Predicción Prenatal de la Maduración Pulmonar Fetal, Discusión

Las razones por las cuales se buscan pruebas diagnósticas alternativas a la relación L/E incluyen:

1) baja disponibilidad en nuestro medio, aún en los hospitales de alto riesgo obstétrico; 2) difícil estandarización de la técnica con la consecuente baja reproducibilidad; 3) consumo de gran cantidad de tiempo, en circunstancias en las que se deben tomar conductas inmediatas (amenaza de parto pretérmino, ruptura de membranas antes del término, restricción del crecimiento intrauterino, diabetes, hipertensión, entre otras y 4) menor confiabilidad cuando hay contaminación del LA con meconio o con sangre49, cuando la relación L/E es limítrofe con respecto a la madurez pulmonar (resultados entre 1.5 y 1.9) y cuando se estudian gestaciones de alto riesgo como las complicadas con diabetes (2,22,23,24),

Por otro lado, la determinación de la relación L/E requiere cuantificación por densitometría de estos fosfolípidos. De hecho, para el presente estudio, la densitometría debió realizarse en el Laboratorio de Biología del Instituto Nacional de Cancerología, por no disponerse del equipo en nuestro Departamento. Mientras que, para determinar la presenciao ausencia de FG, FI y fosfatidiletanolamina solo se requiere la comparación visual de la cromatografía con el patrón de migración o usar espectrofotometría del LA, y para el recuento de CL se requiere un contador hematológico automatizado. Los equipos para estos dos últimos procedimientos se encuentran disponibles en la mayoría de los laboratorios clínicos.

En la literatura se han definido varios valores de corte de la relación L/E (el patrón de oro) para indicar madurez pulmonar fetal, siendo mas altos para los casos de diabetes gestacional (21). En este sentido el clínico debe disponer de los valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las pruebas individuales o combinadas, en relación con los diferentes valores de corte de la relación L/E. Por esta razón es necesario analizar el comportamiento de las características operativas de las pruebas de maduración pulmonar respecto a los valores de corte de la relación L/E más frecuentemente utilizados en la práctica: 2.0, 2.5 y 3.0.

Tradicionalmente la presencia de FG ha sido interpretada como indicativa de madurez pulmonar fetal (19, 25). De hecho, en el presente trabajo el 99.5% de los líquidos con FG positivo tenían una relación L/E ≥ 2.0. Sin embargo, casi el 70% de los líquidos con FG negativo también tenían una relación L/E ≥ 2.0. Estos datos ilustran muy bien por qué la significación estadística de la asociación entre FG positivo y relación L/E madura, ofrece una información limitada, en comparación con la que brindan las características operativas de una prueba. Nuestros datos muestran que la presencia de FG resultó ser una prueba poco sensible pero altamente específica de maduración pulmonar fetal, independientemente del punto de corte del patrón de oro, y que sus LR (+) y (-) le confieren gran utilidad para el proceso diagnóstico.

A medida que se elevó el valor de corte del patrón de oro (relación L/E) para indicar madurez pulmonar fetal, se observó aumento de la sensibilidad (desde 66,7% hasta 77,6%) y disminución de la especificidad (desde 97,9% hasta 91,8%) de la prueba de FG. Esta situación es recíproca de lo que ocurre cuando se estudian, contra un patrón de oro que tiene criterios constantes, las características operativas de una prueba cuantitativa a la que se va aumentando el punto de corte; en éste caso, a medida que aumenta el punto de corte de la prueba disminuye la sensibilidad y aumenta la especificidad de la misma (26, 27).

Aunque en la literatura el FI es considerado mucho menos útil que el FG, en este estudio la presencia de FI mostró una mejor sensibilidad (entre el 91,5% y el 95,7%) para la detección de la maduración pulmonar fetal, a expensas de una menor especificidad (entre un 53% y un 79,7%), como se espera de las relaciones que existen entre sensibilidad y especificidad (26, 27, 28). Las características operativas de la prueba de fosfatidiletanolamina mostraron resultados intermedios de sensibilidad en relación con las pruebas de FG y FI, pero mejor especificidad que la prueba de FI.

El uso de las pruebas diagnósticas está determinado en parte por las necesidades del clínico, quien desea pruebas altamente sensibles en algunas circunstancias y en otras desea pruebas altamente específicas, ya que los requerimientos de una certeza diagnóstica dependen de la pena que se paga por equivocarse respecto a la condición real del sujeto (29, 30).

Entonces la preferencia por una prueba diagnóstica depende de las consecuencias que ocurren cuando se hace o deja de hacerse un tratamiento oportunamente con base en sus resultados. Al respecto debe tenerse en cuenta que un resultado negativo de una prueba altamente sensible descarta el diagnóstico, mientras que un resultado positivo de una prueba altamente específica apoya el diagnóstico (26, 31, 32, 33). Los resultados del presente estudio muestran que la prueba más sensible fue la determinación de FI y la prueba más específica fue la determinación del FG. Dadas las particularidades de las definiciones de sensibilidad y especificidad en estudios de maduración pulmonar, lo anterior significa: 1) que la ausencia de FI en el LA está en contra de la existencia de madurez pulmonar, lo cual es un hallazgo del presente estudio y 2) que la presencia de FG en el LA apoya el diagnóstico de madurez pulmonar, lo que concuerda con lo informado en la literatura (19, 21,34).

Cuando se analizan los costos totales o consecuencias de falsos negativos y falsos positivos de cada fosfolípido individual y, asumiendo que los costos de los falsos positivos son cinco veces superiores a los de los falsos negativos se encuentra que la determinación de FG no fue la prueba preferible cuando el criterio de madurez pulmonar fetal es una relación L/E ≥ 2.0. Para este valor de corte la prueba preferible resultó ser la determinación de FI. Mientras que la determinación de FG resultó ser preferible cuando se emplearon los demás criterios de maduración pulmonar fetal (relación L/E ≥ 2.5 y relación L/E ≥ 3.0).

Aunque fisiológicamente hay fosfolípidos que aumentan, otros mantienen meseta e incluso otros disminuyen al aumentar la edad gestacional (21), un hallazgo interesante del estudio es que, en todas las combinaciones de dos o en los tres fosfolípidos e independientemente del valor de corte de la relación L/E, la proporción de LA maduros aumentó progresivamente a medida que se tenían más fosfolípidos positivos (desde ninguno hasta los tres). Sin embargo, la combinación FG y FI brinda más información que cualquiera otra combinación de dos y la misma que conocer el resultado de los tres fosfolípidos diferentes a la lecitina y la esfingomielina.

El análisis de los posibles puntos de corte del recuento de CL para construir la curva ROC muestra que un valor ≥ 10.500 CL/μL ofrece una sensibilidad del 85,08%, una especificidad del 82,42%, un LR (+) de 4,83 y un LR (-) de 0,18, cuando el criterio de madurez pulmonar es una relación L/E ≥ 2.0. Un 84,71% de los LA son clasificados correctamente con este punto de corte de CL. El área bajo la curva ROC fue de 0,91 (IC 95%: 0,89 – 0,94). En este caso la proporción de falsos positivos llega a cero (especificidad del 100%) cuando el punto de corte se establece en 56.000 CL/μL.

Por otro lado, cuando se considera madurez pulmonar fetal la presencia de una relación L/E ≥ 2.5, la curva ROC muestra que con un punto de corte en 13.100 CL/ìL, obtenemos una sensibilidad del 82,5%, una especificidad del 80,6%, una exactitud diagnóstica del 82,1%, un LR (+) de 4,26 y un LR (-) de 0,21. En estas circunstancias se alcanza una especificidad del 100% cuando el punto de corte se establece en 83.000 CL/μL. El área bajo la curva fue 0,89 (IC 95%: 0,86 – 0,92), discretamente menor que la que se encuentra cuando el criterio de madurez pulmonar fetal es una relación L/E ≥ 2.0.

Finalmente, cuando la presencia de una relación L/E ≥ 3.0 se considera madurez pulmonar fetal, un punto de corte de 17.000 CL/μL ofrece una sensibilidad del 81,22%, una especificidad del 80,61%, una exactitud diagnóstica del 81,04%, un LR (+) de 4,18 y un LR (-) de 0,23. En éste caso el área bajo la curva ROC fue de 0,87 (IC 95%: 0,84 – 0,90). Aquí la proporción de falsos positivos fue cero cuando el punto de corte se fijó en 116.000 CL/μL.

Los puntos de corte que se eligieron en este estudio constituyen una orientación para otras instituciones, ya que, debido a las particularidades de prevalencia, a las diferencias observadas en la concordancia en el recuento de CL entre los equipos automatizados (35), así como a diferencias en las técnicas de centrifugación (36,37), entre otras, hay diferentes puntos de corte informados en la literatura y es ideal establecer dichos puntos para cada institución (24). Así por ejemplo, en nuestro medio, Cifuentes informó un valor predictivo positivo del 94% y un valor predictivo negativo del 82% con un punto de corte de 16.000 CL/μL, en un estudio en el que el desenlace fue EMH (38). Mientras que, Lee y colaboradores informaron una sensibilidad del 100% y una especificidad del 80% cuando el punto de corte se estableció en 50.000 CL/μL (39). Dalance y colaboradores informaron que con recuentos superiores a 30.000 CL/μL se obtuvo una predicción del 100% de madurez pulmonar fetal, con un recuento menor a 10.000 CL/ μL se predijo en un 100% inmadurez pulmonar y que 10.000 y 30.000 CL/μL se encuentra la zona gris para el diagnóstico (41). Mientras que Ashwood y colaboradores propusieron un punto de corte de 50.000 CL/μL en líquidos centrifugados a 400g durante dos minutos (37).

En un estudio en el cual se comparó en una muestra de 111 casos el recuento de CL contra la prueba de Clements como patrón de oro se encontró, con base en el análisis de la curva ROC, que el mejor punto de corte era 25.000 CL/μL. Con este punto de corte las autoras obtuvieron una sensibilidad de 91.5%, una especificidad del 88.4%, un valor predictivo positivo del 90%, un valor predictivo negativo del 90.2%, un LR (+) de 7.9 y un LR (-) de 0.09, para una prevalencia del 51.3% de pruebas de Clements positivas (24). Aunque el patrón de oro que usamos en nuestro estudio es el aceptado en la literatura, el último estudio comparó el recuento de CL con varias pruebas accesibles en la práctica clínica.

Las razones de verosimilitud (LR) positivas y negativas describen las propiedades discriminativas de los resultados positivos y negativos, respectivamente, de las pruebas diagnósticas (40). Los LR informan cuántas veces más (o menos) es la probabilidad de que los resultados de una prueba ocurran en sujetos con la condición de interés en comparación con quienes no tienen dicha condición (27,41). Una ventaja de los LR es que se pueden aplicar directamente para establecer la probabilidad de una condición en un individuo (40). Se considera que un LR (+) mayor de 10 y un LR (-) menor de 0,1 suministra evidencia diagnóstica convincente, mientras que un LR (+) mayor de 5 y un LR (-) menor de 0,2 ofrece fuerte evidencia diagnóstica (42). En este estudio se encontraron LR (+) > 10 para la presencia de FG (respecto a L/E ≥ 2.0 y ≥ 2.5); presencia de FG y FI (respecto a L/E ≥ 2.0 y ≥ 2.5); presencia de FG y fosfatidiletanolamina (para todas las L/E) y presencia los tres fosfolípidos (para L/E ≥ 2.0 y ≥ 2.5). Se encontraron LR (-) < 0.1 para la ausencia de FI (respecto a L/E ≥ 2.5 y ≥ 3.0); ausencia conjunta de FG y FI, FI y fosfatidiletanolamina y de los tres fosfolípidos (para todas las L/E). Con respecto a los CL, se encontraron LR (+) > 10 cuando el recuento fue ≥ 12.300 CL/μL para L/E ≥ 2.0; ≥ 26.200 CL/μL para L/E ≥ 2.5, y ≥ 28.300 CL/μL para L/E ≥ 3.0. Los LR (-) < 0.1 se encontraron cuando el recuento de CL fue ≤ 5.000 CL/μL para L/E ≥ 2.0 y L/E ≥ 2.5, y ≤ 7.800 CL/μL para L/E ≥ 3.0.

Como era de esperarse, a medida que aumenta el nivel de la relación L/E que indica madurez pulmonar fetal, el punto de corte mas apropiado para el recuento de CL aumentó (desde 10.500/μL hasta 17.000/μL). La mayor área bajo la curva se encontró cuando una relación L/E ≥ 2.0 se consideró criterio de madurez pulmonar; sin embargo, no hay diferencias estadísticamente significativas entre las curvas ROC.

Dado que el área bajo la curva es el acumulado de aciertos o exactitud global de la prueba (verdaderos positivos y verdaderos negativos) y que el área sobre la curva es el acumulado de errores (falsos positivos y falsos negativos) (12, 27,29, 43). Los resultados en conjunto muestran que el recuento de CL es una prueba válida para la determinación de la madurez pulmonar fetal independientemente del valor crítico que se tenga en cuenta para la relación L/E. Por lo tanto, el presente trabajo concuerda con la literatura respecto al valor del recuento de CL como prueba de maduración pulmonar fetal, como prueba individual o como parte de un conjunto de pruebas diagnósticas (21, 24, 37, 44).

En el anexo 5 se encuentra el nomograma de Fagan (45) para calcular la probabilidad postprueba a partir de la probabilidad pre-prueba y de los LR. La probabilidad pre-prueba de la madurez pulmonar fetal se puede calcular o presumir a partir de la información de la edad gestacional por amenorrea, de la biometría fetal por ultrasonido, de la historia clínica, de la prevalencia de prematuros y de la prevalencia de EMH y los LR se suministran en los anexos 1, 2 y 3 obtenidos en el presente trabajo.

También puede obtenerse la probabilidad post-prueba con base en el teorema de Bayes (26, 27, 43,46).

Odds pre-prueba = Probabilidad pre-prueba / (1 – Probabilidad pre-prueba)

Odds pre-prueba X LR = Odds post-prueba Probabilidad post-prueba = Odds post-prueba / (1 + Odds post-prueba)

En el presente estudio se encontró una relación directa entre el recuento de CL y la relación L/E (r = 0,45 cuando se tuvieron en cuenta todos los valores de CL y 0,53 cuando se excluyó un valor extremo). No obstante, se observó una notoria dispersión de los datos. Por otro lado, el índice de correlación entre el recuento de CL y la edad gestacional fue de solo 0,33; sin embargo, solo se contó con 148 datos de edad gestacional confiable. En el estudio de Perego el índice de correlación entre la edad gestacional y los CL fue mas alto (0.58); pero el índice de determinación fue 0.33 lo que indica que solo el 33% de la variación en el recuento de CL estaba determinada por la edad gestacional (24). Además, desde el punto de vista clínico, es mas importante la correlación entre el recuento de CL y la relación L/E ya que, en la toma de decisiones antenatales, generalmente se requiere información acerca de la madurez pulmonar fetal, independientemente de la edad gestacional.

Para investigar si se podía predecir la relación L/E a partir del recuento de CL, se hizo un modelo de regresión lineal simple y se elaboraron gráficas de predicción con sus intervalos de confianza del 95%. De acuerdo con el modelo, un recuento de CL superior a 10.000/μL predice una relación L/E ≥ 2.0. Aunque el coeficiente de regresión β1 es estadísticamente diferente de cero, la mayor explicación de la varianza está en el residual lo cual muestra que el modelo lineal no se ajusta a los datos. Además el diagnóstico de la regresión81 mostró que el ajuste del modelo no es bueno. De hecho el R2 del modelo fue de 0,28 lo cual indica que solo el 28% de la variación total de los valores de la variable dependiente (relación L/E), es explicada por la regresión (47). Por lo tanto la predicción de la relación L/E a partir de un modelo de regresión lineal no se ajusta a nuestros datos.

Nosotros estudiamos 1.145 muestras de LA en un periodo de 10 años. Hasta la fecha éste es el estudio de pruebas de maduración pulmonar más grande realizado en Colombia y uno de los más grandes entre los informados en la literatura. El tamaño de la muestra confiere precisión a las determinaciones y permitieron un número adecuado de observaciones en todas las casillas de las tetracóricas. Otra fortaleza del estudio es el empleo de métodos de laboratorio sólidos, cuya disponibilidad en nuestro medio es muy limitada, pudiéndose encontrar solamente en unas pocas instituciones de alto riesgo obstétrico y perinatal en Colombia.

La comparación ciega e independiente de las pruebas de estudio con el patrón de oro aceptado le confiere validez al estudio. Este estudio emprende un análisis sistemático de cada una de las pruebas lipídicas de maduración pulmonar fetal y del recuento de CL para establecer su valor diagnóstico en el Departamento de Obstetricia y Ginecología, en el Instituto Materno Infantil y posiblemente en nuestro medio.

Los resultados de este estudio precisan generalizaciones que en el ámbito clínico se usan a diario, tales como el papel de los fosfolípidos diferentes a lecitina y esfingomielina y el valor de los CL, y establece por primera vez puntos de corte adecuados para el recuento de CL en el IMI. Esta investigación tuvo en cuenta además los diferentes criterios del patrón de oro que se utilizan en perinatología, lo cual modifica la prevalencia del desenlace de interés y las características operativas de las pruebas de laboratorio. Por otro lado, los resultados contribuyen a la práctica clínica suministrando los valores de las razones de verosimilitud (LR) para los diferentes valores del recuento de CL.

Una limitación del estudio es no contar con un buen número de edades gestacionales confiables para el estudio de correlación con el recuento de CL. Aunque se acepta la relación L/E como patrón de oro para determinar madurez pulmonar fetal, sería preferible contar con un patrón de oro complejo en el que se incluyeran el seguimiento clínico de los neonatos y el diagnóstico radiológico e incluso anátomo-patológico de la EMH en los casos de mortalidad.

La existencia de tres criterios de la L/E, en un intento para evitar las consecuencias de los falsos positivos, ejemplifican su limitación. Finalmente, se debe tener precaución al extrapolar los resultados del presente estudio a gestaciones que cursan con diabetes hasta que se tenga más información con éste subgrupo de pacientes.