Aspectos Clínicos del Tratamiento de la Lepra en Atención Primaria

Artículo de Reflexión 

Fernando López Díaz1, Yenny Zulima Vásquez Alejo2, Jahayra Roxanna López Vásquez3, Juan Esteban Barrios Villegas4

Resumen

La enfermedad de Hansen o lepra es una patología de carácter infeccioso que afecta principalmente el sistema nervioso periférico y es potencialmente incapacitante. El tratamiento antibiótico se inicia a partir de la segunda mitad del siglo XX y ha convertido esta enfermedad en una patología rara, aunque en nuestro medio todavía se considera endémica.

La mayoría de los diagnósticos se realizan en el primer nivel y prácticamente todos los pacientes reciben su tratamiento y realizan sus controles en los centros de atención primaria, donde no siempre existe la pericia necesaria por parte del personal sanitario para atender de forma integral estos casos.

Por ello, se propone una revisión del tema a partir de los recursos disponibles en atención primaria y la experiencia práctica de la consulta ambulatoria y de urgencias, contrastando los mismos con la literatura relacionada, enfatizando las consideraciones que pueden ser requeridas en el campo y recomendando las medidas a tomar en cada situación especial. 

Palabras clave: Enfermedad de Hansen; lepra; tratamiento; atención primaria; clínica. 

Clinical Aspects of the Treatment of Lepra in Primary Care 

Abstract

Hansen’s disease or leprosy is an infectious pathology that primarily affects the peripheral nervous system and is potentially disabling. Antibiotic treatment begins until the second half of the twentieth century and it has turned Hansen’s disease into a rare pathology, although in our environment it is still considered endemic.

Most diagnoses are made at the first level and practically all patients receive their treatment and carry out their controls in primary care centers, where there is not always the necessary expertise on the part of health personnel to fully handle these cases.

For this reason, a review of the topic is proposed, based on the resources available in primary care and the practical experience of ambulatory and emergency consultation, contrasting them with the related literature, emphasizing the considerations that may be required in the field and recommending the measures to take in each special situation.

Key words: Hansen’s disease; leprosy; treatment; primary care; clinic.

Introducción

Uno de los aspectos fundamentales en el manejo de una enfermedad infecciosa de interés en salud pública como es la enfermedad de Hansen, conocida también como lepra, que por su baja frecuencia actualmente ha devenido en considerarse como una enfermedad rara, con toda la problemática que ello implica (1).

Ubicada ahora dentro del grupo de enfermedades emergentes, reemergentes y desatendidas (2), es garantizar el conocimiento del tema por parte del personal de atención primaria, puerta de entrada que asegura el manejo integral con equidad al acceder al servicio de salud, cumpliendo con dar acceso por primera vez para cada necesidad; atención centrada a largo plazo en la persona (no en la enfermedad); atención integral para la mayoría de las necesidades de salud, y atención coordinada cuando debe buscarse en otro lugar (3).

A lo que hay que agregarle el conocimiento de la idiosincrasia individual del paciente y del colectivo en que vive, por lo que los servicios de medicina general, odontología, enfermería y bacteriología, entre otros, deben contar con conocimientos teóricos suficientes para afrontar eventualmente un caso de lepra, darle el manejo apropiado y evitar el diagnóstico tardío y el tratamiento incompleto (4, 5, 6).

La responsabilidad de difundir estos conocimientos recae inicialmente en las facultades de salud de las universidades a nivel de pregrado:

Dentro del proceso de formación del talento humano en salud, con enfoque en los derechos humanos tanto del médico como del paciente (7), y luego depende de las actividades de asistencia técnica del Programa Nacional de Control y Eliminación de la enfermedad de Hansen, en cabeza del Ministerio de Salud y Protección Social, el Instituto Nacional de Salud y las direcciones y laboratorios de salud pública de cada entidad territorial para el área operativa (8, 9).

Apoyados con las actividades de actualización en cada institución prestadora de servicios de salud y otras lideradas por organizaciones no gubernamentales como la Asociación Alemana de Asistencia al Enfermo con Lepra y Tuberculosis (Deutsche Lepra Und Tuberkulosehilfe – DAHW, por sus siglas en alemán) y las actividades -cada día más importantes- de las asociaciones de pacientes afectados por la enfermedad de Hansen (10).

Corresponde a los profesionales de la salud con conocimiento de esta patología realizar los esfuerzos posibles con los medios disponibles para visibilizar la enfermedad de Hansen, su diagnóstico y tratamiento y la atención al enfermo y a sus convivientes, impulsando la capacitación e investigación sobre este tema en las instituciones en que laboran y compartiendo sus conocimientos en eventos académicos y científicos.

Aunque se dispone de una Guía de Atención de gran calidad, periódicamente actualizada:

Conforme ha disminuido la endemia de esta patología también ha disminuido en la práctica el conocimiento médico en atención primaria sobre el manejo de la enfermedad, siendo común encontrar profesionales de la salud en atención básica que nunca han visto a un enfermo de Hansen en su práctica habitual, siendo más excepcional aún haber logrado el diagnóstico del caso nuevo, con inquietantes eventos en que el paciente termina siendo referido al especialista para tratamiento específico o resulta el paciente con más conocimientos del tema que el médico tratante (9, 10). El lector no podrá dejar de contrastar esto con su propia experiencia.

Se plantea entonces la necesidad de revisar los conocimientos requeridos para tratar la enfermedad de Hansen desde el momento que entra al consultorio médico el paciente diagnosticado en cualquier servicio de salud; considerar también las reacciones lepróticas, las recaídas o recidivas de la enfermedad y el manejo de prevención y rehabilitación que ha de direccionarse desde el primer nivel de atención.

Métodos

Se revisaron las características principales de la atención al enfermo de Hansen, teniendo en cuenta los recursos disponibles en la atención primaria y la experiencia práctica de la consulta ambulatoria y de urgencias, contrastándolos con la literatura relacionada con el tema. Lo anterior con el criterio de ofrecer al profesional -de forma amena- un horizonte del deber ser en el tratamiento de esta enfermedad.

Aspectos sociales y psicológicos

Como parte de la lucha contra el estigma, se prefiere omitir siempre que sea posible la palabra lepra y reemplazarla por la expresión “enfermedad de Hansen” (en portugués hablan de Hanseniasis). Este cambio es especialmente útil cuando el paciente, su familia e incluso algunos miembros del personal de salud, aún no han recibido la educación necesaria para comprender que, finalmente, significan lo mismo, pero no importa, porque el estigma se combate con cultura.

El tratamiento para la lepra o enfermedad de Hansen inicia con la forma en que se comunica la confirmación del diagnóstico, cómo se abordan con la persona los aspectos básicos de la enfermedad y cuáles son los pasos por seguir. Va mucho más allá de una prescripción y se enmarca en la expectativa de los pacientes que se les brinde siempre una atención concienzuda, diligente y conforme al estado de los conocimientos médicos.

No se basa solo en los avances científicos y tecnológicos, sino en la conciencia y estructura de valores que forman a los profesionales de la salud. De ahí que el sentido de la responsabilidad social y profesional se destaque por un profundo humanismo y una alta capacidad de respuesta frente a las necesidades sociales (11).

Durante miles de años la lepra fue la afección más temida para la humanidad.

El desconocimiento de su causa, tratamiento, cronicidad y la baja mortalidad, hacía permanente la visión de los estragos que realizaba sobre los cuerpos de las personas afectadas, mutilaciones extremadamente discapacitantes y horrorosas desfiguraciones generadoras de estigma, durante décadas de la vida de estos desafortunados seres, formando así el mito de la enfermedad que permanece hasta nuestros días.

El paciente es ajeno a la relación biológica establecida por el bacilo con su organismo, y en cambio vive inmerso en una sociedad que mantiene aún creencias atávicas y místicas de la enfermedad (12), basadas incluso en interpretaciones erradas de los textos bíblicos, completamente aclaradas a la luz de los conocimientos científicos actuales.

Entender que la lepra es una enfermedad infecciosa crónica, transmisible, producida por el Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen), que afecta al sistema nervioso periférico, piel, nariz, ojos, tracto respiratorio superior, manos, pies, músculo estriado, testículos, riñón y algunos huesos pequeños, que corresponde a una neuropatía periférica curable, sin secuelas en sus estados iniciales, capaz de producir daño grave e irreversible si no recibe el tratamiento adecuado, con secuelas incapacitantes que demandan atención compleja y costosa en sus formas avanzadas o dejada a su evolución natural (13).

Es el primer paso por parte del personal de salud para poder explicar al paciente las perspectivas frente a la enfermedad y llegar a impartir no tan solo un tratamiento, sino la educación necesaria para el manejo de esta entidad que acompaña al paciente de por vida. Este conocimiento es trascendental para garantizar un abordaje integral de la enfermedad de Hansen.

En términos de formación profesional, contando con los elementos básicos de psiquiatría y la experiencia empírica adquirida en la práctica de pregrado, el médico puede realizar una adecuada aproximación psicológica inicial y exitosa con su paciente, sin dejar de lado la conveniencia de un plan de manejo multidisciplinario sistemático, que incluya las áreas de psicología y trabajo social cuando considere pertinente, con miras a superar el daño emocional y psicosocial que puede causar ser diagnosticado con la enfermedad de Hansen (14).

Para este primer contacto, es fundamental que el sistema de salud implemente canales formales, colaborativos y permanentes de apoyo al equipo de salud de atención primaria en los municipios, con el liderazgo del mismo Ministerio de Salud y Protección Social, y convocando a los diferentes actores con experiencia de todo el país y a los enfermos de Hansen con vocación de compartir las dificultades y éxitos de su tratamiento.

Ya sea solo o con el apoyo multidisciplinario (enfermera del Programa, bacterióloga o cualquier otro agente de salud empoderado), el médico ha de esforzarse en prever la respuesta del paciente ante la enfermedad, los conocimientos previos individuales, familiares y culturales identificables en el entorno psicosocial, el nivel educativo e incluso la religión que profesa, confrontando estos conceptos con el conocimiento actual, y aclarando las inquietudes que se puedan presentar (12).

No se trata de minimizar la enfermedad, sino de hacer un acercamiento real de las opciones disponibles y las responsabilidades que por mucho tiempo han de asumirse para el manejo adecuado de la lepra por parte del paciente y de su familia, enfocándola como lo que es actualmente, una enfermedad curable, a pesar de que los casos más visibles presentan discapacidades, desfiguraciones y minusvalías severas (5). (Lea También: Tratamiento de las Leprorreacciones o Cuadros Reaccionales)

El mito ha de abordarse explorando delicadamente los conceptos que el paciente tiene de la enfermedad.

La experiencia en la atención de los enfermos de Hansen coloca los precedentes de segregación -aislamiento y las menciones bíblicas como determinantes de estigma interno que debe ser aclarado lo más tempranamente posible- explicando al paciente que el agente causal es un germen en interacción con su organismo, como cualquier otro agente infeccioso, y que tiene tratamiento (15).

Se debe enfatizar en la ausencia de cualquier carácter místico, hereditario o de maleficencia (embrujos, maldiciones o pecado). En este punto ha de tenerse especial cuidado en explicar al paciente y sus familiares la baja posibilidad de contagio del bacilo y el lento desarrollo de la enfermedad, durante décadas incluso, antes de generar signos y síntomas que lleven a sospechar el diagnóstico, lo que hace muy difícil establecer la posible fuente de contagio.

Ha de mencionarse igualmente la baja susceptibilidad del ser humano para permitir la infección e incluso el desarrollo ulterior de la enfermedad, recalcando el curso asintomático, así como la curación espontánea, que en muchos casos jamás alcanza a diagnosticarse. Este acercamiento es muy importante en la prevención del estigma a partir de los prejuicios relacionados con la lepra y en la generación de confianza por parte de la familia y la persona afectada hacia el equipo de salud tratante (16).

La terapia farmacológica

La piedra angular en la atención de la lepra incluye tanto los medicamentos utilizados como antibióticos contra el bacilo de Hansen como los empleados en el manejo de las leprorreacciones (conocidas también como cuadros reaccionales), los cuales deben ser abordados conjuntamente en toda mención del tratamiento de la lepra (17). El conocimiento cabal y detallado de ambos grupos es de igual importancia, pues mientras el primero es indispensable para cortar la cadena de transmisión de la enfermedad, el segundo es fundamental en la prevención de discapacidades.

Se debe enfatizar en la eficiencia del tratamiento actualmente utilizado para combatir el bacilo, eliminando la posibilidad de contagio, y previniendo el desarrollo de discapacidades, deformidades y secuelas con el manejo de los cuadros reaccionales.

Para la historia queda el recuento de los múltiples tratamientos usados previamente para combatir al bacilo de Hansen, desde los baños en aguas termales azufradas, usadas por Don Gonzalo Jiménez de Quesada (18), fundador de Bogotá, costumbre aún vigente en el uso recomendado de los baños de “los Chorros” en el municipio de Agua de Dios, hasta la seroterapia implementada por el distinguidísimo Sr. Dr. Juan de Dios Carrasquilla Lema (19), sin olvidar el uso milenario de la chalmugra (20), todas con efectividad debatible, pero evidencia indiscutible de la búsqueda constante de curación de la enfermedad de Hansen por parte de la humanidad, de lo cual no era ajena la comunidad científica colombiana (21).

La poliquimioterapia (PQT) o terapia multidroga (TMD)

Antes de entrar a detallar cada uno de los medicamentos, es importante mencionar que la poliquimioterapia (PQT) o terapia multidroga (TMD), usadas desde 1982 (13), se presenta actualmente en forma de blíster, los medicamentos se empacan ordenadamente por días para su uso mensual (un blíster por mes). En nuestro medio de atención primaria (y en las guías) se utiliza más el término poliquimioterapia.

En el blíster están organizados de tal forma que es sencillo identificar la primera dosis (que incluye la rifampicina) y las de los días restantes. La prescripción suele realizarse en número de blísteres (uno o dos, ya que los controles médicos pueden ser hasta cada dos meses), registrando la forma de la toma de los medicamentos.

No pocas veces, dada la dispersión geográfica, los costos elevados de transporte y la frecuente ruralidad en que se encuentran algunos enfermos de Hansen, se ha de requerir la prescripción de más de dos blísteres en la misma consulta, dejando la supervisión de la primera toma mensual a cargo de personal responsable de la comunidad (la auxiliar de enfermería del puesto de salud, el maestro de la escuela veredal o el presidente de la Junta de Acción Comunal).

Además de realizar el seguimiento por medio de visitas domiciliarias y la observación del avance en el consumo de los medicamentos del blíster, hay otras formas indirectas de verificar el uso de la PQT, como se verá más adelante (22).

Según la clasificación bacteriológica y la edad del paciente, encontramos cuatro blísteres identificables fácilmente por colores:

Los blísteres rojo y verde para el tratamiento en adultos de los casos multibacilares o paucibacilares, respectivamente; igualmente amarillo o azul para los casos de lepra en niños; y para aquellos con peso menor de 20 Kg se requiere la prescripción aparte de la rifampicina en suspensión, para poder ajustar la dosis por peso. En estos casos siempre es recomendable solicitar la asistencia técnica del programa o de alguno de los expertos en el tema, ya que las presentaciones de la dapsona y la clofazimina no son tan fáciles de dividir.

La PQT tiene pocos efectos secundarios y menos efectos adversos y contraindicaciones, pero algunos son graves, lo que ocasionalmente se observa en la práctica clínica de la atención primaria (23).

Esto, sumado a la pérdida de experticia originada en la disminución del número de casos nuevos encontrados cada año, a la dispersión geográfica de los mismos y a la alta rotación del personal de salud, hace que resalte la necesidad de conocerlos, tanto por parte del médico, quien debe verificar algunos parámetros antes de iniciarla, del equipo de salud, del paciente y de sus familiares, vigilando su aparición y promoviendo su reporte oportuno.

La Dapsona

La DDS o 4,4’-diaminodifenilsulfona, fue el primer medicamento usado efectivamente contra la enfermedad de Hansen (24) y el responsable del inicio del fin de esta patología que se encuentra ya visible en el horizonte. Viene en el blíster en forma de tabletas de 25 mg en las presentaciones pediátricas y de 50 mg para adultos, sin que se puedan diferenciar unas de otras por fuera del empaque.

Actúa como análogo estructural del ácido paraminobenzoico (inhibiendo competitivamente a la enzima dihidropteroato sintasa bacteriana), necesario para que la bacteria sintetice su ácido fólico, a su vez esencial en la elaboración de las purinas requeridas para generar los ácidos nucleicos vitales para el crecimiento y multiplicación del bacilo (25). De esta forma el Mycobacterium leprae envejece y muere sin lograr generar descendencia, eliminando así la contagiosidad de la enfermedad de Hansen y desapareciendo eventualmente del organismo del enfermo.

Como bacteriostático de uso diario y permanente, permitió que muchos pacientes pudieran ser dados de alta una vez alcanzada la negativización de la baciloscopia, lo que originó el término de “curado social”, logrando que el enfermo de Hansen pudiera ser reintegrado a su núcleo familiar, lo que a su vez desencadenó una evolución de las costumbres e incluso de la legislación que regulaba de manera draconiana la situación de las personas afectadas por el Mycobacterium Leprae, sometiéndolos a inhumanas condiciones de aislamiento, ostracismo y estigma, aunque en muchas circunstancias esto no se ha logrado totalmente (21, 26, 27).

Su aporte en la lucha contra el estigma es incuestionable:

Y sin embargo, el uso generalizado en monoterapia originó la aparición de resistencias a mediados de los 70, por lo cual se hizo necesario adicionar otros antibióticos a la terapia a partir de 1982 (28, 29, 30, 31). Un recordatorio de su uso exclusivo aparece en la ficha de inicio de tratamiento cuando se clasifica la recidiva como “Mono” o PQT.

Aunque la resistencia está documentada, actualmente la continuidad de su uso está sustentada en un buen porcentaje de sensibilidad a nivel mundial y en el efecto antiinflamatorio observable también en sus múltiples indicaciones dermatológicas.

En la práctica del Programa de Hansen, la alergia a la dapsona es el efecto adverso más frecuente:

Por cuanto impide su uso en el tratamiento del enfermo de Hansen. Como su empleo general no es frecuente (aparte de la enfermedad de Hansen, la prescripción de la dapsona la realizan los dermatólogos para algunas patologías muy específicas), ha de investigarse en la anamnesis y registrarse la historia de alergias a otros medicamentos del grupo de las sulfonamidas, conocidas también como sulfas, siendo el más conocido la combinación de sulfametoxazol y trimetropim, usado frecuentemente en infecciones urinarias y de la piel (24).

Si bien las sulfas están contraindicadas en el embarazo y en niños menores de 6 años, el uso de la dapsona en las dosis recomendadas para el tratamiento de la enfermedad de Hansen está globalmente aceptada, requiriéndose descartar previamente a su inicio afecciones en la función renal y la presencia de una anemia hemolítica por deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, la más frecuente del mundo (25, 32).

Dado que la alergia puede progresar a un síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), existe una contraindicación absoluta para su uso, y se ha de requerir la suspensión inmediata del medicamento en caso de que ya se haya iniciado (25), y el manejo como urgencia vital, ya que SSJ puede llegar a ser fatal.

La Clofazimina

Llamada coloquialmente Lamprem® (una marca comercial de Novartis®), corresponde a la N,5-bis (4 clorofenil)-3,5-dihidro-3-((1-metiletil) imino)-2-fenazinamina. Sin conocerse exactamente su mecanismo de acción, ya que se trata de un pigmento liposoluble de riminofenazina, al parecer actúa sobre el ADN micobacteriano inhibiendo su crecimiento y multiplicación (33).

Posee una fuerte acción bacteriostática y débilmente bactericida sobre el bacilo, con una muy importante acción antiinflamatoria sobre la respuesta inmunológica responsable de las leprorreacciones, que en la práctica lo hace merecedor de una importancia equivalente a la dapsona y la rifampicina de la PQT. Su presentación en el blíster es en forma de bellas perlas blandas achocolatadas, las cuales preferiblemente se deben ingerir sin masticar, inmediatamente después de alguna comida. En Colombia no se han encontrado resistencias a la clofazimina (33, 34).

El efecto secundario más notable es la pigmentación de la piel, aumentando en las zonas afectadas por la enfermedad, lo que causa molestias estéticas en no pocas ocasiones, sobre todo en algunas personas que presentan formas distintas de la enfermedad, mientras que otras, en las formas lepromatosas, suelen ofrecer un discreto, pero uniforme bronceado, ambos casos son útiles para vigilar la ingesta no supervisada del medicamento (34).

En cuanto a los efectos secundarios, los más frecuentes son los gastrointestinales, nausea, vómito y diarrea; en casos extremos puede ser fatal por enteropatía letal por su uso prolongado como antineurítico, especialmente en el manejo de los cuadros reaccionales. Todos estos efectos son reversibles si se detectan a tiempo, por ello ha de tenerse extremo cuidado en la anamnesis de informar al paciente estos efectos y prepararlo para mantener su vigilancia e informarlos oportunamente (33, 34, 35).

Una situación propia del programa se presenta cuando se requiere utilizar clofazimina:

Para el manejo de una leprorreacción de tipo 2 (conocido también como eritema nodoso leprótico – ENL) con respuesta inadecuada al manejo inicial con corticoides. En este caso la fuente del medicamento se encuentra en el blíster, conservando el resto del esquema (la dapsona y la rifampicina), para utilizar como esquema de PQT paucibacilar o para disponer de dapsona, cuando esté indicada por dermatología. En cualquier caso, este uso debe ser reportado al Ministerio de Salud y Protección Social, para que el programa lleve el control de la medicación disponible.

Rifampicina

Si bien el papel de la dapsona y de la clofazimina en el tratamiento de la enfermedad de Hansen está claramente reconocido, la reina del blíster es la rifampicina, que inhibe la ARN polimerasa, bloqueando la síntesis del ARN mensajero y por tanto de las proteínas que requiere el bacilo para sobrevivir y prosperar, siendo por esto un poderoso bactericida (36).

Este efecto, tan conocido en el tratamiento de la tuberculosis por el personal de salud, llega al extremo de lo espectacular en la lucha contra la lepra, ya que destruye el 99 % de los bacilos de Hansen con la primera dosis, requiriendo solamente la ingesta mensual de una dosis mucho menor que la usada contra el Mycobacterium tuberculosis (35, 36). Este comportamiento la hace de promisoria utilidad para los que planteamos su uso profiláctico como medida de aceleración del declive del Mycobacterium leprae y alcanzar eventualmente la erradicación de esta enfermedad. (37).

A las dosis habituales de la PQT, los efectos secundarios son notablemente menores que en el tratamiento de la tuberculosis, encontrando de forma similar la coloración rojiza de las secreciones corporales (a lo que aporta también la clofazimina), aunque aquí la utilidad como elemento de seguimiento de la ingesta del tratamiento es menor, ya que en la PQT la dosis mensual es supervisada.

La hepatitis colestásica puede llegar a observarse al inicio del tratamiento, sobre todo en personas ancianas con afectación previa del hígado, por lo que es útil una valoración de la situación hepática del paciente antes de iniciar el tratamiento (36).

Ha de prestarse especial atención a las interacciones medicamentosas por ser un inductor de las enzimas del sistema citocromo P450:

Reduciendo la efectividad de los anticonceptivos, lo que aumenta la posibilidad de un embarazo, situación a tener en cuenta sobre todo en aquellas pacientes que están recibiendo manejo antirreaccional con talidomida. Igual situación se podrá observar con las dosis de corticoides, sea en la reacción tipo 1 (conocida también como reacción reversa) o 2 (ENL), con un efecto esperado menor, debiendo aumentarse la dosis perceptiblemente.

También se disminuye la acción de los hipoglicemiantes orales y de los anticoagulantes, por lo que es necesario monitorear su efectividad y ajustar las dosis necesarias (36).

Por otra parte, el aumento de la vida media de la rifampicina causado por los macrólidos, las quinolonas y varios antimicóticos derivados de los azoles, no es significativa en el tratamiento de la enfermedad de Hansen, ya que en la PQT la dosis de rifampicina es única cada mes.

Así como con la dapsona, hay resistencia reportada a la rifampicina por parte del bacilo de Hansen, lo que explicaría un porcentaje de las recaídas por recurrencia y algunos de los casos de persistencia bacteriana. A pesar de esto, el inicio de tratamiento con PQT sigue siendo el esquema recomendado y generalmente efectivo, debiendo vigilarse por parte del equipo de salud aquellos casos sin mejoría clínica ni bacteriológica.

Ver más Revistas de la Academia de Medicina, CLICK AQUÍ
Autores

1 Fernando López Díaz. Médico y Cirujano, profesional especializado, Instituto Nacional Salud, Bogotá D.C.
2 Yenny Zulima Vásquez Alejo. Odontóloga, profesional especializada, Instituto Nacional Salud, Bogotá D.C.
3 Jahayra Roxanna López Vásquez. Médica y Cirujana, Unidad de Sanidad Seccional Bogotá Policía Nacional, Bogotá D.C.
4 Juan Esteban Barrios Villegas. Médico y Cirujano, Fundación Hospital San Carlos, Bogotá D.C.

DÉJANOS TU COMENTARIO

DEJA UNA RESPUESTA

Por favor ingrese su comentario!