Enfermedad graves-basedow: métodos de diagnóstico

La enfermedad de Graves-Basedow, también conocida como enfermedad de Basedow o simplemente enfermedad de Graves, es un trastorno autoinmune que afecta principalmente a la glándula tiroides, provocando una sobreproducción de hormonas tiroideas.

Esta condición, nombrada en honor al médico irlandés Robert James Graves, quien la describió en 1835, se caracteriza por una amplia gama de síntomas que pueden incluir palpitaciones cardíacas, temblores, pérdida de peso inexplicable, fatiga, entre otros. La enfermedad de Graves es una de las principales causas de hipertiroidismo, y su diagnóstico y tratamiento adecuados son fundamentales para controlar sus efectos y mejorar la calidad de vida de quienes la padecen.

Diagnóstico clínico de la enfermedad graves-basedow

A mediados del siglo pasado, la limitada sensibilidad de los ensayos de los análisis hormonales, obligaba a buscar alternativas para realizar un diagnóstico más acertado de los pacientes. Basados en la experiencia clínica lograron diseñar escalas de gravedad en los diversos tipos de disfunción tiroidea.

De cierta forma se enfrentaban con el problema que al ser poco sensibles las pruebas realizadas en el laboratorio, tenían que buscar desde el punto de vista clínico puntajes o escalas que aportaran cierta precisión en el diagnóstico y severidad del hipertiroidismo.

Sin embargo, con la notoria mejoría en la sensibilidad y especificidad de las pruebas actualmente disponibles para el diagnóstico de la disfunción tiroidea dichos puntajes y escalas han caído en desuso. Si se tiene en cuenta que la medición de forma aislada de la TSH, T4 libre y T3 libre podría no reflejar el efecto tisular de las hormonas, y dado que la severidad del hipertiroidismo generalmente no refleja la magnitud del cambio en los valores de hormonas tiroideas, es lógico plantear que la aplicación de dichos puntajes y escalas tendrían un lugar en el enfoque diagnóstico del hipertiroidismo y en la respuesta al tratamiento.

En la década de los 70 la EGB se englobaba en tres grandes grupos de signos y síntomas, el primero de ellos se refería al hiperfuncionamiento tiroideo más la presencia de hipersensibilidad catecolaminérgica; el segundo grupo se refería a la presencia de bocio más la presencia de soplo tiroideo; el tercer grupo hacía alusión a los signos oculares de la enfermedad (47).

Escala diagnóstica de tirotoxicosis y de hipertiroidismo

En 1959 Crooks y colaboradores describieron un método estadístico de ayuda en el diagnóstico de la tirotoxicosis, asignando un puntaje ponderado en 19 signos y síntomas diferentes, el puntaje era capaz de discriminar entre personas con y sin tirotoxicosis con un grado de sensibilidad relativamente alto.

La fortaleza de este puntaje era su dependencia de los síntomas clásicos de hipertiroidismo y su debilidad era el hecho que la mayor parte de los hallazgos se basaban únicamente en la presencia o ausencia del factor estudiado.

Los autores además aplicaron su sistema de puntuación en la evaluación del tratamiento, y fueron capaces de contrastar la eficacia de diferentes modalidades terapéuticas (48). Con el fin de mejorar la evaluación clínica de los sujetos con hipertiroidismo los mismos autores propusieron y validaron la escala de síntomas de hipertiroidismo, la cual se aplicaba al diagnóstico y tratamiento de personas con EGB.

Diagnóstico en pacientes con hipertiroidismo

Cuando a los pacientes con EGB, recién diagnosticados y sin tratamiento se les aplicaba la escala de síntomas en mención el puntaje promedio reportado fue de 24,3±4,6.

Demostró ser significativamente mayor que el puntaje reportado para los mismos pacientes bajo tratamiento con betabloqueadores (14,3±5,9) y que a su vez fue significativamente superior que el puntaje para pacientes que permanecieron eutiroideos (4,7±2,2).

Cuando la escala fue aplicada a un amplio grupo de personas con EGB recién diagnosticados no hubo correlación entre la escala de síntomas de hipertiroidismo y los niveles séricos de T3 total, T4total y el índice de tiroxina libre (48). La escala se correlacionó directamente con parámetros como el tamaño del bocio e inversamente con la edad –probablemente por la menor prevalencia de síntomas adrenérgicos en personas mayores de 50 años-.

Escala índice de Wayne

Sir Edward Wayne también describió una escala denominada índice de Wayne. El propósito de este índice era ayudar al diagnóstico del hipertiroidismo y limitar la necesidad de realizar otras pruebas diagnósticas. El puntaje abarcaba valores desde +45 hasta –25; un puntaje menor a 11 define “eutiroidismo”. Mientras que un valor mayor a 19 implica “hipertiroidismo tóxico” (47). Los valores entre 11 y 19 se clasifican como “dudosos”, el índice de Wayne aporta una exactitud diagnóstica del 85%.

La escala de síntomas hipertiroideos también se ha aplicado en sujetos con EGB para evaluar la respuesta a varias formas de tratamiento en aquellos con hipertiroidismo. Demuestra ser sensible a los cambios en los componentes adrenérgicos y metabólicos, sugiriendo su utilidad en la evaluación clínica y manejo de sujetos con tirotoxicosis. (49)

Las diferentes escalas reportadas no son aplicadas sistemáticamente en la práctica clínica. Debido a que las manifestaciones clínicas de la EGB no son universales ni se extienden a todos los pacientes (ni siquiera a la mayoría). Sin embargo, es de esperar que para dichas escalas entre más alto el puntaje final mayor es la probabilidad de identificar correctamente –desde el punto de vista clínico- a personas con hipertiroidismo.

Diagnóstico por medio del laboratorio

Todos los pacientes que se presentan en estado hiperadrenérgico, con exoftalmos, bocio y dermopatía virtualmente tienen EGB. No obstante, no en todos los casos las manifestaciones son floridas. El diagnóstico de la EGB se realiza con base en un adecuado juicio clínico y a las expresiones bioquímicas de la enfermedad.

Desde el punto de vista del laboratorio la medición de la TSH (idealmente junto a la medición de T4 y T3 en su fracción libre) permite identificar los casos de hipertiroidismo. La supresión en el nivel de TSH junto a un aumento en los niveles de T3 y T4 libre permite identificar al paciente con hipertiroidismo primario.

La presencia de TSH suprimida, con niveles de T3 y T4 libre normales identifica al paciente con hipertiroidismosubclínico. Lo que en esencia permite clasificar al paciente con hipertiroidismo por EGB desde el punto de vista clínico/laboratorio como Florido, Bioquímico y Subclínico. Reconociendo entonces que en todos los casos el nivel de TSH se encuentra por debajo del rango normal. Y en muchos casos se presenta con una supresión marcada.

La medición de la TSH a través de diferentes formas y ensayos se ha clasificado en “Generaciones” basada en la sensibilidad funcional del ensayo

La Academia Nacional de Bioquímica Clínica (NACB –por sus siglas en inglés-) recomienda que los diferentes laboratorios utilicen ensayos con sensibilidad funcional de tercera generación o mayor. El rango “normal” poblacional para el valor de TSH oscila entre 0,4 y 4,0 mU/L. Basado en el 95% de los valores vistos en personas aparentemente sanas- (51).

La medición de la T3 y T4 en su forma total es poco utilizada hoy en día,. Principalmente porque en un 99% se encuentran ligadas a proteínas de unión (Globulina Ligadora de Tiroxina –TBG-, Albúmina y Transtirretina). Esto origina que los valores de T3 y T4 varíen de acuerdo a cambios en el nivel de dichas proteínas de unión ó a alteraciones en la afinidad de la unión.

Factores que elevan el nivel de proteínas en las hormonas tiroides

Existen muchos factores que alteran el nivel de las proteínas de unión de las hormonas tiroideas, ya sea elevando o disminuyendo su nivel. Entre ntre los que lo elevan se destacan el embarazo, hepatitis y medicamentos como estrógenos, mitotane y opiáceos, entre otros.

Y entre los factores que disminuyen los niveles de dichas proteínas de unión se destacan el síndrome nefrótico, desnutrición y cirrosis hepática. Asimismo medicamentos como los esteroides y los andrógenos. Las variaciones que pueden presentarse en los resultados de las mediciones de T3 y T4 total pueden reducirse de forma sustancial, pero no definitiva con la titulación de T3 y T4 en su fracción libre.

En realidad no existe un método definitivo para medir exactamente la fracción libre de hormonas tiroideas. Algunos medicamentos como diuréticos, anticoagulantes como heparina, salicilatos y anticonvulsivantes pueden originar variaciones importantes en los resultados de la T3 y T4 en su fracción libre (52).

Otros parámetros de laboratorio, como la titulación del Anti-TSHr puede tener utilidad en algunos casos. Pero no es un pre-requisito para realizar el diagnóstico de EGB. La relación entre la medición del Anti-TSHr y EGB utilizando los ensayos disponibles es compleja y poco entendida. Probablemente por las propiedades funcionales inherentes del Anti-TSHr, la variabilidad de los diseños de los estudios y la metodología de los ensayos realizados.

Recomendaciones para la medición del anti-TSHr son (53,54):

a. Como prácticamente todos los pacientes con EGB tienen la expresión de dichos anticuerpos, su detección es útil para el diagnóstico serológico de hipertiroidismo de etiología autoinmune.

b. Por lo anterior, la detección de dichos anticuerpos permite diferenciar el hipertiroidismo de origen autoinmune de aquel de etiología no autoinmune.

c. La expresión de los anticuerpos, especialmente cuando están en títulos elevados puede predecir la presencia de oftalmopatía en EGB.

d. La presencia de estos anticuerpos puede predecir las recaídas o las remisiones en aquellos
pacientes que reciben manejo con Tionamidas, aunque este aspecto es discutido.

e. En mujeres con antecedentes de EGB, las cuales han recibido manejo previo con I-131 o manejo quirúrgico se recomienda la titulación temprana del anticuerpo, ya que la expresión de los mismos, independientemente del estado funcional tiroideo de la madre, sirve como predictor de hipertiroidismo neonatal.

f. En el embarazo, en aquellas con manejo actual con anti-tiroideos ó en aquellas con antecedentes previos de hijos con hipertiroidismoneonatal. En dichas pacientes se recomienda titular el Anti-TSHr en el primer trimestre y a la semana 22-26 de gestación.

g. En pacientes con bocio multinodular hipertiroideo, en el que se encuentran hallazgos de oftalmopatía y/o dermopatía, la medición y la expresión del anticuerpo ayuda a identificar aquellos pacientes con EGB que se ha expresado sobre un bocio multinodular.

h. En personas con tirotoxicosis, en el contexto del Síndrome de reconstitución Inmune. También en aquellos que reciben manejo con agentes que inducen depleción de linfocitos como el Alemtuzumab (AMPCATH). Y en sujetos en terapia anti-retroviral por infección por VIH (HAART). En estos casos se puede producir disfunción tiroidea, hipertiroidismo y títulos positivos de Anti-TSHr.

i. Presencia de orbitopatía unilateral ó con eutiroidismo.

j. Presencia de orbitopatía con hipotiroidismo.

Preguntas frecuentes

¿Cómo se mide el hipertiroidismo?

El hipertiroidismo se mide mediante una combinación de historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio.

Examen físico: un médico puede identificar signos físicos de hipertiroidismo durante un examen físico, como la palpación del tiroides para detectar un agrandamiento (bocio) o la evaluación de los ojos para detectar signos de exoftalmos (ojos saltones).

Pruebas de laboratorio:

Análisis de sangre: se realizan análisis para medir los niveles de hormonas tiroideas, incluyendo la hormona estimulante de la tiroides (TSH), la hormona tiroidea T4 (tiroxina) y, en algunos casos, la hormona tiroidea T3 (triiodotironina). En el hipertiroidismo, los niveles de TSH suelen ser bajos, mientras que los niveles de T4 y/o T3 pueden estar elevados.

Pruebas de anticuerpos: se pueden realizar pruebas para detectar la presencia de anticuerpos que indican trastornos autoinmunes de la tiroides, como la enfermedad de Graves, que es una causa común de hipertiroidismo.

Pruebas de imagen: en algunos casos, se pueden realizar pruebas de imagen, como una ecografía tiroidea o una gammagrafía tiroidea, para evaluar el tamaño y la función del tiroides, y para identificar posibles nódulos u otras anomalías.

Otros estudios: en casos específicos, se pueden realizar pruebas adicionales, como el Test de Wayne mencionado anteriormente para evaluar los nervios craneales relacionados con la función ocular en caso de exoftalmos asociado al hipertiroidismo.

¿Cómo se detecta la enfermedad de Graves-basedow?

Historia clínica y examen físico: el médico puede realizar preguntas detalladas sobre los síntomas experimentados por el paciente, como palpitaciones cardíacas, temblores, pérdida de peso inexplicable, fatiga, cambios en el estado de ánimo, entre otros.

Durante el examen físico, el médico puede buscar signos específicos de la enfermedad, como exoftalmos (ojos saltones), bocio (agravamiento del tiroides), y signos de hiperactividad del sistema nervioso.

Pruebas de laboratorio:

Análisis de sangre: se realizan análisis para medir los niveles de hormonas tiroideas, incluyendo la hormona estimulante de la tiroides (TSH), la hormona tiroidea T4 (tiroxina) y, en algunos casos, la hormona tiroidea T3 (triiodotironina). En la enfermedad de Graves, los niveles de TSH suelen ser bajos, mientras que los niveles de T4 y/o T3 pueden estar elevados.

Pruebas de anticuerpos: se pueden realizar pruebas para detectar la presencia de anticuerpos específicos, como los anticuerpos estimulantes de los receptores de la TSH (TRAb), que son característicos de la enfermedad de Graves y otros trastornos autoinmunes de la tiroides.

Pruebas de imagen: en algunos casos, se pueden realizar pruebas de imagen, como una ecografía tiroidea o una gammagrafía tiroidea. Se busca evaluar el tamaño y la función de la tiroides. Y para identificar posibles nódulos u otras anomalías.

Exámenes específicos: dependiendo de los síntomas y hallazgos del examen físico, el médico puede solicitar exámenes adicionales, como el Test de Wayne para evaluar la función de los nervios craneales relacionados con la función ocular en caso de exoftalmos asociado con la enfermedad de Graves.

El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son fundamentales para controlar los síntomas y prevenir complicaciones a largo plazo asociadas con la enfermedad de Graves. Por lo tanto, es importante buscar atención médica si se experimentan síntomas sugestivos de esta afección.

¿Cuál es el valor normal de tiroides?

Los valores normales de las hormonas tiroideas pueden variar ligeramente dependiendo del laboratorio y del método de análisis utilizado. Sin embargo, aquí están los rangos generales considerados normales para las hormonas tiroideas en adultos:

Hormona estimulante de la tiroides (TSH): el rango normal suele estar entre 0.4 y 4.0 mIU/L. Algunos laboratorios consideran un rango ligeramente más amplio, aproximadamente entre 0.4 y 5.0 mIU/L.

Hormona tiroidea T4 (tiroxina): para la tiroxina total (T4 total), el rango normal suele ser entre 4.5 y 12.5 μg/dL. Para la tiroxina libre (FT4), el rango normal suele ser entre 0.8 y 1.8 ng/dL.

Hormona tiroidea T3 (triiodotironina): para la triiodotironina total (T3 total), el rango normal suele ser entre 80 y 200 ng/dL. Para la triiodotironina libre (FT3), el rango normal suele ser entre 2.0 y 4.4 pg/mL.

Es importante destacar que estos son valores de referencia generales y que pueden variar ligeramente de un laboratorio a otro. Además, es crucial interpretar estos resultados en el contexto de los síntomas clínicos y el historial médico del individuo. Los valores normales pueden diferir para cada persona según su edad, sexo, embarazo y otras condiciones de salud.