Patologías Relacionadas con Helicobacter Pylori

Patologías

Gastritis

Existe 100% de concordancia entre la infección por H. pylori y el desarrollo de gastritis, así mismo la ingestión de H. pylori en humanos voluntarios con histología gástrica normal induce un cuadro característico de gastritis. Histológicamente, éste se asocia con la presencia de células inflamatorias agudas y crónicas y el desarrollo de agregados linfoides en la mucosa gástrica, ya que el estómago está desprovisto de tejido linfoide, la presencia de agregados linfoides en la mucosa gástrica es virtualmente patognomónica de infección por H. pylori (10).

En las gastritis no erosivas o no especificas, la causa más prevalente es por infecciones relacionadas al Helicobacter pylori, y en mucho menor prevalencia están la gastritis de tipo autoinmune, biliar, linfocitico y las no específicas. La Gastritis antral no atrófica, que es asociada con H.pylori, suele ser una gastritis superficial, sin atrofia, conocida también como gastritis tipo B. La Gastritis atrófica multifocal antral y corporal, asociada principalmente a factores externos dentro de los que el más importante en su iniciación es el H. pylori, postulándose que las células foveolares tienen receptores para estas bacterias, las cuales tienen una proteasa que destruye las glicoproteinas del moco, exponiendo de esta manera a las células a la acción destructiva del jugo gástrico. (33).

Úlceras Duodenales (UD)

En esta patología se encuentran alteraciones como la secreción ácida media basal y nocturna lo cual parece estar incrementada en los pacientes con úlceras duodenales. La razón de la alteración de este proceso secretor no está clara, aunque la infección por H. pylori podría contribuir en este hallazgo. En algunos pacientes con UD se ha encontrado un aceleramiento delvaciamiento gástrico de líquidos, aunque no se trata de un hallazgo constante; en todo caso, su papel en la formación de la UD no está claro. La secreción de bicarbonato está significativamente reducida en el bulbo duodenal de los pacientes con una UD activa. Una infección por H. pylori podría también tener importancia en este proceso. (25)

Úlceras Gástricas (UG)

Las UG suelen atribuirse en su mayoría a infección por H. pylori. Las UG que aparecen en el área prepilórica o las del cuerpo asociadas con úlcera duodenal o una cicatriz duodenal las cuales tienen una patogenia similar a éstas.

La secreción de ácido gástrico (basal y estimulado) tiende a ser normal o a estar disminuida en pacientes con úlcera gástrica. Cuando ésta se desarrolla en presencia de niveles mínimos de ácido, existe una alteración de los factores de defensa de la mucosa.

Las alteraciones en la presión del esfínter pilórico en reposo y estimulada, con el consiguiente incremento del reflujo gástrico duodenal, podrían estar implicadas en algunos pacientes con úlcera gástrica. Aunque las sales biliares, la lisolecitina y las enzimas pancreáticas podrían lesionar la mucosa gástrica, todavía no se ha establecido un papel definitivo de estos factores en la patogenia de la UG.

En algunos de estos pacientes se ha descrito retraso del vaciamiento gástrico de los contenidos sólidos, aunque no es un hallazgo constante. (34)

Adenocarcinoma Gástrico

El cáncer gástrico (CG) es la segunda causa de muerte por cáncer. Más del 90% de los CG son adenocarcinomas y el principal agente etiológico es H. pylori y aunque este es necesario, no es suficiente ya que solo 1-2% de los infectados desarrolla CG. Su origen es multifactorial, e involucra factores genéticos del individuo, factores medioambientales y la infección por H. pylori (35).

La infección por H. pylori ha sido vinculada a la forma intestinal del adenocarcinoma gástrico a través de una cadena de eventos que comienza con la inducción de gastritis aguda y progresa a gastritis crónica, metaplasma intestinal, displasia y eventualmente, a la formación de cáncer. Otros factores, los cuales pueden incluir predilección genética e ingestión de antioxidantes, grasa y sal, pueden influenciar este proceso y actuar ya sea para incrementar o disminuir la probabilidad del pronóstico maligno (36).

Las evidencias para una asociación entre H. pylori y cáncer gástrico pueden resumirse brevemente así: H. pylori se ha aislado del estómago de pacientes con cáncer gástrico, el porcentaje de infección por H. pylori va en paralelo con el de cáncer gástrico en diferentes países; el riesgo de cáncer gástrico es mayor en pacientes infectados por H. pylori y la infección con éste se presenta mucho antes del desarrollo del cáncer. Todavía no se ha establecido si la erradicación de H. pylori a una población dada conlleva una disminución en la incidencia de cáncer gástrico (37).

Linfoma gástrico no Hodgkin del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT)

Cerca del 40% de los linfomas no Hodgkin (LNH) se originan en sitios extranodales, siendo el tracto gastrointestinal una de las localizaciones más frecuentes; en el mundo occidental varía entre el 4 y el 18%, mientras que en el Medio Oriente es aún mayor, cercano al 25%.

En el estómago, los linfomas son relativamente infrecuentes, representan menos del 15% de todos los tumores gástricos y solo el 2% del total de los linfomas; sin embargo, es en el estómago donde se originan casi el 75% de los LNH del tracto gastrointestinal (TGI), y su incidencia ha venido en aumento en los últimos años.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (WHO) los más frecuentes son los linfomas B difusos de célula grande (LBDCG), algunos de ellos como parte del proceso de progresión de linfomas asociados a las mucosas (MALT), seguidos en frecuencia linfomas B de la zona marginal asociados al tejido linfoide de las mucosas (MALT) (38).

El maltoma de estómago se origina en las células B. Normalmente, el estómago es desprovisto de tejido linfoide y sólo lo adquiere en la presencia de infección crónica por H. pylori. La prevalencia de H. pylori es más alta en aquellas áreas del mundo donde hay mayor incidencia de linfoma no Hodgkin gástrico y todos los pacientes con este tipo de linfoma tienen evidencia de infección causada por H. pylori. Subsecuentemente, H. pylori es un fuerte factor de riesgo para el desarrollo de linfoma no Hodgkin gástrico, pero no para linfomas en otros sitios. La erradicación de la bacteria produce unaregresión del tumor en un 60% a 83% (39).

Patologías Extradigestivas en Patologías Relacionadas con Helicobacter Pylori

Cardiovasculares

Se ha asociado a un mayor riesgo de padecer de enfermedades cardiovasculares donde la asociación es independiente de otros factores como hábito de fumar, hipertensión arterial e hiperlipidemias. Una de las hipótesis se centra en la modificación del metabolismo lipídico con aumento de triglicéridos y una reducción de HDL colesterol.50 (34)

Anemia Ferropénica

Se han reportado niveles de ferritina sérica reducidos en personas con títulos elevados de anticuerpos anti-H pylori. La curación de la infección por H pylori se encuentra asociada con la regresión de la dependencia delhierro y la recuperación de la anemia ferropénica.

El tratamiento para la erradicación de la infección por H pylori mejora la anemia aun en pacientes que no reciben terapia con hierro (10).

Arterioesclerosis Prematura

Por las alteraciones lipídicas y aumento de homocisteína, puede además agravar el desarrollo de placas de ateromas ya existentes aumentando la activación de las células T, como una respuesta inflamatoria adicional que puede participar en la desestabilización de la íntima de las arterias resultando en la ruptura de la placa y la precipitación de los cuadros isquémicos agudos y el resultante engrosamiento de la íntima (10).

Métodos Diagnósticos en Patologías Relacionadas con Helicobacter Pylori

La presencia de manifestaciones clínicas por infección de Helicobacter en perros y gatos requiere endoscopia. La bacteria espiral puede ser identificada en biopsia gástrica o citología de cepillo de manera directa.

El diagnóstico de la helicobacteriosis y su prevalencia en perros se ha dificultado, debido a que los métodos diagnósticos como la prueba de ureasa, de biopsia, histopatología, citología y cultivo, requieren de endoscopia para la toma de la biopsia, lo cual es invasivo e implica el factor tiempo.

Todas las pruebas pueden estar influidas por la densidad de colonización y por la zona de ubicación de estos microorganismos en el estómago.

Las pruebas no invasivas son indicadores globales de infección y producen menos molestias al paciente y al propietario (40).

Los resultados de la histología por biopsia requieren de 24 a 72 horas. De manera indirecta se encuentra el Test rápido de ureasa con muestra de mucosa gástrica Los resultados de citología gástrica y test rápido de ureasa son mucho más rápidos.

También se emplea como métodos diagnósticos en caninos, cultivo y Test de aliento (9).

En humanos los métodos diagnósticos para H. pylori son variados, clasificándose en invasivos y noinvasivos, que serán explicados a continuación: (32)

Pruebas Invasivas – Patologías Relacionadas con Helicobacter Pylori

Test Rápido de la Ureasa

La introducción de la biopsia en un medio rico en urea, la cual permite detectar la presencia de la enzima ureasa en la muestra. Es el método de elección entre los métodos invasivos, y presenta una sensibilidad del 92-97% y especificidad del 90-95%.

En el caso de una úlcera sangrante la precisión de la prueba disminuye, por lo que en ese caso estaría indicado un método no invasivo. Si se usa para comprobar la erradicación, es aconsejable complementar con estudio histológico (41).

Cultivo

Inicialmente se sugirió el cultivo como patrón de oro pero el valor predictivo negativo es bajo una alta tasa de los falsos negativos, por la probabilidad de tomar la biopsia en una zona de mucosa no colonizada, o con bacterias con reducida variabilidad, por la lidocaína utilizada habitualmente en la endoscopia.

Además la muestra requiere condiciones especiales de transporte e incubación, de difícil cumplimiento que pocos laboratorios pueden asumir. Por otro lado, el resultado que puede tardar hasta 12 días, lo inhabilita para el diagnóstico rápido.

La utilidad del cultivo radica, a nivel experimental, en determinar la resistencia bacteriana a los antibióticos usados en el tratamiento,que lamentablemente se hace cada vez más frecuente. Se ha informado resistencia hasta del 15% para claritromicina en algunas partes del mundo y cifras mayores para los imidazoles, que puede ser completa en países en desarrollo, como lo afirman algunos reportes clínicos (42).

Histología

Se realiza con una muestra tomada de la mucosa antral sana, a la cual se le practica coloración con Giemsa (en búsqueda de polimorfo nucleares infiltrantes) y es de mucha utilidad en el diagnóstico inicial aunque debido a su costo ha sido reemplazado por otras pruebas (43).

La tinción con MS y la inmunohistoquímica son los métodos más útiles en gatos, en especial cuando están presentes diferentes especies de la bacteria.

Este método es poco efectivo ante cargas bajas de Helicobacter spp, por lo que debe de evaluarse todo el bloque de parafina, esto demanda mucho tiempo y lo hace poco práctico. La sensibilidad de esta técnica en perros se registra en 92.3% y en gatos 97.6%, con especificidad de 100% para ambas especies (40).

Otras pruebas invasivas

Otras pruebas invasivas son la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la microscopia en contraste de fase. La PCR puede, sin duda seguir siendo una prueba de investigación debido a su alto costo y su escasa disponibilidad.

La microscopia en contraste de fase requiere el examen de las biopsias gástricas frescas en campo oscuro. Su uso clínico está limitado por su alto costo y porque se requiere de personal altamente entrenado (10).

No Invasivas – Patologías Relacionadas con Helicobacter Pylori

Antígenos en heces

Recientemente se ha introducido la posibilidad de detectar el antígeno en las heces del paciente. Esta prueba presenta una elevada sensibilidad y especificidad (>90%) para el diagnóstico de ésta infección. Ésta prueba junto a la prueba de aliento, se recomiendan como prueba de primera elección en el diagnóstico inicial de la infección por H. pylori. No obstante, esta prueba no está por el momento disponible de forma generalizada en nuestro entorno (40-44).

Pruebas respiratorias en urea

Las pruebas respiratorias con urea marcada con carbono detectan la producción de urea por la ureasa del H. pylori, el paciente infectado ingiere un isótopo que marca la urea, el dióxido de carbono marcado es liberado por la ureasa, absorbido en el torrente sanguíneo, exhalado y medido.

Tanto el carbono 13, que es un isótopo estable, como el carbono 14, que es un isótopo radioactivo, se pueden emplear para marcar la urea. Estas son pruebas excelentes pero altamente costosas.

Sin embargo, estas pruebas son de primera elección para confirmar la erradicación en pacientes con úlceras o en pacientes con síntomas recurrentes después de un tratamiento. Aunque las pruebas respiratorias confirman la erradicación, deben hacerse 4 semanas después de terminado el tratamiento (10).

Serología

A pesar que H. pylori no hace contacto con el tejido, es capaz de desencadenar una severa inflamación en la mucosa gástrica, desencadenando una reacción de anticuerpos de diferente intensidad y cuantificable en forma viable.

La sensibilidad y especificidad depende del antígeno utilizado, de la mezcla de las cepas empleadas en su preparación y de la respuesta inmunológica que logre generar en el huésped. Las numerosas pruebas disponibles, se basan en una técnica de ELISA que detecta niveles de IgG, inmunoglobulina que tiene una respuesta más intensa, que la de IgA o IgM.

El resultado rápido y la fácil realización son las principales ventajas de esta prueba. La variable respuesta en cada paciente y la heterogeneidad de las cepas constituyen sus limitaciones. Su utilidad radica en el estudio epidemiológico de grupos poblacionales y en el seguimiento después de tratamiento, con una sensibilidad y especificidad cercana al 91% en promedio para ambas (45).

Tratamiento recomendado para su erradicación

Las últimas dos décadas, el tratamiento recomendado para su erradicación, como esquema de primera línea, es la triple terapia estándar, constituida por un inhibidor de la bomba de protones, amoxicilina y claritromicina o metronidazol.

En los últimos años la eficacia de esta terapia ha declinado, debido especialmente a la resistencia de la bacteria a metronidazol y a claritromicina. En un estudio, se evaluó la prevalencia de resistencia primaria de cepas colombianas de H. pylori a etronidazol, claritromicina, amoxicilina. Además, se analizaron los genotipos de vacA y cagA de las cepas aisladas y la correlación entre los marcadores de virulencia y la resistencia a claritromicina, amoxicilina y metronidazol.

La resistencia a metronidazol fue de 81,01% (IC 95% 70,3%-88,6%), a amoxicilina de 3,8% (IC 95% 0-8,6%) y a claritromicina de 17,72% (IC 95% 10,37-28,29). Se encontró una alta tasa de resistencia a los tres principales antibióticos utilizados en la mayoría de los esquemas exitosos de erradicación de la infección, lo cual implica la necesidad de investigar, con prioridad, nuevos esquemas de tratamiento para la erradicación de la infección en Colombia (46).