DISCUSIÓN
En Colombia, el CCU ocasiona la muerte prematura de aproximadamente 3.300 muertes por año(40); afecta principalmente a las mujeres más pobres y vulnerables, con un efecto negativo para sus familias y sus comunidades, al perderse de manera prematura madres cabeza de familia, madres, esposas, hermanas, abuelas, todas ellas con un papel importante e irremplazable. El CCU es un problema de salud prioritario no únicamente por su alta magnitud y trascendencia, sino porque se trata de una enfermedad que es prevenible casi en un 100%, de ahí que la persistencia de una alta mortalidad por esta causa obedece por un lado a la falta de recursos para la inversión y por otro lado a fallas en la organización y operación de los servicios de salud para la detección temprana y atención del CCU.
El mayor conocimiento de los factores de riesgo y de la historia natural del CCU, así como las nuevas tecnologías para su detección, ofrecen la oportunidad de reducir la mortalidad por CCU. Para este fin se deben desarrollar campañas de educación para la salud, capacitación continua, certificación del personal y la consolidación del sistema de información para el monitoreo y evaluación sistemáticos. El éxito de las intervenciones dependerá del trabajo conjunto de las instituciones que conforman el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Para que la detección temprana sea efectiva, debe reunir varias condiciones: i) Debe estar apoyada por un programa de tamizaje organizado, ii) El tamizaje debe mantenerse como parte de la rutina del ejercicio médico, iii) Se deben realizar actividades que promocionen la realización de las pruebas de tamizaje con la periodicidad requerida, y iv) Asegurar el diagnóstico de confirmación y el tratamiento adecuado.
Los servicios de salud deben responder por sus acciones a través de la rendición de cuentas, es decir, informando los avances en las acciones, justificando sus decisiones y asumiendo las consecuencias de la falta de cumplimiento. Por lo anterior es indispensable contar con un sistema de información que permita el monitoreo y evaluación permanente del programa desde una instancia superior del SGSSS. Los sistemas de información deben centrarse en la calidad y cobertura de la información y no en la cantidad y los datos obtenidos deben ser usados para el monitoreo, la evaluación y la toma de decisiones.
El fracaso de los programas de prevención es multicausal, por un lado se relaciona con la falta de demanda oportuna por la población objeto (acuden cuando tienen síntomas de la enfermedad, los cuales se manifiestan en las etapas tardías) y por otro, con la falta de organización y control de calidad de los servicios de salud.
Actualmente existen alternativas complementarias a la citología vaginal, que es el método tradicional de tamizaje; una de ellas es la detección de VPH de alto riesgo, por técnicas de hibridación de ADN en muestras cérvico-vaginales, la cual ha demostrado tener mayor sensibilidad que la citología y el examen visual, para detectar anormalidades.
Información aportada por diferentes estudios(76) evidencian que la problemática de la tamización de CCU, no se centra en la cobertura sino en otros componentes del programa. Esto corrobora que aspectos distintos de la cobertura, como el seguimiento de las mujeres con citología positiva, podrían tener mayor impacto; tal situación exige obtener información complementaria sobre otros componentes de los programas, la revisión urgente de la normatividad y el fortalecimiento integral de las estrategias de tamización.
En Colombia, desde la reforma del sector salud en 1993, el control de las enfermedades de interés en salud pública ha sido insuficiente (77,78). La normatividad que definió las responsabilidades para el control de dichas enfermedades no fue expedida siguiendo la lógica de los programas de salud pública, lo cual ha generado conflictos de intereses entre los diversos actores del sistema (79). Además, esta situación ha dado como resultado un sin número de acciones desarticuladas que han conducido a un grave detrimento de la continuidad y de la calidad de los servicios de promoción y prevención (80).
En el marco del SGSSS, la promoción de la citología vaginal es una de las actividades que están incluidas el Plan de Beneficios y las empresas aseguradoras (Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo EPS-C y del Régimen Subsidiado EPS-S) están obligadas a realizar inducción de la demanda a mujeres para el tamizaje; sin embargo, la inducción de la demanda se realiza de manera no sistemática, centrada en actividades individuales e intramurales. Los servicios de toma de citologías y entrega de resultados presentan diferencias en términos de acceso y oportunidad.
Aunque los análisis de costo-efectividad pueden ayudar a ilustrar las disyuntivas de diferentes alternativas de intervención, sólo es un insumo para la toma de decisiones. En el caso de las estrategias de tamización de CCU los aspectos cualitativos son también muy importantes: por ejemplo, es necesario comprender el comportamiento de las mujeres frente al programa y su reacción a los resultados, ya que dicha información supone una carga sicológica y un posible estigma.
