, se le hizo evacuar mediante píldoras, se le pusieron diversas aplicaciones a la hinchazón y logró vivir. La herida en absoluto fue causante de las dolencias” 32,34,51.

En Ómilo, Autónomo murió a los catorce días de haber sido herido en la cabeza. A mitad del verano recibió una pedrada en las suturas, en el centro del bregma y no reparé en que necesitaba una trepanación.

Mi error lo provocó el que la lesión producida por la piedra estaba en las suturas mismas, cosa que más tarde se hizo evidente. Un dolor muy fuerte le alcanzó primero la clavícula y luego el costado.

Le llegaron espasmos a las manos, ya que la herida estaba en el centro de la cabeza y del bregma. El decimoquinto día fue trepanado. Salió un poco de pus y la meninge apareció sin corrupción. (Esta trepanación fue practicada después de muerto)32,34,51.

“En Ómilo, una chica de unos doce años murió a mitad del verano, a los catorce días de haber recibido una herida en la cabeza. Alguien le dio un golpe con una puerta, fracturando y contusionándole el hueso.

Las suturas se hallaban en la herida. Se vio atinadamente que requería una trepanación. No se trepanó lo necesario, sino que en la zona que se le dejó sin perforar se formó pus. La fi ebre y los escalofríos la tomaron al octavo día.

No se encontraba todo lo bien que debía, sino como los días que precedieron a la aparición de la fi ebre. Se le trepanó el resto del hueso al noveno día, y apareció muy poca cantidad de pus mezclado con sangre y la meninge limpia. El sueño la tomó y la fiebre no le dejó.

Tenía espasmos en la mano izquierda pues la herida estaba mas bien hacia la derecha” 32,34,51.

Esquilo ( <?> ) dramaturgo griego, nació en Eleusis en el año 525 a.C. y falleció en Gela en el año 456 a.C., era hermano de Cinegiro, héroe de Maratón, vivió en un período de grandeza de Atenas, tras las victorias contra los persas en las batallas de Maratón y Salamina, en las que participó directamente.

Escribió noventa obras, de las cuales sólo se han conservado completas siete, entre ellas una trilogía, la Orestíada (Agamenón, Las coéforas y Las Euménides, 478 a.C.).

Se le considera el fundador del género de la tragedia griega. Llevó a escena los grandes ciclos mitológicos de la historia de Grecia. A través de los cuales refl ejó la sumisión del hombre a un destino superior incluso a la voluntad divina, una fatalidad eterna (moira) que rige la naturaleza y contra la cual los actos individuales son estériles, puro orgullo (hybris, desmesura) abocado al necesario castigo.

En sus obras, el héroe trágico, que no se encuentra envuelto en grandes acciones, aparece en el centro de este orden cósmico. El valor simbólico pasa a primer término, frente al tratamiento psicológico14,15.

A pesar de que aparentemente falleció por “muerte natural” dice la leyenda acerca de su muerte que consultó a un oráculo quién le predijo que moriría aplastado por una vivienda, por lo que abandonó la propia y se instaló en el campo y allí encontró la muerte, cuando un águila (que brantahuesos) confundiendo su cabeza con una roca, le dejó caer una tortuga, para romperle el caparazón14,15.

Una figura muy importante de la medicina romana fue Aulus Aurelius Cornelius Celsus (25AC-50AD)47,49, sobre quién poco se sabe sobre su vida, algunos historiadores lo catalogan como un recopilador de los conocimientos médicos de la época. Algunos historiadores cuestionan si fue médico o cirujano pero por sus escritos se deduce que debió practicar tanto la medicina como la cirugía.

Su mérito mayor es que recopiló y consignó los conocimientos médicos de la época en su tratado “De Re Medicina” libro que duró perdido hasta el año 1443 cuando fue descubierto por Tomás Perentocelli de Sarazanne, quién posteriormente se convirtió en el Papa Nicolás V y su libro fue el primer manuscrito médico impreso, lo que ocurrió en 14787,12,47,49.

En cuanto a las heridas del cerebro y su sintomatología anotaba: “Cuando una herida interesa el cerebro o la duramater, se produce por las narices, y a veces también por los oídos una efusión de sangre, que casi siempre va seguida de un vómito de bilis.

Algunos de los que padecen estas heridas pierden el sentido y no oyen cuando se los llama, otros ofrecen un aspecto feroz, y otros pasean de aquí para allá su mirada mortecina. Lo más a menudo el delirio se declara al tercer o quinto día, en muchos casos va acompañado de movimientos convulsivos, y en muchos otros los afectados, antes de morir, desgarran el vendaje que sujeta su cabeza y exponen su herida descubierta a la acción del frío.”7

En su obra se encuentra la primera descripción de hematoma epidural producido por ruptura de la arteria meníngea media47,49. “Raras veces, pero sin embargo algunas, ocurre que a pesar de que un hueso no haya sufrido ninguna alteración, haya roto alguna vena de la membrana del cerebro, por efecto de un golpe, y como consecuencia haya un derrame sanguíneo, y que el líquido allí coagulado provoque violentos dolores e incluso prive de la vista a ciertos individuos” 7

También se dan consejos para hacer las trepanaciones y relata un método para practicar la craneotomía mediante varios agujeros que se unen luego por cortes de osteótomo y recomendaba practicarla com o “ultimum refugium”.

Es decir cuando se habían agotado todas las otras formas de tratamiento47,49 .

“…..El trépano es un instrumento cóncavo, redondo, cuyo perímetro ofrece inferiormente dientes como una sierra y cuyo centro está atravesado por un clavo que a su vez está rodeado por un círculo en el interior.

Hay dos tipos de taladros: uno semejante a los que usan los carpinteros y otro que tiene un árbol mas largo, que empieza por una punta acerada. Se ensancha inmediatamente después y se estrecha luego insensiblemente hasta la parte superior……. Pero si el mal es tan amplio que no puede ser cubierto por el trépano se hace preciso emplear el taladro, y con el se hace un orificio….cerca de éste se hace uno segundo, y luego un tercero, de modo que, mediante estas aberturas, quede circunscrita toda la porción de hueso que se ha de extirpar….

Luego valiéndose de un cuchillo afilado sobre el cual se golpea con un martillo pequeño, se cortan los trozos que separan los agujeros, y de este modo se obtiene una apertura circular, semejante a la que produce el trepano en un espacio mas reducido… y evitar por este medio herir con la punta del taladro la membrana del cerebro, de lo cual resultaría una inflamación grave y peligro de muerte.” 7

Al parecer los médicos de la época debían estar muy familiarizados con el manejo de los trauma del cráneo, que debían ser muy frecuentes y en el libro aconseja cómo se deben examinar y manejar estos pacientes:

“Así pues, cuando uno ha recibido un golpe en la cabeza, habrá de informarse enseguida , si el enfermo vomitó bilis, si se le velaron los ojos, si perdió la palabra, si echó sangre por la nariz y por los oídos, si cayó al suelo y si permaneció en él, privado de conocimiento, como dormido, porque todos estos síntomas, en efecto, sólo se observan en las fracturas del cráneo, y si se dan estas circunstancias, es sabido que la operación es necesaria, pero su éxito difícil.

Si además sobreviene amodorramiento y la mente divaga, y si hay parálisis, o movimientos convulsivos, es de presumir que la membrana del cerebro ha sido lesionada, y en este caso las esperanzas son menores. ….. A pesar de todo, lo mas seguro es proceder a una exploración directa, y para ello se introduce en la herida un estilete, ni demasiado fino, ni demasiado agudo, porque al penetrar en un seno natural, nos podría hacer creer en una falsa idea de fractura…”7

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* Miembro de Número Academia Nacional de Medicina. Neurocirujano Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor Titular de Neurocirugía, Universidad El Bosque Recibido: Agosto 6 de 2010. Aceptado: Noviembre 5 de 2010.

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