¿Cómo interpretar los Gases Arteriales? (Potencial de Hidrógeno)

PH (Potencial de Hidrógeno)

Es un reflejo de la concentración de hidrogeniones en la sangre y cada fluido tiene su valor propio. En la sangre arterial se considera normal entre 7,35 a 7,45 y ante anormalidades lo clasificamos como acidosis (si el pH < 7,35) o alcalosis (pH > 7,45).

Existen múltiples métodos para abordar un problema ácido-base. Se recomienda el uso de cuatro pasos, con­sistentes en: definir el trastorno primario, determinar la cronicidad de la alteración, determinar la compen­sación si el trastorno primario tiene una alteración y, finalmente, precisar las posibles causas del trastorno.

En la formación médica se enseña que debe iniciarse por el pH, después PaCO2 y, por último, el HCO3. No obstante, esta secuencia es tomada de forma arbitraria y el orden no altera el resultado (Figura 2) (4).

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Paso 1. Definir el Trastorno Primario

Se debe determinar el estado del pH, esto es, si nos encontramos ante una acidosis (pH < 7,35), alcalosis (pH > 7,45) o estado normal, estableciendo si el tras­torno es respiratorio o metabólico. Sus causas más fre­cuentes están descritas en la Tabla 3.

Tabla 3. Alteraciones ácido-base primarias.

Paso 2. Determinar la Cronicidad del Trastorno

Definir si el proceso con el cual está cursando el pa­ciente, es agudo o crónico. Esto, vinculado con la temporalidad según el tiempo promedio que tiene el trastorno primario y las posibles compensaciones aso­ciadas, tomando un lapso de corte de 48 horas. Si no se conoce ni se sospecha el tiempo, se deben realizar todas las fórmulas y escoger la más adaptable.

Si el cuadro clínico es agudo (menor de 48 horas) se utilizan las siguientes fórmulas:

Acidosis = pH esperado: 7,4 – [0,008 * (PaCO2 – 40)]

Alcalosis = pH esperado: 7,4 + [0,008 * (40 – PaCO2)]

Cuando el cuadro es crónico (mayor de 48 horas) se utilizan estas fórmulas:

Acidosis = pH esperado: 7,4 – [0,003 * (PaCO2 – 40)]

Alcalosis = pH esperado: 7,4 + [0,003 * (40 – PaCO2)]

Paso 3. Determinar la Compensación

Se investiga si el trastorno ácido-base se encuentra compensado, utilizando fórmulas (Tabla 4). Pero tam­bién se puede utilizar el normograma de Siggaard-An­dersen (Figura 3). Es preciso tener en cuenta que las compensaciones nunca disminuyen el HCO3 menos de 18 mEq/L, ni aumentan el PaCO2 en más de 55 mmHg.

Tabla 4. Fórmulas para establecer la compensación del trastorno ácido-base.

Paso 4. Causas Específicas

Se buscan las posibles causas que llevaron a los trastor­nos ácido-base que tiene el paciente. A continuación, se listan las causas de acidosis metabólica (Tabla 5), acidosis láctica (Tabla 6), alcalosis metabólica (Tabla 7), acidosis respiratoria (Tabla 8) y alcalosis respirato­ria (Tabla 9) (11). Es importante destacar que tanto a la teoría de base exceso como a la teoría de Stewart, se les puede sacar su máximo provecho en la acidosis metabólica. 

Tabla 5. Causas de acidosis metabólica.

Tabla 6. Causas de acidosis láctica.

Tabla 7. Causas de alcalosis metabólica.

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Tabla 8. Causas de acidosis respiratoria.

Tabla 9. Causas de alcalosis respiratoria.

Base exceso (BE)

Nos muestra el balance metabólico en los gases y se define como la cantidad de ácido requerido para llevar un litro de sangre a un pH y PaCO2 a valores norma­les. Esta incrementa en la alcalosis metabólica y dismi­nuye en la acidosis metabólica en general.

BE esperada = HCO3 + 10 (PH – 7,4) – 24

En el trauma, aumenta la mortalidad cuando es supe­rior a –15 y en pacientes menores de 55 años. La hi­pocapnia, hipotermia, enfermedad renal, cetoacidosis, enfisema, acidosis hiperclorémica e intoxicaciones, pueden causar alteraciones en el déficit de base (12).

Brecha Aniónica (ANION GAP)

Es la diferencia entre aniones medidos y el incremen­to de cationes con deshidratación e hipoalbumine­mia, por lo cual nos puede sugerir la causa de la aci­dosis metabólica. El valor normal oscila entre 8 y 16 mmol/L. Un aumento del anión GAP en una acidosis metabólica indica incremento de la concentración de lactato, cetonas o ácidos renales en inanición o ure­mia, sobredosis de paracetamol, salicilatos, metanol o etilenglicol (13) (Tabla 10).

Tabla 10. Causas de alteración del anión GAP.

Anión GAPcalculado: (Na + K) – (Cl + HCO3)

Se recomienda realizar ajuste del anión GAP al nivel de albumina con la siguiente fórmula:

Anión GAPcorregido = Anión GAPcalculado + 2,5 (4,0 – albúmina Medida)

Solo los trastornos metabólicos o mixtos, como aque­llos a los que frecuentemente nos enfrentamos en las unidades de cuidados intensivos, requieren obligato­riamente la realización de la Diferencia de Iones Fuer­tes (DIF).

DIF o SID (Diferencia de iones fuertes o strong ion diference)

La característica fundamental de los iones fuertes, es que siempre están disociados en una solución. Los principales nombrados en la literatura son: Na, K, Cl, Ca, Mg, So4. Existe una relación directa entre la Dife­rencia de iones fuertes (DIF) y el pH. El valor normal oscila entre 40 a 42 mEq/L. La fórmula de una DIF ideal (disolución completa de los iones fuertes en una solución acuosa) se representa de la siguiente forma y se denomina DIF Aparente (14).

DIF aparente: (Na + K + Mg + Ca) – (Cl + Lactato)

El plasma no es una solución ideal, sino que está con­dicionada. Para esta situación, como lo es calcular la diferencia de aniones en el plasma, se creó la fórmula de la DIF Efectiva.

DIF efectiva = HCO3 + 0,28 x Albumina + 1,8 x PO4

Diferencia de Aniones Fuertes (SIG – STRONG ION GAP)

Si el valor de la DIF aparente es mayor que la DIF efectiva, significa la presencia de aniones no medibles en plasma y para establecer esta diferencia se utiliza la diferencia o brecha de iones fuertes. Esta no debe superar los 2 mEq/L (15) (Figura 4).

SIG: DIF aparente – DIF efectiva

Ácidos débiles no volátiles (ATot)

Son ácidos débiles aquellas sustancias que tienen una constante de disociación (pKa) superior a 5,4 a 37°C, entre las cuales están la albúmina, el fosfato y otras proteínas. El valor normal oscila entre 17 y 19 mEq/L. El comportamiento es inversamente proporcional en­tre el ATot y el pH (16) (Figura 5).

ATot: 0,25 * (Albumina, g/L) + 1,3 * (Fosfato, mmol/L)