Infección por VPH y Cáncer de Cuello Uterino: Detección

TÉCNICAS PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Tamizaje cervical-citología de Papanicolau

Las células que se descaman del epitelio que reviste el cérvix constituyen material de estudio de la citología, que se ha constituido en un imprescindible método diagnóstico para detectar, entre otras patologías, el CCU, en sus etapas iniciales. Este estudio es una prueba de tamizaje basada en una cadena de procedimientos a partir de la obtención por raspado o cepillado, para formar una monocapa del material obtenido en el portaobjetos, fijados y teñidos correctamente para su interpretación.

La citología de cuello uterino ha sido una prueba exitosa como técnica para la detección temprana del cáncer de cuello uterino en países desarrollados. Sin embargo, al igual que otras pruebas de tamización, no es una prueba perfecta, solo suministra argumentos para una categorización presuntiva de las anormalidades celulares encontradas (42).

Se estima que la sensibilidad de la prueba de citología de cuello uterino es de 0,51 (IC 95%; 0,37- 0,66) y la especificidad, 0,98 (IC 95%; 0,97-0,99), y que existe una falla en la detección de lesiones de 7% al 25% con extendido de cuello uterino único; por estas razones la sensibilidad baja de una sola prueba hace que sea necesario realizarla con relativa frecuencia según los esquemas adoptados (43). En estudios de corte transversal multicéntrico (44) se encontraron valores para sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Las variaciones de la sensibilidad eran de 37,8% a 81,3%, para Células escamosas de significado indeterminado (ASC-US), de 28,9% a 76,9%, para Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LEI BG), y de 24,4% a 72,3% para Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEI AG) (44).

El 99 % de las mujeres entre 19 y 69 años conoce que es la citología de cuello uterino y de ese grupo de edad el 90% se la han realizado, y de este grupo, el 91% reclamaron los resultados; el 4% de la mujeres reportó que el resultado de la citología fue anormal; este porcentaje fue mayor entre las mujeres de 35 a 49 años y solo al 2% de la mujeres con citología se les realizó colposcopia/biopsia (5).

El 61% de las mujeres entre 18 a 69 años se realiza la citología cada año, siendo más frecuente entre las mujeres con nivel educativo superior, residentes en las zonas urbanas y con el índice de riqueza más alto. En relación con el esquema de tamización se encuentra que el 6% de las mujeres entre 18 a 69 años se realiza la citología cada tres años; a mayor edad y menor nivel educativo hay una mayor tendencia a realizarse la citología cada tres años, sin diferencias entre zonas rural y urbana. El 12% ciento de las mujeres se ha realizado la citología solo una vez en la vida, siendo esta frecuencia más alta entre las mujeres sin hijos, de menor edad, residentes en zonas rurales o residentes en la Orinoquía y Amazonía y con el índice de riqueza más bajo (5).

Del total de mujeres entre 18 a 69 años que se hicieron la citología, el 90% lo hizo en una institución de aseguramiento, el 3% en Profamilia y otro 3% en la Liga Colombiana de Lucha Contra el Cáncer. Para el 81% de las mujeres, la entidad a la que estaba afiliada cubrió totalmente el pago del servicio. Para el 6% de las mujeres el pago fue parcial y para el 12% la entidad no cubrió el pago del servicio (5)

Colposcopia

La colposcopia es una técnica que permite estudiar el tracto genital inferior, orientando la biopsia, que es lo que nos llevará al diagnóstico definitivo. Las imágenes colposcópicas provienen de la visualización de la mucosa y del tejido conectivo subyacente, en condiciones basales y después de la aplicación de colorantes biológicos: el ácido acético al 2% (que coagula temporalmente las proteínas citoplasmáticas y nucleares y, por tanto, nos marcará las zonas de más densidad celular) y el Lugol (Tiñe las células que contienen glucógeno, característico de los epitelios normales) (45).

Según la revisión de la primera entrega de 2001 de la Biblioteca Cochrane, la técnica colposcópica presenta una sensibilidad para el diagnóstico de lesión precursora de CCU del 96% y una especificidad del 48%.

Gamboa O et al, en el “Estudio Inspección visual” del Instituto Nacional de Cancerología (INC) presenta la razón de sensibilidad y razón de falsos positivos para la inspección visual y la colposcopia en Colombia. Para el Umbral de Lesión Intraepitelial de Bajo Grado (LIE-BG), se observó una Razón de Tasa de Detección (RTD) de 0,72 para la Inspección Visual con Ácido Acético (VIA/Colposcopia) con un IC 95% (0,57-0,91), una Razón de Falsos Positivos (RFP) 0,70 con un IC 95% (0,65-0,75) y para la Inspección Visual con Ácido Acético y Lugol (VIA-VILI/ Colposcopia) se observó una Razón de Tasas de Detección (RTD) 0,92 con un IC 95% (0,75-1.12), una Razón de Falsos Positivos (RFP) 0,96 con un IC 95% (0,91-1,01) y para el Umbral de Lesión Intraepitelial de Alto Grado (LIE-AG) se observó una RTD de 1,57, para la VIA/Colposcopia con un IC 95% (1,10-2,23), una razón RFP 5,75 con un IC 95% (4,46-7,41) y para la VIA-VILI/Colposcopia se observó una RTD 2,00 con un IC 95% (1,41-2,83), una RFP 7,88 con un IC 95% (6,12-10,13).

Con el objetivo de evaluar la oferta de servicios para tamizaje y diagnóstico definitivo en Colombia, como uno de los componentes que podrían explicar el bajo impacto sobre la mortalidad por CCU en el país, Carolina Wiesner, Sandra Tovar, Marion Piñeros, Ricardo Cendales, Raúl Murillo, realizaron un estudio en el 2004 en los departamentos de Boyacá, Caldas, Magdalena y Tolima, en el que revisaron, entre otros aspectos, la oferta de centros de colposcopia-biopsia.

La información de la oferta de servicios en relación, entre otros aspectos, lo relacionado con centros de colposcopia, total de consultorios en los cuatro departamentos (Boyacá 17, Caldas 40, Magdalena 9 y Tolima 33), número de ginecólogos (Boyacá 6, Caldas 11, Magdalena 2 y Tolima 17), centros de colposcopia con equipos adecuados (Boyacá 76,4%, Caldas 80,0%, Magdalena 88,9% y Tolima 12,1%) y centros con registro (Boyacá 52,9%, Caldas 97,4%, Magdalena 75,0% y Tolima 51,1%).

El número de consultorios de ginecología resultó superior al número de ginecólogos disponibles para la atención; no todos los consultorios de colposcopia contaban con el equipo en condiciones adecuadas; en Tolima solo se catalogó como adecuados al 12% de los colposcopios; el porcentaje de centros de colposcopia en los cuales se encontró que registraban de manera adecuada los procedimientos realizados fue muy bajo; particularmente, en Boyacá y Tolima (22,46).

Otro hallazgo importante tiene que ver con que, del total de mujeres con anormalidad citológica registradas en todos los laboratorios, menos del 50% llegó a colposcopia (22,46)