Artículo de Revisión: Infección por Virus del Papiloma Humano y Cáncer de Cuello Uterino

INFECCIÓN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Jairo Reynales Londoño1

RESUMEN

Introducción. Se revisó la situación actual de la infección por Virus del Papiloma Humano y su relación con el Cáncer de Cuello Uterino.

Métodos. La metodología se basó en la revisión sistemática de artículos originales que analizaron aspectos relacionados con esta infección viral y el cáncer de cérvix, las pruebas de tamizaje, las acciones que se adelantan y la vacuna contra el virus del papiloma humano.

Resultados. Factores como falta de voluntad política para aunar esfuerzos, barreras de acceso generadas a las usuarias, falta de adecuación de los servicios, la estructura y organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden explicar la poca reducción en mortalidad por esta malignidad, a pesar de existir políticas públicas y reglamentación en Colombia. Desde la reforma de 1993, el control de las enfermedades de interés en salud pública ha sido insuficiente.

Discusión. La alta morbimortalidad impone urgentemente a los diferentes actores del sector sanitario la implementación de precisas medidas preventivas y terapéuticas ya conocidas para controlar el cáncer de cérvix, así como la evaluación de nuevas intervenciones.

Palabras clave: Virus del Papiloma Humano (VPH), Cáncer de Cuello Uterino (CCU), cáncer de cérvix, tamizaje cervical, vacunas VPH.

HUMAN PAPILLOMA VIRUS INFECTION AND CERVICAL UTERINE CANCER ABSTRACT Introduction. A literature review of current aspects of Papilloma Virus Infection and its relationship with Uterine Cervical Cancer was undertaken. Methods. The systematic review concerned original papers analyzing aspects related to this viral infection and cervical uterine cancer, screening tests, actions taken and human papilloma virus vaccines. Results. Little attention is paid to cervical cancer by health officials; there are access barriers to users, inadequate health services, an inflexible structure and organization of Health Social Security General System, uncoordinated efforts, all of which could explain the little reduction in mortality; in spite of the existence of a public policy and regulations on screening tests, a clear-cut political attitude by different system actors is not seen. Since 1993 health reform, there has been insufficient interest in controlling public health conditions. Discussion. Urgent actions should be taken by health officials to control high morbidity and mortality related to cervical cancer with known existing preventive and therapeutic measures; forthcoming interventions must be evaluated as well. Key words: Human papilloma virus (HPV), uterine cervical carcinoma, cervix cancer, HPV vaccines.

INTRODUCCIÓN

Con el objetivo de revisar aspectos relacionados con la infección del VPH y su relación con el CCU, el efecto de la pruebas de tamizaje, las acciones que se adelantan en relación con el tamizaje en Colombia y aspectos generales de la vacuna VPH, se realizó una revisión bibliográfica que permitió documentar aspectos relevantes relacionados con la detección y prevención del CCU.

La infección por el VPH constituye la Infección de Transmisión Sexual (ITS) más común entre las mujeres; se estima que alrededor de 291 millones de mujeres son portadoras, de éstas y 105 millones están infectadas por los VPH serotipos 16 y 18(1). La prevalencia de la infección es máxima entre las mujeres jóvenes, declinando en mujeres de edad mediana, hasta los 65 años donde se presenta un nuevo pico de infección (2).

Según la International Agency for Research on Cancer (IARC)-Globocan, para el 2002 se estimaron a nivel mundial 493.000 casos nuevos de CCU y 273.505 muertes por esta causa, más del 80 % de estos casos pertenecen a los países menos desarrollados( 3). En la región de las Américas se produjeron 80.253 casos de CCU y 35.322 muertes, de los cuales el 81,7 y el 83,6%, respectivamente, ocurrieron en Centro y Suramérica(3); para el 2008 se estimaron, también a nivel mundial, 529.828 casos nuevos de CCU, de los que más del 85.5% (453.221 casos) correspondieron a los países en desarrollo(3), estas cifras con un intervalo de seis años (2002-2008) ponen en evidencia que los caso de CCU están en aumento y en particular en los países con menor desarrollo.

Según la Encuesta Nacional de Salud (ENDS 2005), entre 1995 y 2000, la proporción de defunciones por cáncer de cuello uterino en Colombia entre las mujeres de 40 a 69 años de edad pasó del 54% al 62%; las defunciones de mujeres de 20 a 49 años aumentaron por esta causa de 34% al 37%; en el reporte de la ENDS 2010, se reporta una tasa de incidencia anual del CCU es de 21.5 casos nuevos por 100,000 mujeres, y una tasa ajustada por edad de mortalidad de 10 muertes por 100,000 mujeres(4,5).

Según el II Estudio Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas (ENFREC II) en Colombia, la citología cérvico-uterina se está promoviendo desde hace más de 30 años y se considera que la cobertura ha sido aceptable según la prevalencia encontrada en 1998 (68,4%)(6) y en 2005 (75%)(7). Sin embargo, el CCU continúa siendo un problema importante de salud pública, porque representa la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres (Tasa de mortalidad ajustada por subregistro de 18,1 por 100.000 mujeres) (8).

En el caso particular del CCU en Colombia, se puede observar como las cifras anteriormente presentadas evidencian un preocupante aumento; sin embargo, los responsables de la ejecución y monitoreo de las políticas de salud dan muy poca importancia al CCU. Sumado a lo anterior, las barreras de acceso generadas a las usuarias de los servicios, la falta de adecuación de los servicios de salud, además de la estructura y organización del actual SGSSS pueden explicar este hecho (9, 10,11).

La efectividad de los exámenes citológicos realizados a intervalos regulares para detectar precozmente el CCU, ha sido demostrada mediante estudios epidemiológicos realizados en todo el mundo. La citología cervicovaginal a nivel mundial sigue siendo la prueba más utilizada y apropiada para el tamizaje de lesiones premalignas de cuello uterino (12) y ha evidenciado un impacto importante en la disminución de la incidencia y en las tasas de mortalidad (13).

En este sentido, el objetivo de realizar la citología es Identificar oportunamente lesiones preneoplásicas y neoplásicas del cuello uterino, orientar a las mujeres afectadas hacia los servicios de diagnóstico definitivo y definir de manera adecuada y oportuna el tratamiento, tendiente a incrementar las posibilidades de curación y el tiempo de sobrevida; sin embargo, en el marco del SGSSS en Colombia, se han generado dificultades en los procesos de articulación entre la población, los aseguradores y los prestadores(14) que no han facilitado reducir la incidencia y la mortalidad por esta causa.

En la actualidad se cuenta con la primera generación de vacunas profilácticas contra VPH, que incluye a la vacuna bivalente (Contra VPH16 y 18) y la tetravalente (contra VPH16, 18, 6 y 11). Estas vacunas han mostrado una reducción significativa en el desarrollo de lesiones del cérvix, vagina, vulva y región anogenital (15). La vacuna contra el VPH constituye en la actualidad un recurso promisorio para el control del cáncer de cuello uterino por la eficacia ha sido demostrada en la prevención de lesiones preneoplásicas de cuello uterino. (15,16,1718)

La vacunación tiene el potencial de reducir hasta en dos terceras partes el número de muertes por CCU en el mundo, si todas las mujeres se vacunaran y si la protección resulta ser de largo plazo (19, 20).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión de artículos originales de temas que analizaron aspectos relacionados con la infección por Virus del Papiloma Humano (VPH) y el Cáncer de Cuello Uterino (CCU), las pruebas de tamizaje y la vacuna contra el VPH. Se efectuó la búsqueda sistemática en las siguientes bases de datos: Pubmed, Medline, Cochrane, ScienceDirect, Econlit, Scielo Public Health, LILACS. Se restringió la búsqueda a publicaciones que presentaran las relaciones entre la infección por VPH y el CCU; las pruebas de tamizaje, su sensibilidad y especificidad, publicadas en inglés o español y posteriores al 2000 y hasta el 2011. Se revisaron las referencias de los artículos recuperados para identificar los que no se encontraron en las bases de datos. Los términos empleados para la búsqueda fueron: HPV (Human Papillomavirus), cervical cancer, cervical screening, technology assessment, cytology, HVP vaccine y sus equivalentes en español.

Se obtuvieron ciento cincuenta artículos que respondían a los términos de búsqueda y luego de revisar los resúmenes se escogieron ciento diez para su lectura en texto completo, de éstos doce referenciaban bibliografía de antes de 1990 y se presentaban como revisiones narrativas, se seleccionaron solo ochenta que cumplían con los criterios de búsqueda. La información obtenida de la revisión bibliográfica se presenta teniendo en cuenta aspectos relacionados con la epidemiología y la historia natural de la infección por VPH genital, prevalencia de infección VPH, incidencia del CCU en el mundo y en Colombia, tamizaje cervical (Citología cérvico-uterina, Papanicolaou, colposcopia, técnicas de detección del VPH) y detección de VPH en Colombia, la oferta de servicios para tamización de CCU en Colombia, mortalidad por CCU y las vacunas contra VPH.

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1 MD, MSP. Profesor de Epidemiología, Universidad del Rosario, Bogotá. Miembro Correspondiente, Academia Nacional de Medicina
de Colombia.