Tratamiento Anticonvulsivante de Primera Línea en Crisis Neonatales: Discusión

Las crisis son particularmente frecuentes en el periodo neonatal y son la urgencia neurológica más frecuente en este grupo etáreo. Su presencia es una manifestación frecuente de encefalopatía neonatal sin importar cuál sea su causa y son un factor de riesgo para el desenlace fatal y para la presencia de secuelas neurológicas subsecuentes (1–4). Dado el potencial deletéreo de las crisis neonatales en el cerebro en desarrollo, es de vital importancia su identificación temprana y un tratamiento oportuno y eficaz (5,6,8). Sin embargo, al día de hoy no se han establecido estrategias completamente eficaces en el control de este tipo de crisis y los estudios en torno al tratamiento considerado de primera línea apuntan a una baja efectividad de los medicamentos, con tasas de éxito de cerca de 50% (18,24,25). En tanto el Fenobarbital continúe siendo el tratamiento de primera línea en el manejo de crisis neonatales, la aproximación más práctica al tratamiento eficaz y oportuno de esta condición clínica puede ser la identificación de pacientes en riesgo de no respuesta a esta medicación, que probablemente requieran desde el primer momento un tratamiento más agresivo y exhaustivo. Se realizó este estudio buscando determinar si existen factores de riesgo en los pacientes con crisis neonatales de nuestra institución que permitan esta identificación y, eventualmente, la modificación de los protocolos de manejo buscando mejorar la atención de estos pacientes.

En nuestros pacientes encontramos un riesgo aumentado de mala respuesta a la primera línea de tratamiento en los pacientes con más de un tipo semiológico de crisis, en presencia de crisis sutiles o tónicas, en pacientes con un mayor número de crisis documentadas por día antes del inicio del fenobarbital y con crisis de más de 5 minutos de duración, siendo todos estos factores indicadores de la severidad de las crisis. En estudios previos se había establecido que la respuesta a primera línea de manejo se relaciona inversamente con la severidad de las crisis y la presencia de estatus epiléptico, dato con el que nuestros hallazgos son concordantes (25,26).

Entre los antecedentes que se comportaron como factores de riesgo de no respuesta a fenobarbital se encontraron un Apgar bajo (puntaje de 6 o menos) al minuto 10, la presencia de infección o fiebre materna intraparto y la presencia de choque en el periodo neonatal. No se encontraron datos en la literatura que asociaran estos factores con la respuesta al tratamiento de crisis neonatales.

En cuanto a las características clínicas de los neonatos, el único hallazgo al examen neurológico que se asoció con un riesgo mayor de no respuesta a fenobarbital fue la encefalopatía. Debido a que carecemos de monitorización electroencefalográfica continua, no fue posible determinar cuántos de estos pacientes presentaban además crisis subclínicas, por lo que el hallazgo puede estar sesgado y podríamos estar subvalorando el efecto de este tipo de crisis en la determinación de la asociación. Sin embargo, en tanto no se establezca un adecuado protocolo de monitorización, se debe tener un alto índice de sospecha en estos pacientes considerando la posibilidad de que no respondan a fenobarbital.

La anormalidad en los electrolitos fue el único hallazgo paraclínico que se comportó como un factor de riesgo de pobre respuesta a primera línea de manejo. Ya se ha descrito previamente que una causa de refractariedad de las crisis neonatales frente al tratamiento son las anormalidades bioquímicas coexistentes, independientemente de la etiología de las crisis, por lo que estas deben corregirse en cuanto se documentan para mejorar la respuesta al tratamiento farmacológico (27). Nuestro hallazgo está en relación con esa observación y recalca la importancia del estudio electrolítico completo en estos recién nacidos para poder establecer un tratamiento adecuado.

Aunque se evidenció una adecuada adherencia a los protocolos de tratamiento en términos de dosificación de la medicación, un hallazgo importante en nuestro estudio es que el inicio tardío de la primera línea de tratamiento se relacionó con un riesgo aumentado de refractariedad. Además, no se encontró adherencia en los protocolos diagnósticos, con bajo porcentaje de neonatos con estudio completo. Este hallazgo habla de la necesidad imperativa del establecimiento de protocolos claros que puedan aplicarse a nuestra institución o la modificación de protocolos internacionales que se ajusten a nuestra condición en salud pública, como el propuesto por la Co et al en 2007 (10), que permita un tratamiento oportuno y bien dirigido.

Aunque no encontramos diferencias significativas en el pronóstico inmediato de los casos y los controles, probablemente por efecto del tamaño de la muestra, al analizar las tasas de mortalidad y secuelas neurológicas al egreso, se evidencian porcentajes mayores en el grupo de casos, concordando con los datos de la literatura que hablan de un peor pronóstico en los pacientes con crisis neonatales refractarias a fenobarbital (1,2).

Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, la selección de los pacientes del medio hospitalario de nuestra institución, que es un centro de referencia donde en general se manejan pacientes que requieren manejo de mayor complejidad, no permite que la muestra sea completamente representativa de los recién nacidos con crisis. Segundo, el tamaño de muestra es pequeño, lo que disminuye el poder de las posibles asociaciones encontradas y pudo haber limitado el hallazgo de otras asociaciones. Este aspecto limitó también la realización del modelo de regresión logística, en el que no fue posible confirmar el poder de las asociaciones encontradas. Tercero, la identificación de los pacientes se basó en la identificación meramente clínica de los pacientes con crisis, debido a que no se cuenta con monitorización electroencefalográfica continua. Sin embargo, estos resultados podrían conducir a la identificación temprana de los recién nacidos con crisis neonatales en riesgo de no respuesta a fenobarbital y permitir una aproximación terapéutica dirigida que pudiera mejorar las tasas de control de crisis y finalmente incidir en el pronóstico de estos pacientes. Se requieren estudios más grandes con diseño prospectivo basados en población que confirmen y completen los hallazgos.

CONCLUSIONES

La semiología, duración y severidad de las crisis neonatales son determinantes de la respuesta al tratamiento en nuestros pacientes, como se había documentado en estudios anteriores por otros autores. Sin embargo, también son determinantes los antecedentes pre y perinatales del recién nacido, los hallazgos clínicos como la presencia de encefalopatía y las alteraciones bioquímicas concomitantes, por lo que la aproximación diagnostica es de vital importancia para optimizar la respuesta al tratamiento. Es posible que la búsqueda de estos factores permita la identificación temprana del recién nacido en riesgo de refractariedad, permitiendo una intervención más temprana y eficaz orientada a mejorar el pronóstico. Se encontró además que la tardanza en el inicio del tratamiento disminuye la probabilidad de respuesta a la primera línea de tratamiento, por lo que la identificación y manejo tempranos de las crisis son imperativos. Se requieren estudios más grandes y prospectivos que confirmen estos hallazgos.

AGRADECIMIENTOS

A la Dra Angélica María Uscategui Daccarett y al Dr Álvaro Hernando Izquierdo Bello por su orientación durante todo el proceso. A mis compañeras Diana Carol Benítez Ramírez y Sandra Milena Ramírez Rodríguez, por su colaboración en la realización del estudio. A John Jairo Páez López, compañero de la vida y la academia por su apoyo y guía incondicional. A mi familia por su incansable cooperación con este proyecto. A la fundación Hospital de la Misericordia por hacer posible la realización del presente.

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Fecha de Recibido: Agosto 13, 2013.
Fecha de Aprobado: Septiembre 17, 2013.
Dirección para correspondencia:
Natalia Penagos Vargas, Sección de Neuropediatría,
Fundación Hospital de la Misericordia. Carrera 27ª Numero
24 – 28. Bogotá, Colombia. [email protected]

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