Trauma Craneoencefálico, Ambrosio Paré (1510-1590)

Fue el pionero de la cirugía moderna y ciertamente el eslabón entre los cirujanos modernos y los barberos-cirujanos. Podría decirse que fue el último de los barberoscirujanos y el primero de los cirujanos47, en el sentido que ahora tenemos de los cirujanos, como médicos doctos con habilidades quirúrgicas y conocimientos anatómicos y clínicos.

Dominó la cirugía del siglo XVI y combinó la práctica de cirugía con los conocimientos de la anatomía y fisiología con un gran sentido de observación, razonamiento y deducción.

Practicó la cirugía utilizando técnicas menos cruentas. Fue un gran transformador y el iniciador de la cirugía moderna y fue el más prestigioso de los cirujanos franceses de su época y el que obtuvo mayor reconocimiento en Europa por sus conocimientos y habilidad quirúrgica2,11,12,1643,44.

Ambrosio ParéNació en 1510 en Bourg-Hersent, cerca de Laval, en Maine, Francia. En el departamento de Maine, cuarto hijo de una familia hugonote. Su padre era muy probablemente barbero-cirujano al servicio del Conde de Laval, de quién fue también ayudante de cámara (Valet de Chambre).

Poco se conoce acerca de sus primeros años de vida, pero sus estudios fueron pocos. Aprendió a leer a los 13 años y nunca aprendió latín ni griego, idiomas que en la época eran necesarios para médicos y cirujanos, ya que los textos clásicos estaban escritos en de éstos idiomas. Poco se sabe de su vida hasta 1532 cuando viajó a Paris.

Posiblemente estudió en los textos de Guy de Chauliac y Jean de Vigo que habían sido traducidos al francés y es muy probable que conociera a fondo el trabajo de su contemporáneo Andreas Vesalius2,11,12,16,43,44,47.

En París ingresó al Hôtel Dieu el único hospital público de la ciudad, en calidad de aprendiz de barbero-cirujano (Compagnon-chirurgien) y permaneció allí hasta 1536. Durante su aprendizaje no se limitó a educarse en las técnicas de la cirugía sino se dedicó también a hacer autopsias para aprender anatomía.

En esa época los “cirujanos” del hospital no tenían gran habilidad ni practicaban muchas cirugías, que en su mayoría. Estaban en manos de los barberos-cirujanos. Entre quienes había algunos dedicados a hacer determinados tipos de cirugía como hernias, otros a resección de cálculos vesicales y otros a la cirugía de cataratas, muchos con éxito y gran reconocimiento por parte de la comunidad.

Allí recibió el nombramiento de lo que llamaríamos hoy cirujano hospitalario y permaneció en Hôtel Dieu hasta 1536 pero no pudo conseguir el título de Babero-cirujano, al parecer por falta de dinero47.

En estas condiciones fue reclutado por el Duque de Montejan, Coronel General de Infantería quién lo nombró como su cirujano personal, en el año de 1537 y se inició como cirujano militar en la campaña Cisalpina de la guerra en que se encontraban el Emperador Carlos V y el Rey de Francia, Francisco I. Durante el sitio de Turín tuvo la suerte de descubrir, por accidente el cambio en el manejo de las heridas por armas de fuego, que le dio la fama.

La creencia de la época, según las enseñazas de Jean de Vigo, era que las heridas por proyectiles de armas de fuego estaban envenenadas por la pólvora y debían ser tratadas con aceite hirviendo. Lo que le agregaba severas quemaduras y mayor dolor en la lesión a los heridos lastimados por pólvora.

Después de la batalla. Se le acabó el aceite hirviente y lo reemplazó con una mezcla de claras de huevo, aceite de rosas y terpentina (que se sabe hoy es un poderos bacteriostático).

Esa noche Paré muy preocupado, no pudo dormir y al día siguiente, a primera hora fue a examinar a los heridos así tratados, que pensaba, iba a encontrar muertos, envenenados por la pólvora y para su sorpresa. los pacientes se encontraban bien, habían tenido mucho menos dolor y no tenían los acostumbrados signos de inflamación que sufrían los que recibían aceite hirviendo.

Este descubrimiento le dio gran prestigio a Paré quién permaneció en el ejército hasta el otoño de 1538, cuando regresó a París después de la muerte del Duque de Montejan.

Allí trató además soldados heridos incluyendo el caso de una herida en la cabeza que se complicó con un caso de osteomielitis drenado con éxito por Paré, quién luego cubrió la herida con un casco hasta que cicatrizó30,43,46.

En otra ocasión curó con éxito la herida penetrante del cráneo de un paje que presentaba salida de cerebro por ésta, que Paré recogió el material y como un médico argumentaba que era grasa y no cerebro. Lo colocó sobre una toalla y lo expuso a la llama probando que no era grasa porque no se volvió aceite.

También utilizó emplastos de cebolla para impedir que las quemaduras se ampollaran, con éxito30,37,46.

En el otoño de 1938 Paré volvió a París y se dedicó a la cirugía, hasta obtener en 1541 su título de “Maestro Barbero-Cirujano”, después de pagar el costo y de hacer sus votos en la Iglesia de St.

Sépulcrhe, trató a un soldado que fue herido por un hacha en la cabeza “hasta el ventrículo lateral izquierdo” quién falleció tres días mas tarde30,37,46.

En 1543 emprendió bajo las órdenes del conde de Rohan la campaña de Martilles durante la expedición de Bretaña y posteriormente volvió a París con bastante dinero que le fue regalado por sus superiores y posteriormente volvió al ejercito sin participar en batallas y en 1545 nació su primer hijo y apareció su primer libro:

La méthode de traicter les playes faictes par hacquebutes et aultres bastons à feu et de celles qui sont faictes par flèches, dards et semblables.

Composee par Ambroyse Paré maestre Barbier, Chirurgien à Paris30,37,46.

En 1547 Paré vuelve a París después de la muerte del rey Francisco I y practica diversas operaciones y tratamiento de fracturas y se dedica al estudio de anatomía.

En 1549 acude al Sitio de Boulogne con M de Rohan y publica “Briefue collection de l’administration anatomique” fue llamado por M de Rohan en abril 1552 durante la guerra con Austria y participó en la ocupación de las Villas de Verdun, Toul, Metz y en el sitio de Damvillers donde practicó por primera vez el método de ligadura de las arterias durante la amputación a un gentilhombre. Técnica que había sido utilizada por los cirujanos de la escuela de Alejandría pero olvidada. En esa época, se acostumbraba hacer cauterización con hierro al rojo vivo.

Con la ligadura de los vasos, se disminuyó la hemorragia, se mejoraron las posibilidades de vida de los pacientes y se disminuyó su sufrimiento43,44,46.

Paré decidió obtener el título de Doctor en Cirugía, el cual consiguió el 8 de diciembre de 1554. Otorgado por el Colegio de San Côme, con el respaldo del rey, sin tener que presentar examen y sin pagar lo que se acostumbraba, muy al pesar de algunos cirujanos que ofrecieron gran oposición a su título.

El 29 de Junio de 1559, Enrique II, rey de Francia sufrió una herida en la órbita derecha producida por la punta de una lanza de torneo fabricada de madera que lo hirió en éste sitio y penetró al cráneo. Paré fue llamado a asistirlo e indicó que era necesario practicar cirugía pero la reina (Catalina de Medicis) no permitió que se llevara a cabo la cirugía y favoreció el concepto de no hacer nada emitido por el otro médico llamado en consulta que era el gran anatomista. Pero sin mayor experiencia en cirugía, Andreas Vesalio. El rey falleció el 10 de Julio12,16,30,46,47.

Practicaba la trepanación y escribió un libro sobre heridas de la cabeza “Trepanación, que es el nombre de la operación, es muy poco conocida, los pacientes la rehúsan en parte por la imperfección de los instrumentos, pero yo los he perfeccionado.

Estoy ahora practicándola en este cráneo y estoy seguro que no he de fallar mañana”47.

Su libro “Apologie et Traité, contenant les voyages faits en divers lieux” fue publicado en 1585 para responder a los ataques hechos por el médico Étienne Gourmelen quién puublicó un libro en que trataba de probar que los métodos de Paré para curar las heridas y las ligaduras para controlar las hemorragias en la amputaciones eran una mala práctica.

Con el libro Paré destrozó los argumentos en su contra y demostró que sus conocimientos provenían de la observación directa de las heridas y de su gran experiencia30,3743,44,46.

El mérito de Paré, además de utilizar una técnica quirúrgica cuidadosa, de utilizar las ligaduras de arterias y de experimentar siempre buscando nuevas alternativas terapéuticas era la de persistir en el cuidado de sus pacientes aunque tuvieran mal pronóstico, logrando en muchos casos curaciones en pacientes con lesiones muy graves.

Tuvo además innovaciones en el manejo de los partos, mejoría de la técnica para la cirugía de hernias inguinales evitando resecar los testículos como se utilizaba en la época y además ideó múltiples prótesis para ayudar a los pacientes a quienes tenía que amputar una extremidad30,3743,44,46.

En París se destacó como cirujano Jean Louis Petit (1674-1750) quién publicó el intervalo lúcido después de un golpe en la cabeza.

En el siglo XVIII, en Francia, durante el reinado de Luis XV, por decreto real en 1743, se separó la cirugía de la medicina y con esto se disolvieron definitivamente los lazos con los barberos. Igual sucedió en Inglaterra en 1745 por acto del parlamento2,11,25.

Posteriormente se inició el estudio de la anatomía especialmente a partir de los estudios de Andreas Vesalio y más tarde de Thomas Willis59 (1621-1675) y posteriormente de Percival Pott (1713-1788) uno de los cirujanos ingleses más importantes de mediados del siglo XXVIII que escribió sus Observaciones sobre la naturaleza y consecuencias de las heridas y contusiones de la cabeza , fracturas del cráneo y concusiones del encéfalo y Benjamin Bell (1749-1806).

John Abernathy (1764-1831) identificó la asocianción entre la pupila dilatada y fija con compresión cerebral producida por hematoma epidural2,11,25,40.

William Sharp (1805-1896) publicó una monografía titulada Practical Observations of Injuries of the Head, en la que le deba crédito a la dilatación de la pupila cómo signo de compression cerebral2.

Otro gran avance se logró con los estudios de Pierre Paul Broca (1824-1880) cirujano y antropólogo francés quién además de haber descubierto la zona del lenguaje, (Zona de Broca) fue el primer cirujano en practicar una craneotomía guiada por la localización cerebral por la clínica del paciente.

Broca fue además uno de los médicos que estudió los primeros cráneos trepanados encontrados por Squier en Perú y por Prunieres en Francia54,58,60.

Jean Louis PetitDurante el siglo XIX ocurrieron grandes descubrimientos en la función neurológica y enla localización cerebral, gracias a los estudios y esfuerzos de Broca, John Hughlings Jackson, Gustav Theodor Fritsch, Eduard Hitzing, David Ferrier y posteriormente por las demostraciones histológicas de Camilo Golgi y Santiago Ramón y Cajal2,11,25,40, pero los dos hechos que más infl uyeron en la cirugía del trauma igual que toda clase de procedimiento quirúrgico fue el descubrimiento de las bacterias y los procedimientos de asepsia y antisepsia y casi simultáneamente el de la anestesia2,11,25,40.

Posteriormente con el desarrollo de la anestesia y con el conocimiento de la existencia de las bacterias y el perfeccionamiento de las técnicas asépticas hubo un gran avance en el manejo del trauma del sistema nervioso y de las técnicas quirúrgicas que ocurrió simultáneamente con el avance en el conocimiento del funcionamiento del cerebro y en particular de la localización cerebral que facilitaron enormemente el manejo de los pacientes con lesiones cerebrales y la aparición de cirujanos que se convirtieron en neurocirujanos entre los que se destacaron

William Maceren (1848-1924) Victor Horsley (1857-1916) Francesco Durante (1844-1934), Ernst Von Bergmann (1836-1907), Anthony Chipault (1866-1920) hasta la aparición de Harvey Cushing quién perfeccionó las técnicas conocidas y creó la neurocirugía moderna y quién además en el trabajo que presentó a la Academia de Medicina de Cleveland, el 18 de noviembre de 1904 denominado “The Special Field of neurosurgery” creó la especialidad, como fue reconocido posteriormente por William J Mayo, quién al oír la experiencia de Cushing, comentó: “Caballeros, en este día hemos presenciado el nacimiento de una nueva especialidad” 2,11,25,40.

En Colombia, sabemos ahora que los chibchas también practicaban cirugía craneana y hay evidencia tanto de trepanaciones como de craneoplastias con láminas de metales que fueron descubiertas y descritas por Jaime Gómez y Gonzalo Correal en cercanías de Bogotá22,24, que según ellos, fueron practicadas alrededor de 350 años a.C..

Durante la conquista y la colonia, los españoles no permitían practicar cirugía y sólo hasta principios del siglo XIX se practicaron cirugías. A mediados y finales de ese siglo se practicaron algunas intervenciones por trauma en el cráneo23,48.

La primera intervención fue practicada por el Dr. Antonio Vargas Reyes quién intervino una fractura deprimida con éxito23,48, la siguiente cirugía por trauma en el cráneo fue practicada por el Dr. Juan Nicolás Osorio y Ricaurte el 9 de septiembre de 1965 a un oficial quién había recibido una herida por arma de fuego tres meses antes en Panamá y le practicó craniectomía, esquirlectomía y drenaje de pus, pero el paciente falleció y al examen post Neumortem le encontró varios abscesos23,48.

Craneos trepanados en Colombia

Fotografías de los cráneos trepanados en Colombia, tomadas por el Dr. Feolle La siguiente intervención fue practicada el 27 de noviembre de 1875, en el Hospital Militar de Bogotá por el Dr. Samuel Fajardo Camero23,48, a un soldado que había sufrido una fractura deprimida con hematoma (al parecer epidural) a quién le practicó craniectomía, levantamiento de la fractura deprimida y drenaje del hematoma con resultado favorable. Éste se puede considerar el primer caso de cirugía intracraneala con éxito en Colombia48.

En Medellín el Dr. Juan Bautista Montoya y Flórez practicó con éxito en algunos casos varios procedimientos por trauma de cráneo, el primero en 1886.

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