Artículo de Investigación: Función Ejecutiva y Electroencefalografía

FUNCIÓN EJECUTIVA Y ELECTROENCEFALOGRAFÍA EN TRES GRUPOS DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA

Francisco Cabrera-Portieles1, Randy Guerra-Olivares2, Beatriz Miranda3,
Tomas Rodríguez-Yáñez4

RESUMEN

Introducción: En niños con epilepsia, las alteraciones de las funciones ejecutivas están relacionadas con variables propias de la enfermedad como son la edad de inicio de las crisis, la frecuencia de las mismas y la duración evolutiva del cuadro asociado al uso de fármacos. Objetivos: Comparar los hallazgos en la actividad electroencefalográfíca y alteraciones de las funciones ejecutivas en 3 grupos de pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia. Métodos: Se evaluaron trazados EEG y funciones ejecutivas con (Trail Making Test parte B, FAS fonológico y Prueba de Wisconsin), en 29 pacientes entre 8 y 14 años con diagnóstico de epilepsia divididos en 3 subgrupos (No medicados, Monoterapia y Politerapia). Resultados: De 29 pacientes estudiados, 8 masculinos (62.1%) y 11 femeninos (37.9%), edad promedio de inicio de crisis fue 6.59 años, duración promedio de la enfermedad de 4.59 años; se encontraron hallazgos patológicos de tipo focal en los registros EEG de 21 pacientes de los 3 subgrupos (72.4%), con área paroxística frontal en 11 pacientes (37.9%) y temporal en 6 pacientes (20.7%). En 16 pacientes encontramos pobre organización de la actividad de base (55.2%). La media total para el FAS fonológico fue de 15.7 ± 6.96 al comparar los grupos con la población general (P= 0.003*).En los grupos de pacientes la media en tiempo para el TMT parte B fue de 92.90 (DE ± 28.91) vs 77.70 (DE ± 23.8) de la población general, encontrándose dentro de los límites normales. En el Test de Wisconsin existen alteraciones a nivel de ejecución en diferentes categorías en niños con epilepsia al ser comparados con la población general (Fallas para mantener el principio p=0.045*). Conclusiones: Las alteraciones de las funciones ejecutivas en pacientes con diagnóstico de epilepsia sugieren la necesidad de realizar estudios neuropsicológicos y electroencefalografícos de manera periódica; con el fi n de evaluar actividad interictal epileptiforme, tipo de crisis, fármacos y tiempo de evolución de la enfermedad.

Palabras clave: Función ejecutiva, Neuropsicología, Epilepsia, Electroencefalografía.

EXECUTIVE FUNCTION AND ELECTROENCEPHALOGRAPHY IN THREE GROUPS OF PEDIATRIC PATIENTS WITH DIAGNOSIS OF EPILEPSY ABSTRACT Introduction: In children with epilepsy, impaired executive functions seem to be related to some characteristic of the disease such as age of seizure onset, frequency and duration to be of the disease associated with the use of drugs. Objectives: To compare the fi ndings in EEG activity and impairment of executive functions in 3 groups of pediatric patients diagnosed with epilepsy. Methods: We evaluated electroencephalographic activity and executive functions throughout three neuropsychological tests (Trail Making Test Part B, FAS test phonological and Wisconsin Sorting Card) in 29 pediatric patients between 8 and 14 years with a diagnosis of epilepsy grouped into 3 different subgroups (not medicated , Monotherapy and Combined therapy – 2 or more drugs). Results: Of the 29 patients studied, 8 males (62.1%) and 11 female (37.9%), the average age of seizure onset was 6.59 years, mean disease duration of 4.59 years, pathological fi ndings in EEG were of focal type in the records of 21 patients in 3 groups (72.4%), being frontal the focus area of paroxisms in 11 patients (37.9%), followed by the temporal area in 6 patients (20.7%), and in 16 patients poor organization of based activity was found (55.2%). The group mean for the phonological FAS was 15.75 with SD (6.96) (P = 0.003 *) when comparing groups 2 and 3 vs. the general population. Group mean time for TMT part B was 92.90 (± 28.91) vs. 77.70 (SD ± 23.8) of the general population, within normal limits. As Wisconsin tests are run, alterations levels in the different sub-tests begin to appear in children evaluated with epilepsy when compared to the general population. Failure to maintain the principle p=0.045). Conclusions: Findings of executive dysfunction in pediatric patients diagnosed with epilepsy corroborate the need for electroencephalographic and neuropsychological studies to be done periodically, aiming at checking for epileptiform interictal activity, crisis type, medicines and evolution time. Keywords: Executive function, Neuropsychology, Epilepsy, Electroencephalography.

INTRODUCCIÓN

Las funciones ejecutivas (FE) corresponden a funciones cerebrales superiores heterogéneas, las cuales influyen sobre diversos aspectos del proceso cognitivo, como planificación, organización, autorregulación, inhibición y flexibilidad, como guía de adaptación a nuevas situaciones (1).

Clásicamente es considerada como una función determinada por el sistema prefrontal. La evaluación de este sistema se realiza a través de diversas pruebas entre las cuales la más importante es el test de selección de cartas de Wisconsin (TSCW)(1).

Las FE pueden afectarse en pacientes con lesiones frontales, aunque no es sinónimo de ello, dada la importancia de las asociaciones con cortezas extra-frontales y con estructuras subcorticales. Estas funciones pueden fallar en personas con epilepsias del lóbulo temporal o frontal (1, 2).

Diversos factores pueden influir en las alteraciones de las FE, sin embargo las dimensiones de las mismas en el desarrollo normal humano son relativamente independientes de las mediciones de los coeficientes de inteligencia obtenidas con las pruebas tradicionales de inteligencia general (3).

La atención, por otro lado, es un proceso básico del funcionamiento cognitivo, que asegura conexión entre percepción y procesamiento de la información; modula e influye sobre otras funciones cognitivas, como las funciones ejecutivas y puede estar comprometida en niños con epilepsia (3).

En pacientes pediátricos podemos encontrar comprometida la atención, lenguaje y memoria, siendo un obstáculo para su maduración y aprendizaje (4). Así mismo, en la función cognitiva de un niño con epilepsia hay que tener en cuenta la edad de inicio de las crisis, frecuencia de las mismas, descargas epileptiformes, actividad interictal, grado de lesión cerebral, utilización de fármacos antiepilépticos (FAE), tipo de epilepsia y carga genética de la misma. En cuanto a la influencia de fármacos anticonvulsivantes se debe tener en cuenta el tipo de fármaco, tiempo de exposición, farmacocinética y dosis, para evaluar los posibles efectos sobre funciones neuropsicológicas en el niño, ya que la farmacocinética es distinta, así como la tolerancia al medicamento difiere de la de los adultos (5). Estudios clínicos de Dulac y cols, consideran que la presencia de una actividad interictal intensa resulta suficiente para producir trastornos cognitivos importantes (6).

Los estudios de electroencefalograma de superficie (EEG) en pacientes con diagnóstico de epilepsia, son útiles para evidenciar actividad epileptiforme interictal (DEI), evaluar actividad de base y organización en relación con la edad del paciente (7). La expresión del EEG depende de varios factores:

La edad traduce el grado de desarrollo y la maduración funcional del sustrato anatómico generador de actividad bioeléctrica, el umbral de excitabilidad cerebral, los mecanismos inhibitorios, el momento de exploración inter-crítico, crítico y post-crítico, el estado de conciencia e interferencias modificadoras (fármacos). Todos ellos condicionan la arquitectura de la actividad de base y anormalidades paroxísticas presentes en los trazados (8-9).

Harmony y colaboradores muestran evidencia del retraso en las curvas de maduración del EEG asociado con características de crianza, aspectos nutricionales y antecedentes de riesgo biológico (10). Estudios de maduración con electroencefalografía cuantitativa (EEGQ), han corroborado hallazgos obtenidos con técnicas convencionales tales como el EEG de superficie. En 1973, Matousek y cols. realizaron un estudio de maduración del EEGQ mediante análisis de frecuencias en niños y adolescentes, estableciendo que existe declinación de potencias absolutas y relativas en bandas delta y teta y aumento en bandas alfa y beta en el proceso de maduración cerebral; presente en la mayoría de la población e independiente de factores étnicos y sociales (11). A partir de 3 años de edad el ritmo de base posterior alcanza los 8 Hertz con amplitud de hasta 100 microvoltios, siendo interrumpido a menudo por ondas lentas en rango de 1.5 a 4 Hertz (12).

El objetivo de nuestro trabajo es comparar los hallazgos en la actividad electroencefalográfíca, el proceso de maduración y los hallazgos de actividad epileptiforme interictal así como sus posibles relaciones con alteraciones de las funciones ejecutivas evaluadas a través de 3 pruebas neuropsicológicas (Trail Making Test parte B, FAS fonológico y Prueba de Wisconsin) (13-15), aplicadas a 3 grupos de pacientes pediátricos con diagnostico de epilepsia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio clínico prospectivo-comparativo de 3 grupos de pacientes con diagnóstico de epilepsia, divididos así: (Grupo 1) Pacientes no medicados con sospecha clínica de epilepsia, en los cuales no se había iniciado tratamiento con drogas FAE al momento de las pruebas, (Grupo 2) en tratamiento FAE con Monoterapia y (Grupo 3) en tratamiento con Politerapia.

Los pacientes del grupo 2 y 3 llevaban como mínimo 1 año de instaurado el tratamiento y máximo 5 años en mono o politerapia. A los 3 grupos se les realizó estudios electroencefalográficos de vigilia, con maniobras de activación, apertura y cierre ocular e hiperventilación para evaluar actividad de base y actividad epileptiforme interictal; además se realizó evaluación neuropsicológica de la función ejecutiva mediante la aplicación de 3 sub-tests (Prueba de Clasificación de Wisconsin, Trail-Making Test parte B y FAS fonológico) (13-15).

La lectura del EEG se realizó con montajes bipolares (longitudinal y transverso), con equipo NICOLET VIASYS de 18 canales, con colocación de electrodos según sistema internacional 10/20. Los trazados fueron leídos por especialista en Neurofisiología Clínica. La evaluación neuropsicológica fue realizada por especialista en Neuropsicología, en 3 sesiones de 40 minutos en días continuos.

Pruebas Neuropsicológicas

Función ejecutiva

Prueba de Clasificación de Wisconsin (Heaton y Col., 1981): es el test más utilizado para evaluar FE, relacionado con actividad cognitiva de sistemas pre-frontales. Se han realizado diversas Investigaciones para validación, estandarización y perfeccionamiento de la prueba en normales y otras para correlaciones neuro-anatómicas entre resultados y localización del daño cerebral. Se ha sugerido que el Wisconsin es sensible a los daños o alteraciones funcionales de la región frontal dorso-lateral (13).

Prueba de Fluidez Verbal Fonológica: esta prueba incluye dos categorías principales: semántica (palabras que pertenecen a una categoría en particular como animales, frutas y oficios) y fonológica (palabras que comiencen por un fonema en particular). Son un instrumento neuropsicológico de evaluación de la actividad ejecutiva, atencional y semántica, de amplia difusión en la clínica debido a las evidencias halladas sobre su sensibilidad y especificidad para la detección y diagnóstico de patologías. Estas pruebas también han sido utilizadas en el estudio del desarrollo de la actividad cerebral infantil, aprovechando que su ejecución permite evaluar la integración de diversas redes funcionales (Sauzeon y cols. 2004) (14).

Trail Making Test: Esta prueba originalmente hace parte de la batería del “Army individual Test Battery 1994”. El test tiene dos modalidades para niños y adultos, la de niño se usa de 7 – 14 años y la de adultos desde 15 años en adelante; diferentes autores consideran que la prueba evalúa fundamentalmente dos cosas: búsqueda visual rápida y secuenciación viso-espacial (des Rosiers y Kavanagh 1987); de igual manera este test fue diseñado para evaluar atención, flexibilidad mental y función motora. Se han reportado puntos de corte variables en función de edad y nivel de escolaridad. Parece ser un test libre de influencia cultural. Consiste en dos partes A y B (15).

Criterios de exclusión

Pacientes con estudios de imágenes (TAC o RMN) con lesiones estructurales del sistema nervioso central informado por el servicio de neurorradiología, antecedentes de parto distócico, trauma craneoencefálico con pérdida de conciencia, convulsiones febriles, migraña con uso de drogas FAE y pacientes con antecedentes de trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Pacientes con antecedentes de haber repetido curso escolar.

Análisis Estadístico:

Se procesaron y tabularon los datos de 29 niños mediante el análisis de frecuencias para estudios descriptivos en los 3 grupos, comparación de medias, tablas de contingencia y pruebas de T-Test. Las medias para las comparaciones fueron tomadas de investigaciones realizadas en población normal en Medellín, Colombia (16). Se adoptó un error probabilístico alfa P < 0.05 con un Intervalo de Confianza del 95% mediante software estadístico SPSS V 17.0 INC, Chicago para Windows.

Consideraciones Éticas:

Estudio de bajo riesgo (Aprobado por el Comité de Ética), siguiendo la reglamentación nacional en normatividad científica (Resolución N º 8430 de 1993 del Ministerio de la Protección Social de la República de Colombia).

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1 MD. Neurofi siólogo. Jefe de Departamento de Neurofi siología. Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas. FIRE. Docente de Planta. SecciónFisiología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.
2 MD. Investigador – Neurociencias y Epilepsia. Centro Latinoamericano de Investigación en Epilepsia- Jefe de Investigaciones CLIE. Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas- FIRE. Cartagena, Colombia.
3 Psicol. Esp Neuropsicología. Docente Universidad de San Buenaventura Cartagena.
4 MD. Programa de medicina. Grupo semillero investigación – FIRE. Cartagena, Colombia.