ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS
El germen causante de la tuberculosis es un bacilo que pertenece a la familia Micobacteriacea, orden actinomycetales. Se considera un bacilo ácido-alcohol resistente, Gram positivo, aerobio obligado, inmóvil, no esporulado, que no posee flagelos. Tiene un tamaño de 0,3-0,6 μm x 1-4 μm. Su pared celular está constituida por un peptidoglicano semejante al de otros Gram positivos excepto que uno de sus componentes es el ácido N-glucolilmurámico unido a polisacáridos de cadenasramificadas, proteínas y lípidos. Los ácidos grasosde cadena larga (ácidos micólicos) constituyen másdel 60% de la masa total de la pared celular; otros componentes lipídicos son micósidos, sulfolípidos y liporabinomanano (LAM) (2).
Para su identificación morfológica se recurre a la coloración de Ziehl Neelsen o Kinyoun, aunque también puede emplearse la tinción de Gram. Las características genéticas han permitido diseñar métodos para clasificar las diferentes especies de micobacterias empleando entre otras pruebas las sondas de ADN, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (3) y el análisis de restricción de productos amplificados (PRA). Por otra parte las pruebas convencionales de laboratorio utilizadas en la identificación de especies de micobacterias emplean pruebas bioquímicas como la acumulación de niacina, la formación de factor cordón, la reducción de nitratos, la inhibición por ácido paranitrobenzoico (PNB) y producción de pigmentos. Para su crecimiento y desarrollo primario se requiere de medios de cultivo enriquecido o complejo como por ejemplo el medio Lowestein Jensen cuyo componente principal es el huevo homogenizado en una base nutriente con colorantes que inhiben la carga microbiana acompañante. El crecimiento de éste microorganismo es lento si comparamos el tiempo que tarda Escherichia coli en originar dos células hijas, correspondiendo a 20 minutos, su tiempo de generación en promedio es de 15 horas. Esta lentitud en el crecimiento bacteriano se debe a que su pared hidrófoba las hace agruparse y se reduce la permeabilidad celular a los nutrientes. En el cultivo, el hecho de añadir un producto tensoactivo (Tween 80) humedece la superficie de los bacilos y los dispersa, lo que permite acortar el tiempo de aparición de las colonias, las cuales requieren para aparecer (ser visibles) entre 4 y 6 semanas y requiere una temperatura óptima de 37 ˚C. Este microorganismo aunque se destruye fácilmente con la pasteurización, es muy resistente al secado, desinfectantes, ácidos y bases fuertes; también es resistente a condiciones extremas de pH y temperatura (2).
El único reservorio del M. tuberculosis es el ser humano, aunque el ganado vacuno también se ve afectado por variedades del bacilo. Las formas patógenas más frecuentes incluyen el Mycobacterium tuberculosis, la forma más prevalente, y el Mycobacterium bovis clasificados dentro de la familia Micobacteriacea los cuales hacen parte del complejo tuberculosis, en donde se encuentran incluidos M. microti, M. africanum y M. canetti asociados a casos aislados de la enfermedad. El periodo de incubación es de 2 a 10 semanas. La bacteria no produce exotoxinas ni endotoxinas y los procesos patológicos son el resultado de las reacciones inmunológicas del huésped (4).
La carga de bacterias necesaria para infectar a un individuo es baja, entre 5 a 10 microorganismos son suficientes. El bacilo se reproduce en el interior de los macrófagos. El bacilo de la tuberculosis no es parte de la flora natural humana y aunque muchos se infectan con el germen, no todas las personas desarrollan la enfermedad. En 1993 la OMS catalogó la TBC como una enfermedad emergente. El diagnóstico bacteriológico se realiza con baciloscopia. La toma de la muestra se realiza por expectoración, micronebulización con solución salina normal, broncofibroscopia o aspirado gástrico. La baciloscopia se reporta de 0 a +++. Una cruz indica menos de un bacilo por campo en 100 campos observados. Dos cruces de 1 a 10 bacilos por campo en 50 campos observados. Tres cruces más de 10 bacilos por campo en 20 campos observados. Los medios de cultivo empleados requieren entre 4 a 6 semanas para poner de manifiesto las unidades formadoras de colonia (4).
La prueba de la tuberculina (PPD) o prueba de Mantoux representa una herramienta importante para el diagnóstico y estudio de la epidemiología de la enfermedad. Ésta prueba se fundamenta en la congregación de macrófagos y linfocitos T en el sitio de inyección del derivado proteico purificado (PPD) del bacilo y que se caracteriza por una respuesta de hipersensibilidad retardada al microorganismo, la cual se expresa como una induración en el sitio de aplicación del antígeno en pacientes previamente infectados por el bacilo (5).
EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis afecta a gran parte de la humanidad, es tal la magnitud del problema que en 1993 la OMS declaró la tuberculosis como emergencia mundial. En 2006 existían 2 billones de afectados y se reportaron cerca de 9 millones de casos nuevos. La frecuencia de coinfección con VIH alta entre 0 y 50%.
Se espera que en el periodo 2000-2020 se infecten 1000 millones de habitantes, de los cuales 200 millones desarrollarán la enfermedad y se presentarán 35 millones de muertes. Hay una tendencia al aumento en casos de tuberculosis. El paciente bacilifero puede infectar 10 a 15 personas por año, la vía de transmisión más común es la vía respiratoria, aunque eventualmente se puede transmitir a través de los alimentos (6).
En los últimos años los casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva han disminuido. sto es indicativo de que no se están realizando las suficientes baciloscopias diagnósticas, pues, por otro lado, se observa que han aumentado los casos de tuberculosis extrapulmonar. La detección de TBC en Colombia es mayor al 70%. Los departamentos con mayor frecuencia de TBC son Antioquia y Valle que tienen el 33% de casos. Los casos en Antioquia, Valle y Bogotá representan el 42%. Si se incluyen otros departamentos, tales como Cesar, Santander, Norte de Santander, Tolima, Huila y Meta, el porcentaje aumenta al 72%. De los pacientes con tratamiento supervisado el 70% se curan, lo cual es considerado un porcentaje bajo. Las causas de este bajo porcentaje de éxito incluyen la no adherencia, la falta de medicamentos en los servicios de salud y la resistencia bacteriana (7). Sin embargo, se observa que cada vez más disminuye la mortalidad por TBC, esto se explica por mejoras en las condiciones de vida y al impacto de la vacunación con BCG (8).
Para el 2010 se presentaron más de 1 millón de muertes por TBC, VIH (-) y 350 mil muertes de pacientes con TBC y VIH (+) (9). En el mundo la incidencia de tuberculosis varía de acuerdo a nivel socioeconómico: países de África, Asia, Colombia ocupan puestos intermedios. En cuanto a casos de coinfección Colombia ocupa puestos intermedios.
Esto sugiere que en el paciente con VIH debe estudiar la posibilidad de coinfección con tuberculosis y que en pacientes con tuberculosis se debe descartar VIH (10).
Actualmente con el aumento en la expectativa de vida aumentan los casos de TBC, esto es cierto para ciudades como Bogotá en donde se presentan mayor porcentaje de casos en personas mayores de 60 años y en cuanto a género la mayor proporción de casos de TBC se presenta en hombres en una relación 2:1. De igual forma se reporta un 60% de casos de TBC pulmonar y un 35% de TBC extrapulmonar. En Bogotá, en el año 2011 se reportaron 5.6% de casos de TBC meníngea, lo cual es una proporción alarmante. Por otra parte los casos de coinfección de TBC y VIH son más frecuentes en adultos jóvenes. En general se considera que el control de determinantes sociales y ambientales son claves para controlar TBC (10).
