Predicción Prenatal de la Maduración Pulmonar Fetal, Discusión

Las razones por las cuales se buscan pruebas diagnósticas alternativas a la relación L/E incluyen:

1) baja disponibilidad en nuestro medio, aún en los hospitales de alto riesgo obstétrico; 2) difícil estandarización de la técnica con la consecuente baja reproducibilidad; 3) consumo de gran cantidad de tiempo, en circunstancias en las que se deben tomar conductas inmediatas (amenaza de parto pretérmino, ruptura de membranas antes del término, restricción del crecimiento intrauterino, diabetes, hipertensión, entre otras y 4) menor confiabilidad cuando hay contaminación del LA con meconio o con sangre49, cuando la relación L/E es limítrofe con respecto a la madurez pulmonar (resultados entre 1.5 y 1.9) y cuando se estudian gestaciones de alto riesgo como las complicadas con diabetes (2,22,23,24),

Por otro lado, la determinación de la relación L/E requiere cuantificación por densitometría de estos fosfolípidos. De hecho, para el presente estudio, la densitometría debió realizarse en el Laboratorio de Biología del Instituto Nacional de Cancerología, por no disponerse del equipo en nuestro Departamento. Mientras que, para determinar la presenciao ausencia de FG, FI y fosfatidiletanolamina solo se requiere la comparación visual de la cromatografía con el patrón de migración o usar espectrofotometría del LA, y para el recuento de CL se requiere un contador hematológico automatizado. Los equipos para estos dos últimos procedimientos se encuentran disponibles en la mayoría de los laboratorios clínicos.

En la literatura se han definido varios valores de corte de la relación L/E (el patrón de oro) para indicar madurez pulmonar fetal, siendo mas altos para los casos de diabetes gestacional (21). En este sentido el clínico debe disponer de los valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las pruebas individuales o combinadas, en relación con los diferentes valores de corte de la relación L/E. Por esta razón es necesario analizar el comportamiento de las características operativas de las pruebas de maduración pulmonar respecto a los valores de corte de la relación L/E más frecuentemente utilizados en la práctica: 2.0, 2.5 y 3.0.

Tradicionalmente la presencia de FG ha sido interpretada como indicativa de madurez pulmonar fetal (19, 25). De hecho, en el presente trabajo el 99.5% de los líquidos con FG positivo tenían una relación L/E ≥ 2.0. Sin embargo, casi el 70% de los líquidos con FG negativo también tenían una relación L/E ≥ 2.0. Estos datos ilustran muy bien por qué la significación estadística de la asociación entre FG positivo y relación L/E madura, ofrece una información limitada, en comparación con la que brindan las características operativas de una prueba. Nuestros datos muestran que la presencia de FG resultó ser una prueba poco sensible pero altamente específica de maduración pulmonar fetal, independientemente del punto de corte del patrón de oro, y que sus LR (+) y (-) le confieren gran utilidad para el proceso diagnóstico.

A medida que se elevó el valor de corte del patrón de oro (relación L/E) para indicar madurez pulmonar fetal, se observó aumento de la sensibilidad (desde 66,7% hasta 77,6%) y disminución de la especificidad (desde 97,9% hasta 91,8%) de la prueba de FG. Esta situación es recíproca de lo que ocurre cuando se estudian, contra un patrón de oro que tiene criterios constantes, las características operativas de una prueba cuantitativa a la que se va aumentando el punto de corte; en éste caso, a medida que aumenta el punto de corte de la prueba disminuye la sensibilidad y aumenta la especificidad de la misma (26, 27).

Aunque en la literatura el FI es considerado mucho menos útil que el FG, en este estudio la presencia de FI mostró una mejor sensibilidad (entre el 91,5% y el 95,7%) para la detección de la maduración pulmonar fetal, a expensas de una menor especificidad (entre un 53% y un 79,7%), como se espera de las relaciones que existen entre sensibilidad y especificidad (26, 27, 28). Las características operativas de la prueba de fosfatidiletanolamina mostraron resultados intermedios de sensibilidad en relación con las pruebas de FG y FI, pero mejor especificidad que la prueba de FI.

El uso de las pruebas diagnósticas está determinado en parte por las necesidades del clínico, quien desea pruebas altamente sensibles en algunas circunstancias y en otras desea pruebas altamente específicas, ya que los requerimientos de una certeza diagnóstica dependen de la pena que se paga por equivocarse respecto a la condición real del sujeto (29, 30).

Entonces la preferencia por una prueba diagnóstica depende de las consecuencias que ocurren cuando se hace o deja de hacerse un tratamiento oportunamente con base en sus resultados. Al respecto debe tenerse en cuenta que un resultado negativo de una prueba altamente sensible descarta el diagnóstico, mientras que un resultado positivo de una prueba altamente específica apoya el diagnóstico (26, 31, 32, 33). Los resultados del presente estudio muestran que la prueba más sensible fue la determinación de FI y la prueba más específica fue la determinación del FG. Dadas las particularidades de las definiciones de sensibilidad y especificidad en estudios de maduración pulmonar, lo anterior significa: 1) que la ausencia de FI en el LA está en contra de la existencia de madurez pulmonar, lo cual es un hallazgo del presente estudio y 2) que la presencia de FG en el LA apoya el diagnóstico de madurez pulmonar, lo que concuerda con lo informado en la literatura (19, 21,34).

Cuando se analizan los costos totales o consecuencias de falsos negativos y falsos positivos de cada fosfolípido individual y, asumiendo que los costos de los falsos positivos son cinco veces superiores a los de los falsos negativos se encuentra que la determinación de FG no fue la prueba preferible cuando el criterio de madurez pulmonar fetal es una relación L/E ≥ 2.0. Para este valor de corte la prueba preferible resultó ser la determinación de FI. Mientras que la determinación de FG resultó ser preferible cuando se emplearon los demás criterios de maduración pulmonar fetal (relación L/E ≥ 2.5 y relación L/E ≥ 3.0).

Aunque fisiológicamente hay fosfolípidos que aumentan, otros mantienen meseta e incluso otros disminuyen al aumentar la edad gestacional (21), un hallazgo interesante del estudio es que, en todas las combinaciones de dos o en los tres fosfolípidos e independientemente del valor de corte de la relación L/E, la proporción de LA maduros aumentó progresivamente a medida que se tenían más fosfolípidos positivos (desde ninguno hasta los tres). Sin embargo, la combinación FG y FI brinda más información que cualquiera otra combinación de dos y la misma que conocer el resultado de los tres fosfolípidos diferentes a la lecitina y la esfingomielina.

El análisis de los posibles puntos de corte del recuento de CL para construir la curva ROC muestra que un valor ≥ 10.500 CL/μL ofrece una sensibilidad del 85,08%, una especificidad del 82,42%, un LR (+) de 4,83 y un LR (-) de 0,18, cuando el criterio de madurez pulmonar es una relación L/E ≥ 2.0. Un 84,71% de los LA son clasificados correctamente con este punto de corte de CL. El área bajo la curva ROC fue de 0,91 (IC 95%: 0,89 – 0,94). En este caso la proporción de falsos positivos llega a cero (especificidad del 100%) cuando el punto de corte se establece en 56.000 CL/μL.

Por otro lado, cuando se considera madurez pulmonar fetal la presencia de una relación L/E ≥ 2.5, la curva ROC muestra que con un punto de corte en 13.100 CL/ìL, obtenemos una sensibilidad del 82,5%, una especificidad del 80,6%, una exactitud diagnóstica del 82,1%, un LR (+) de 4,26 y un LR (-) de 0,21. En estas circunstancias se alcanza una especificidad del 100% cuando el punto de corte se establece en 83.000 CL/μL. El área bajo la curva fue 0,89 (IC 95%: 0,86 – 0,92), discretamente menor que la que se encuentra cuando el criterio de madurez pulmonar fetal es una relación L/E ≥ 2.0.

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