Estatus Eléctrico durante el sueño lento y factores de Riesgo Neurológico: Discusión

DISCUSIÓN

Se encontraron 15 pacientes con diagnóstico de síndrome de ESES en un período de 10 años, con una distribución por edad y sexo similar a las encontradas en otras series (3,6,9). El rango de edad para el inicio de síntomas se encontró entre 2 y 12 años, mostrando que estos pueden aparecer en etapas más tempranas de lo esperado, como también lo encontraron Nieuwenhuis y Nicolay (10), en cuya serie la edad de presentación del primer síntoma se encontraba entre 2 meses y 12 años.

Las manifestaciones más comunes fueron las crisis epilépticas, pero casi un tercio de los pacientes consultaron por alteraciones en el desarrollo y en el proceso de aprendizaje; este hallazgo ha sido registrado en otras series, donde hasta el 30% de los pacientes no presentan crisis clínicas (10-12). La ausencia de crisis puede facilitar el sub diagnóstico de esta entidad, complicando el inicio temprano y la selección adecuada del tratamiento.

Se encontraron como otros síntomas acompañantes retardo del desarrollo psicomotor, trastornos del aprendizaje y trastornos del sueño, evidenciando una constelación variada de síntomas en estos niños, lo que implica una alta complejidad en el manejo de estos pacientes. Algunos autores consideran que las manifestaciones neuropsicológicas diversas son parte del espectro del síndrome (13,14).

Se encontró que 13 de los 15 pacientes (86%) presentaban factores de riesgo neurológico, tanto pre, como peri y pos natales, duplicando los promedios encontrados en otros estudios, donde reportan la presencia de estos factores de riesgo en el 33 y el 47.1% de los pacientes (3,6). En este contexto podría considerarse que la alta prevalencia de factores de riesgo para lesión cerebral explique la presencia de alteraciones del desarrollo previa al inicio de esta entidad, el inicio de crisis epilépticas más temprano, así como la severidad de crisis, que fueron refractarias al tratamiento.

En cuanto a la presencia de epilepsia como síntoma, los pacientes estudiados presentaron diferentes tipos de crisis, como es conocido en los criterios diagnósticos de este síndrome. Un 20% de estos niños nunca presentaron crisis, y su diagnóstico fue hecho ante la presencia de la alteración cognitiva y el patrón electroencefalográfico característico, situación encontrada en una proporción similar en otras series de pacientes con esta entidad (15).

Estos niños mostraron una respuesta irregular al tratamiento, con persistencia de crisis, pese a que la mayoría de descripciones del síndrome muestran un adecuado control de crisis (6, 12,15). Esto, asociado a la falla en la terapia farmacológica, reportada como regular para la mayoría de tratamientos que recibieron los pacientes, puede tener relación con la presencia de factores de riesgo como antes se mencionó, así como el uso de medicaciones que se describen como no recomendadas en este síndrome, como carbamazepina, que fue la más frecuentemente seleccionada como primera terapia. El mayor conocimiento del tema facilita la sospecha e intervención temprana, evidenciado en que la terapia fue más específica y oportuna en los casos diagnosticados en los últimos años.

Se han planteado buenos resultados en el manejo de las crisis asociadas al síndrome de ESES con benzodiacepinas (16,19), así como con levetiracetam y el uso de corticoides (principalmente ACTH, aunque también se utilizan prednisona y metilprednisolona), e incluso inmunoglobulina (5, 16-19). En esta serie se ve como, en la medida que se dispuso de los tratamientos, estos fueron utilizados. Sólo en un caso se intentó terapia con ACTH que fue suspendida de forma voluntaria por los padres; otros pacientes que fueron candidatos al uso de corticoides, mostraron mejoría con otras terapias o no tuvo aceptación en los padres. Lo más importante en la terapia de estos pacientes es que sea temprana y agresiva, no solo para el control de crisis, sino vigilando la recuperación cognitiva, fin último de la intervención (19).

Si bien el trazado EEG no mostró mayor mejoría con el tratamiento, los pacientes si mostraron cambios que fueron considerados significativos. Esto sugiere que la mejoría clínica no tiene relación con la disminución de la actividad epileptiforme registrada en el EEG. Aunque el EEG continúa siendo importante como parámetro diagnóstico y como parte de otros criterios para el seguimiento, éste estudio no puede ser el único criterio para tomar decisiones en cuanto al tratamiento del paciente (9,19).

CONCLUSIONES

Las características de los pacientes reportados en este estudio, muestran notorias diferencias en cuanto a la presencia de factores de riesgo pre peri o pos natales, que condicionan a una etiología secuelar o sintomática, que favorecería la confusión al momento del diagnóstico y de la elección terapéutica, la refractariedad de las crisis y las respuestas farmacológicas poco efectivas.

Se requiere continuar la investigación en este síndrome epiléptico, que nos permita realizar diagnósticos rápidos y tratamientos oportunos, que son los principales determinantes para mejorar el pronóstico en estos niños.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen principalmente a los pacientes y al personal de la Liga Central Contra la Epilepsia, por su colaboración y paciencia para la obtención de los datos presentados. De manera especial agradecemos al Dr. Luis Alexander Granados Patiño, quien participó activamente en la selección de los pacientes.

REFERENCIAS

1. Tassinari C.A, Cantalupo G, Rios-Pohl L, Della Giustina E, Rubboli G. Encephalopathy with status epilepticus durng slow sleep: “The Penelope syndrome”. Epilepsia, 2009; 50 (Suppl.7):4-8
2. Sánchez Fernández I, Chapman KE, Peters JM, Kothare SV, Nordli D Jr, Jensen FE, Berg AT, Loddenkemper T. The tower of Babel: Survey on concepts and terminology in electrical status epilepticus in sleep and continous spike and waves during sleep in North America. Epilepsia, 2013; 54 (4):741-750
3. Tuchman R. CSWS-related autistic regression versus autistic regression without CSWS. Epilepsia, 2009; 50 (Suppl. 7):18-20
4. Van Bogaert P, Urbain C, Galer S, Ligot N, Peigneux P, De Tiège X. Impact of focal interictal epileptiform discharges on behaviour and cognition in children. Neurophysiologie Clinique, 2011; 42: 53-58
5. Raha S, Shah U, Udani V. Neurocognitive and neurobehavioral disabilities in Epilepsy with Electrical Status Epilepticus in slow sleep (ESES) and related syndromes. Epilepsy & Behavior, 2012; 25: 381-385
6. Kramer U, Sagi L, Goldberg-Stern H, Zelnik N, Nissenkorn A, Ben-Zeev B. Clinical spectrum and medical treatment of children with electrical status epilepticus in sleep (ESES). Epilepsia, 2009; 50(6): 1517-1524.
7. Guerreiro, M. Landau–Kleffner syndrome, electrical status epilepticus during sleep, and continuous spike–waves during sleep. Latin American Summer School of Epilepsy. 2012; Sao Paulo (Brasil) .
8. Berg A, Berkovic S, Brodie M, Buchhalter J, Cross H, et al. Revised Terminology and Concepts for Organization of Seizures and Epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia, 2010; 51 (4): 676-685.
9. Scheltens – de Boer Marjan. Guidelines for EEG in encephalopathy related to ESES/CSWS in children. Epilepsia. 2009; 50 (Suppl. 7): 13-17
10. Nieuwenhuis, L; Nicolai, J. The Pathophysiological Mechanisms of Cognitive and Behavioral Disturbances in Children with Landau Kleffner Syndrome or Epilepsy With Continuous Spike -and- waves During Slow Wave Sleep. Seizure, 2006; 15: 249-258.
11. Arzimanoglou, A; Landau Kleffner Syndrome and Syndrome of Continuous Spike-Wave of Slow Sleep. J. Aicadi, Editor; Epilepsy in Children. Philadelphia; Lippincott Williams and Wilkins, 2004; 176 – 187.
12. Tassinari CA, Rubboli G, Volpi L, Billard C, Bureau M. Etat de mal électrique épileptique pendant le sommeil lent (ESES ou POCS) incluant l’aphasie épileptique acquise (Syndrome de Landau-Kleffner). En J Roger, M Bureau, Ch Dravet, P Genton CA Tassinari, P Wolf editors; Les Syndromes Épileptiques de l’enfant et de l’adolescent 4eme edn. Montruge, John Libbey Eurotext, 2005. 295 – 314.
13. Eslava-Cobos, J; Mejía, L. Landau-Kleffner syndrome: Much More Than Aphasia and Epilepsy. Brain and Language, 1997; 57:215-224.
14. Tassinari, C. A; Rubboli, G; Volpi, L; Meletti, S; d’Orsi, G; Franca, M; Sabetta, A. R; Riguzzi, P; Gardella, E; Zaniboni, A; Michelucci, R. Encephalopathy with electrical status epilepticus during slow sleep or ESES syndrome including the acquired aphasia. Clinical Neurophysiology, 2000; 111, Suppl. 2: S94±S102.
15. Sánchez Fernández I, Loddenkemper T, Peters J, Kothare S.Electrical Status Epilepticus in Sleep: Clinical Presesntation and Pathophysiology. Pediatric Neurology, 2012; 47: 390-410.
16. Liu, X. Y; Wong, V. Spectrum of Epileptic Syndromes with Electrical Status Epilepticus During Sleep in Children. Pediatr Neurol, 2000; 22: 371-379.
17. Lagae L. Rational treatment options with AEDs and ketogenic diet in Landau-Kleffner syndrome: Still waiting after all these years. Epilepsia, 2009; 50 (Suppl 7): 59-62.
18. Arts W, Aarsen F, Scheltens-de Boer M, Catsman-Berrevoets C. Landau-Kleffner syndrome and CSWS syndrome: Treatment with intravenous immunoglobulins. Epilepsia, 2009; 50(Suppl. 7):55–58.
19. Veggiotti P, Pera MC, Teutonico F, Brazzo D, Balottin U, Tassinari CA. Therapy of Encephalopathy with Status Epilepticus During Sleep (ESES/CSWS Syndrome): An Update. Epileptic Disord, 2012; 14 (1): 1-11.

Fecha de Recibido: Agosto 13, 2013.
Fecha de Aprobado: Septiembre 17, 2013.
Dirección para correspondencia:
Angélica Uscátegui Daccarett anmaus5@yahoo.com.ar