Predicción Prenatal de la Maduración Pulmonar Fetal

Por Determinación de Fosfolípidos y por recuento de Cuerpos Lamelares en Líquido Amniótico

Fetal Lung Maturity Antenatal Prediction By Phospholipid Concentration And By Lamellar Body Count In Amniotic Fluid

Ariel Iván Ruiz-Parra, MD, MSc*
Liliana Muñoz, Bact, MSc**
Ligia Ome, Bact**

Resumen

Introducción. La relación Lecitina/Esfingomielina en líquido amniótico es patrón oro para hacer una buena predicción prenatal de la madurez pulmonar fetal, de primordial importancia en la prevención del síndrome de dificultad respiratoria; sin embargo, se han desarrollado pruebas más rápidas, económicas y fácilmente disponibles. El recuento de cuerpos lamelares llena esos criterios.

Objetivos. Evaluar el valor del fosfatildilglicerol, fosfatidilinositol, fosfatidilserina y el recuento de cuerpos lamelares para el diagnóstico de la maduración pulmonar fetal, comparándolos con diferentes niveles de la relación Lecitina/Esfi ngomielina.

Materiales y métodos. Los fosfolípidos se determinaron por cromatografía unidimensional en capa delgada por el método Helena Fetal-Tek 200, la lecitina y la esfingomielina se midieron por densitometría y el recuento de cuerpos lamelares se hizo con el contador hematológico CELL-DYN 3200. Se determinaron las características operativas según tres criterios de la relación Lecitina/Esfingomielina.

Resultados. Se analizaron 1234 muestras. El 99.5% de los líquidos con fosfatidilglicerol positivo tenían una relación Lecitina/Esfingomielina _> 2.0 pero el 70% de los líquidos negativos tenían la misma relación.

El fosfatidilinositol tuvo una sensibilidad del 91.5% al 95.7% y una especifi cidad del 53% al 79.7% para detectar maduración pulmonar. Un recuento de 10.500 cuerpos lamelares/ micro L tuvo sensibilidad del 85.08%, especificidad del 82.42%, “Razón de verosimilitud” o LR (+) de 4.83 y LR (-) de 0.18, para detectar relación Lecitina/ Esfingomielina _>2.0. Para detectar relación Lecitina/ Esfingomielina _> 2.5, un recuento de 13.100 cuerpos lamelares /micro L tuvo sensibilidad de 82.5%, especificidad del 80.6%, LR (+) de 4.26 y LR (-) de 0.21. Para detectar relación de Lecitina/ Esfingomielina de _> 3.0, un recuento de 17.000 cuerpos lamelares/micro L tiene sensibilidad del 81.22%, especificidad de 80.61. LR (+) de 4.18 y LR (-) de 0.23.

Conclusión. La prueba más sensible para detectar madurez pulmonar fue el fosfatidilinositol y la más específica el fosfatidilglicerol. El recuento de cuerpos lamelares es una buena prueba de maduración pulmonar, pero se deben tener en cuenta sus características para tomar decisiones.

Palabras clave: Líquido amniótico, maduración pulmonar fetal, relación Lecitina/Esfingomielina, cuerpos lamelares, pruebas diagnósticas, curva ROC.

Abstract

Introduction. Lecithin/Sphyngomyelin ratio in amniotic fluid is a gold standard test to make accurate antenatal prediction of fetal lung maturity, of utmost importance in the prevention of neonatal respiratory distress syndrome; but other tests are quicker, cheaper and readily available. Lamellar body count fills these criteria.

Objectives. To evaluate tests from amniotic fluid samples in fetal lung maturity prediction versus gold standard Lecithin/ Sphyngomyelin at different ratios; these are concentrations of phosphatydilglycerol, phosphatydilinositol, phosphatydilserine and lamellar body count.

Materials and methods. Phospholipids were measured by unidimensional thin layer chromatography by the Helena Fetal-Tek 200 method, lecithin and sphyngomyelin by densitometry and lamellar body count by CELL-DYN 3200 blood counter. Operative characteristics were determined by three criteria applied to lecithin/sphyngomyelin ratio.

Results. 1234 were analysed. 99.5% of amniotic fluid positive for phosphatydilglycerol had a lecithin/sphyngomyelin ratio of _> 2.0, but same ratio was found in 70% of negative fluids. To detect lung maturity, Phosphatydilinositol had a sensitivity of 91.5% to 95.7% and an specificity of 53% to 79.7%. A lamellar body count/micro L of 10.500 had a sensibility of 85.08%, specificity of 82.42%, “Likelihood ratio” or LR (+) of 4.83 y LR (-) of 0.18, to detect a lecithin/sphyngomyelin ratio of >2.0. To detect a lecithin/sphyngomyelin ratio of _> 2.5 , a count of 13.100 lamellar bodies /micro L had a sensibility of 82.5%, specificity of 80.6%, LR (+) of 4.26 y LR (-) of 0.21. To detect a lecithin/ sphyngomyelin ratio of _> 3.0, a count of 17.000 lamellar bodies/micro L had a sensibility of 81.22%, an specificity of 80.61. LR (+) of 4.18 and LR (-) of 0.23.

Conclusion. To detect fetal lung maturity, most sensible test was quantification of phosphatydilinositol, being phosphatydilglycerol the more specific one. Lamellar body count is a good test to predict lung maturity, but in order to make decisions, it is advisable to consider its characteristics.

Key words: Amniotic fluid, fetal lung maturity, lecithin/sphyngomyelin rate, lamellar bodies, diagnostic tests, ROC curve.

Introducciòn

El parto antes del término de la gestación es uno de los problemas sanitarios de mayor impacto sobre la salud materno-perinatal, ya que es la principal causa de morbilidad y mortalidad perinatal. Para efectos de este trabajo, se define Parto Pre término como aquel que ocurre entre las 20 y las 37 semanas de gestación. El término comprende al Parto Inmaduro, el que se presenta entre las 20 y las 27 semanas + 6 días, y al Parto prematuro, aquel que ocurre entre las 28 y las 37 semanas de gestación.

En Estados Unidos ha ocurrido un aumento de la incidencia de parto pre término desde 9.4% en 1981 hasta 11.9% en el 2001 (1); mientras que, en Alemania se observó una reducción de la incidencia desde 7% en 1981 hasta 4% en 1989 (2). De acuerdo con el Departamento Nacional de Estadísticas (DANE) (3), entre enero y agosto de 2004, ocurrieron en Colombia 449.154 partos; durante ese periodo las tasas de parto pre término, inmaduro y prematuro fueron del 16.4%, 0.32% y 16.1%, respectivamente. En Colombia se observan grandes diferencias regionales: la tasa de parto pre término va desde 10.6% en el Departamento del Cauca hasta 23.8% en el Departamento de San Andrés. Según el DANE durante el período mencionado ocurrieron en Bogotá 74.065 partos, siendo las tasas de parto pre término, inmaduro y prematuro de 19.7%, 0.39% y 19.3%, respectivamente.

En el recién nacido (RN) la principal morbilidad de la prematurez es la enfermedad de membrana hialina (EMH), causada por déficit del surfactante pulmonar. En consecuencia, el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y la prematurez son las primeras causas de hospitalización en la unidades de cuidado intensivo neonatal (4).

El parto pretérmino ocurre en forma espontánea, asociado a patologías maternas, ovulares y fetales, o por indicación médica. Se estima que un 20 a 25% de los partos prematuros ocurren por indicación médica (5). La necesidad de inducción del parto o de practicar operación cesárea antes del término conlleva el riesgo de EMH del neonato, por lo que en muchos casos se requieren pruebas de maduración pulmonar fetal antes de la intervención. Desde la década de 1970, el patrón de oro para el diagnóstico de maduración pulmonar fetal ha sido la determinación de la relación Lecitina/Esfingomielina (relación L/E) (6); no obstante, como ocurre con un buen número de patrones de oro para diagnóstico, la disponibilidad de la prueba es muy limitada incluso en medios con alta tecnología lo que ha estimulado la búsqueda de pruebas alternativas.

Una de las alternativas más recientes para el diagnóstico de la maduración pulmonar fetal es el recuento de cuerpos lamelares (CL) en el líquido amniótico (LA). Aunque el recuento de CL es una prueba más sencilla, es ampliamente disponible y tiene bajos costos en comparación con la determinación de la relación L/E, no se conocen bien sus características operativas y no ha sido evaluado sistemáticamente en nuestro medio. Los objetivos de éste trabajo son: determinar las características operativas del recuento de CL para el diagnóstico de la maduración pulmonar fetal, establecer los puntos de corte adecuados para diferentes niveles del patrón de oro, investigar la validez de la prueba y estudiar el valor de la determinación de otros fosfolípidos en el LA.

Justificación

La relación L/E, prueba considerada comopatrón de oro para determinar la madurez pulmonar fetal antenatal, ofrece dificultades técnicas, requiere equipamiento especial, entrenamiento específico y estandarización, consume tiempo, es relativamente costosa y su disponibilidad, aún en centros perinatales de alto riesgo, es muy limitada.

Las razones anteriores han estimulado la búsqueda de pruebas diagnósticas alternativas más sencillas, baratas y ampliamente disponibles para la determinación de la madurez pulmonar fetal. Las pruebas rápidas ofrecen la ventaja adicional de permitir la toma de decisiones oportunas en obstetricia y perinatología. El recuento de CL parece ser una de las pruebas diagnósticas que cumple con esas características.

A pesar de que el recuento de CL es considerado por algunos autores como la primera elección para el estudio de la madurez pulmonar fetal (7,8), su uso en nuestro medio es muy limitado y son muy escasas las publicaciones sobre el tema. Algunas limitantes para la investigación pueden estar relacionadas precisamente con la carencia del patrón de oro para realizar estudios de concordancia y de validez diagnóstica.

Los contadores automatizados de hematología se encuentran disponibles prácticamente en todos los laboratorios clínicos básicos. No obstante, se requiere evaluar las características operativas de la prueba en nuestro medio, en comparación con la relación L/E y establecer puntos críticos de corte, así como razones de verosimilitud (LR, por sus iniciales en inglés: likelihood ratio) para ofrecer una herramienta útil que permita tomar decisiones clínicas apropiadas.

En nuestro medio, no solo la magnitud del parto pretérmino espontáneo, sino la del parto pretérmino por indicación médica, son muy importantes3. De hecho, el síndrome de preeclampsia-eclampsia, una de las principales causas de parto pretérmino médicamente indicado -con el objeto de preservar la vida de la madre y del feto-, constituye un serio problema de salud pública en Colombia y en muchos países en vías de desarrollo (7, 8, 9). No obstante, al tomar la decisión de interrumpir una gestación antes de término, se debe hacer un balance entre el riesgo de obtener un recién nacido prematuro y el beneficio de mitigar los efectos maternos de una enfermedad progresiva y potencialmente letal. Uno de los elementos que más influye en el análisis de ese balance riesgo-beneficio es precisamente el estado de maduración pulmonar fetal, por lo que se requiere contar con pruebas sencillas, rápidas y ampliamente disponibles en nuestro medio, pero también válidas y confiables que permitan las decisiones apropiadas. Esto es además urgente en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, sitio de remisión de pacientes toxémicas y de alto riesgo perinatal.

Objetivos

Objetivos generales

Determinar el valor que tiene la investigación de fosfolípidos del surfactante diferentes a la lecitina y a la esfingomielina para el diagnóstico de la maduración pulmonar fetal.

Determinar el valor del recuento de CL en LA para el diagnóstico de la madurez pulmonar fetal.

Objetivos específicos

Determinar las características operativas del recuento de CL en LA (sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitud) para el diagnóstico de madurez pulmonar fetal.

Determinar los puntos de corte del recuento de CL en LA para el diagnóstico de la madurez fetal determinada por diversos criterios de la relación L/E.

Determinar la correlación entre las concentraciones de CL en LA y el valor de la relación L/E.

Determinar las características operativas de la presencia de diversos fosfolípidos del surfactante para el diagnóstico de madurez pulmonar fetal y establecer las razones de verosimilitud que orienten a los clínicos para la interpretación de los resultados

Investigar la utilidad de una prueba más accesible en nuestro medio y establecer razones de verosimilitud que orienten a los clínicos para la interpretación de los resultados en forma aislada o en conjunto con otras pruebas de madurez pulmonar fetal.

Explorar las consecuencias (costos) de falsos negativos y falsos positivos de los fosfolípidos individuales en la determinación de la madurez pulmonar fetal.

Investigar la factibilidad de predecir el valor de la relación L/E a partir del recuento de CL.

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* Profesor Titular, Departamento de Obstetricia y Ginecología e Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. E-mail: airuizparra@gmail.com

** Bacterióloga, Instituto Materno-Infantil de Bogotá.