Intervenciones Públicas para La Población Adulta Mayor, Resultados

Salud y Comorbilidades

1. Fragilidad, Sarcopenia y Nutrición. Existen en la literatura múltiples modelos que han demostrado la relación entre alteraciones nutricionales, fragilidad y sarcopenia (16-18). El estado nutricional en el anciano está determinado por los requerimientos y la ingesta e influenciados por otros factores (actividad física, es­tilos de vida, existencia de redes sociales y familiares, actividad mental y psicológica, estado de salud o en­fermedad y restricciones socioeconómicas, entre otros) (19).

La fragilidad, por su parte, es un estado de vulne­rabilidad resultado de las alteraciones en múltiples sis­temas biológicos, caracterizada por una imposibilidad para responder a estresores debido a un agotamiento en la reserva funcional del organismo (20, 21).

Existe consenso sobre los efectos adversos de la fragilidad, in­cluyendo aumento de la mortalidad, la discapacidad y el deterioro cognitivo (17, 20, 22, 23). Adicionalmen­te, los diferentes modelos sobre el ciclo de fragilidad muestran la influencia que el estado nutricional tiene en su fisiopatología (16, 17).

En nuestro país, la pre­valencia de fragilidad se ha reportado en 12,1% (24). La sarcopenia es la pérdida de masa muscular, de ca­lidad de la fibra muscular y de la función muscular, asociada con el envejecimiento (25, 26), y con aumen­to en el riesgo de desarrollar algunas enfermedades, de la discapacidad y de la mortalidad (26).

Estudios epidemiológicos reportan una prevalencia entre el 5 y el 50% dependiendo del rango de edad evaluado y de la metodología utilizada (27, 28). (Lea también: Intervenciones Públicas para La Población Adulta Mayor, Discapacidad, 1 Parte)

Variables Dependientes. Estado nutricional. Mini Nutritional Assessment (MNA), utilizando una varia­ble nominal (3 categorías) y los siguientes puntos de corte: normal: 12-14 puntos. Riesgo de malnutrición: 8-11 puntos. Malnutrición: 0-7 puntos.

Fragilidad: ver­sión modificada del fenotipo de Fried y colaboradores, con cinco variables 1. Pérdida de peso. 2. Debilidad. 3. Agotamiento. 4. Marcha lenta y 5. Baja actividad física (escala de CHAMPS). Los puntos de corte para 3 categorías: no frágil, prefrágil y frágil.

Sarcopenia: según las guías del Grupo Europeo de Trabajo sobre Sarcopenia, con tres variables: velocidad de la marcha, fuerza de presión (FP) y circunferencia de pantorrilla. Individuos con baja velocidad de la marcha y masa muscular baja y aquellos con adecuada velocidad de la marcha pero con baja FP y baja circunferencia de pantorrilla se clasificaron como con sarcopenia.

Estas tres variables mencionadas, se analizaron por separa­do y se obtuvieron modelos de regresión logística para identificar factores de riesgo para desarrollar malnutri­ción, fragilidad y sarcopenia.

Resultados. 1.573 encuestas contaban con informa­ción completa de la tamización del MNA. El promedio de edad fue 71,7 años, 970 (61,7%) eran mujeres y las enfermedades más frecuentes fueron hipertensión arte­rial, enfermedad articular y diabetes mellitus.

De esta muestra, 72 participantes (4,6%) presentaron desnutri­ción, 539 (34,3%) estaban en riesgo de malnutrición, y 962 (61,2%) tenían un estado nutricional normal. En el grupo con malnutrición se encontró un porcentaje significativamente mayor de personas con bajo nivel socioeconómico (estrato 1 y 2) 70,8% (p=0,010), que necesitaban ayuda para alimentarse 19,4% (p<0,001), con mala autopercepción de salud 81,9% (p <0,001), mala autopercepción de memoria 72,7% (p < 0,001), y problemas nutricionales por alteraciones en su salud bucal 31,7% (p <0,001).

En contraste, tener una den­tadura postiza, pertenecer al régimen contributivo de seguridad social en salud y tener un mayor puntaje en el Barthel y en el Lawton, se asoció con un mejor esta­do nutricional (p <0,001).

En los resultados de la regresión logística multivaria­da, se observa que mayor edad (OR 1,02; IC 95% 1,00 a 1,04), mala autopercepción de salud (OR ajustada = 1,46; IC 95% 1,13-1,88), un mayor número de comor­bilidades (OR 1,16; IC 95% 1,04-1,30) y circunferencia de pantorrilla menor a 31 (OR 2,63; IC 95% 1,86-3,72)

Se asocian con malnutrición y riesgo de malnutrición mientras que tener dentadura postiza (OR 0,35; IC 95% 0,26-0,46), considerarse bien nutrido (OR 0,55; IC 95% 0,42-0,72), un alto puntaje del Barthel (OR ajustada 0,95; IC 95% 0,93-0,98) y un alto puntaje del Lawton (OR 0,81; IC 95% 0,72-0,91), se asociaron con un mejor estado nutricional.

1.442 encuestas tenían información completa para estimar fragilidad y sarcopenia, con un promedio de edad de 70,7 años (61% mujeres), las enfermedades más frecuentes fueron hipertensión, diabetes e infar­to agudo del miocardio. De esta muestra, eran frágiles 9,4%, 52,4% prefrágiles. De igual forma, 166 partici­pantes tenían sarcopenia (11,5%).

Según la regresión logística multivariada prediciendo ser pre-frágil y frá­gil mostró que mayor edad (OR 1,04; IC 95% 1,03- 1,06), ser mujer (OR 1,38; IC 95% 1,10-1,74) y tener depresión (OR 1,16; IC 95% 1,12-1,20), se asocian con riesgo de prefragilidad y fragilidad. Por el contrario, mayor funcionalidad (mejor puntaje en las escalas de Barthel y Lawton) se asocia con una disminución en el riesgo de fragilidad.

Los resultados de la regresión logística multivariada prediciendo sarcopenia apuntan a que mayor edad (OR 1,04; IC 95% 1,02-1,07), ser mujer (OR 1,51; IC 95% 1,05-2,17) y fumar o haber fumado (OR 2,38; IC 95% 1,29-4,37) se asocian con sarcopenia.

2. Depresión. La prevalencia en personas mayores de 65 años se ha estimado entre 1% y 12,3% (29-32), variabilidad debida al uso de diferentes instrumentos diagnósticos. Dentro de los factores de riesgo los más importantes son el género femenino, historia familiar de depresión, enfermedades psiquiátricas y deterioro cognitivo.

También la presencia de algunas condicio­nes médicas, discapacidad física y factores sociales como la viudez, aislamiento social y menor cantidad de recursos económicos (32, 33). En Colombia conta­mos con pocos estudios sobre depresión, por ejemplo la Encuesta Nacional de Demografía y Salud de 2010 encontró una prevalencia del 9,5% (34), y se reporta una prevalencia 1,7% para depresión establecida y del 8,5% para depresión leve, en una comunidad de adul­tos institucionalizados (35).

Variables. Dependientes: Síntomas depresivos. Inde­pendientes: demográficas: estrato socioeconómico, bajo (1,2 y 3), alto (4, 5 y 6) y escolaridad. Además: activi­dad física, comorbilidades, estado funcional, consumo de alcohol y hábito de fumar, estar pensionado, antece­dente de enfermedad mental, reporte de haber tenido hambre durante los primeros 15 años de vida y en la última semana, realizar actividades lúdicas manuales por lo menos una vez a la semana, percepción de salud actual comparada con hace 12 meses, y antecedente de hipertensión arterial.

Resultados. 25,7% de los adultos mayores se en­cuentran deprimidos (puntaje mayor a 5 en la escala de Yesavage). Como predictores de depresión por regresión logística se encontró que ser mujer (OR de 1,47 IC: 1,14-1,90, p= 0,002), tener más comor­bilidades (OR 1,32 IC: 1,20-1,46, p <,001), se aso­cian con un mayor riesgo.

Las personas en estrato bajo tenían mayor depresión que los de estrato alto (27,7% vs 11,4%), Chi-square Pearson >0,0001. Así mismo, no ser pensionado, tener antecedente de hi­pertensión arterial, tener enfermedad mental diag­nosticada, haber tenido hambre en los primeros 15 años de vida y no haber realizado actividades lúdi­cas en la última semana, al igual que tener una per­cepción peor de su salud, no estar satisfecho con su vida, no sentir que es maravilloso vivir y sentirse sin esperanzas, se asocian con mayor probabilidad de depresión. (p<0,001).

El consumo bajo y moderado de alcohol con menor riesgo de depresión mientras que la actividad física leve y moderada, junto con el consumo previo y de más de 5 cigarrillos al día, se correlaciona con mayor presencia de depresión (p<0,05). Hay una clara relación con el nivel educa­tivo (OR de 0,91 IC: 0,88-0,93, p <0,001), es decir a mayor número de años de educación formal, menor posibilidad de tener depresión.

3. Hipertensión Arterial. En las últimas décadas en todo el mundo se ha incrementado de manera impor­tante la prevalencia de enfermedades crónicas no tras­misibles (ECNT)(36-38), entre ellas la hipertensión arterial (HTA), aproximadamente mil millones de adul­tos la sufren, lo cual representa una prevalencia cercana al 20% en toda la población.

Estudios en la población colombiana han reportado prevalencias de HTA entre 12,0% y 33,9% (39-43), con un porcentaje de control de la enfermedad de tan sólo el 28,3% (44). Esta enferme­dad se asocia frecuentemente con muerte prematura por enfermedad cerebrovascular (ECV) y cardiopatía isqué­mica (CI)(40), con un claro impacto sobre la salud pú­blica y costos para los sistemas de salud(41). Todo esto enfatiza la importancia de los esfuerzos de prevención, detección temprana y tratamiento (45).

Variables. Dependientes: haber sido diagnosticado con hipertensión arterial. Independientes: forma como controla la enfermedad (medicamentos, dieta, ejerci­cio, otros, no hace nada); comorbilidades; actividad fí­sica; hábito de fumar; consumo de alcohol; y medidas antropométricas, incluyendo toma de tensión arterial sistólica y diastólica.

Resultados. La prevalencia de hipertensión fue de 58%, mayor en mujeres que en hombres (60,0% vs. 55,3%), y en las personas de edad más avanzada. La mayor prevalencia se encontró en las mujeres mayores de 75 años (72,9%) y la menor en los hombres de 60 a 64 años (44,5%), <0,001.

Los individuos con hiperten­sión arterial tenían menor nivel educativo (5,0 ± 4,3 años de estudio vs 6,2 ± 4,7 años de estudio en los no hipertensos, p < 0,001). El 91,4% de los adultos ma­yores con hipertensión informó estar en tratamiento antihipertensivo con medicamentos, 61,8% seguir una dieta y 37,8% realizar ejercicio, estos porcentajes son mayores en el grupo sin hipertensión.

El IMC, fue significativamente mayor (28,2 ± 4,9 kg/ m2 vs. 26,4 ± 4,2 kg/m2, p< 0,001) en los individuos con hipertensión arterial, al igual que el perímetro ab­dominal (96,4 ± 11,6 cm vs. 92,1 ± 11,4, p< 0,001) comparado con los individuos sin hipertensión.

La presión arterial sistólica era mayor en el grupo de los hipertensos en comparación con los no hiperten­sos (149,5±26,3 vs 138,8±21,8 mm Hg), al igual que la diastólica (77,7 ± 12,9 vs 75,6 ± 12,2 mm Hg), p <0,001. La comorbilidad dada por diabetes mellitus, infarto agudo del miocardio y falla cardiaca, fue sig­nificativamente mayor en el grupo de hipertensos, p <0,001.

En cuanto a la actividad física, una mayor proporción de no hipertensos se encontró en el tertil más alto (35,6% vs. 26,5% del grupo de hipertensos, p< 0,001) y lo contrario se evidenció en el tertil más bajo (27,7% vs. 37,5% de no hipertensos vs hipertensos respectivamente, p< 0,001), sin diferencias en el tertil medio. 16,3% de los hipertensos consumía alcohol y 4,2% era fumador activo vs. 24,6% y 9,4% respectiva­mente en el grupo de no hipertensos (p< 0,001).

4. Diabetes Mellitus (DM): es una enfermedad que causa gran impacto social y económico. La Asocia­ción Americana de Diabetes (ADA) publicó en 2012 un consenso de expertos como guía para el manejo de los pacientes ancianos.

Variables. Dependientes: autorreporte de haber sido diagnosticado previamente de diabetes por el personal de salud. Independientes: aspectos socio demográficos (edad, sexo, y años de educación); medidas terapéuti­cas para el control de la diabetes, comorbilidades, há­bitos y actividad física (baja, media y alta); síntomas depresivos (Geriatric Depression Scale (12); estado cog­noscitivo utilizando (Mini Mental test abreviado(13); estado funcional (índices de Lawton y de Barthel. (8); y medidas antropométricas: peso, altura, perímetro ab­dominal (cm), circunferencia de pantorrilla (cm), FP (Kg) y velocidad de la marcha (m/s).

Resultados. Del total de la población con DM, 62,5 % eran mujeres. 74,8% tomaba algún medicamento para su tratamiento, de ellos 26,7% usaba insulina, 68,5% se controlaba con dieta, 32,7% con ejercicio y el 7,2% no realizaba ninguna de las intervenciones anteriores. En promedio diariamente consumían 4,4 ± 2,9 medi­camentos.

En cuanto a las comorbilidades, 73,8% de las personas con DM presentaban HTA, 14,3% enfer­medad coronaria o angina y 8,6% al menos un epi­sodio de accidente cerebrovascular. Asimismo, 38,4% presentaba problemas de visión cercana, 41,8% de vi­sión lejana, glaucoma el 5,8% y catarata el 25,4%, di­ferencias estadísticamente significativas comparando con las personas sin DM.

El 2,9% aún consumía cigarrillo, 38,8% había fuma­do anteriormente y 58,3% nunca lo había hecho (valor de p < 0,05). En cuanto a la actividad física total, el tertil más bajo con 39,5%, el tertil medio con 35,8% y el tertil más alto con 24,6% fueron estadísticamente significativos al compararse con la cantidad de activi­dad física realizada por las personas sin diabetes (valor de p 0,009).

Los individuos con DM presentaban en promedio más síntomas depresivos que aquellos indi­viduos que no tenían DM (4,4 ± 3,4 vs. 3,7 ± 3,3 ((p <0,05)), en tanto la función cognitiva era similar en los dos grupos. El Lawton promedio fue de 6,8 ± 1,8 en los diabéticos vs. 7,1 ± 1,6, evidenciando mayor com­promiso en actividades instrumentales.

En la Escala de Barthel el puntaje promedio fue de 93,3 ± 18,9 para los diabéticos y 95,7 ± 14,7 para los no diabéticos, por tanto la funcionalidad según actividades básicas de la vida diaria era igual. El peso promedio de las personas con DM fue de 68,1 ± 11,8 kilogramos (Kg) vs. 64,7 ± 12,1 en los no diabéticos, el índice de masa corporal promedio fue de 28,8 ± 4,8 Kg/m2 vs. 27,2 ± 4,7.

En cuanto al perímetro abdominal la media fue de 98,5 ± 11,7 cm vs. 93,8 ± 11,5 en los no diabéticos, la FP fue de 21,4 ± 9,2 libras vs. 23,1 ± 9,6 y la velocidad de la marcha de 0,63 ± 0,29 vs. 0,68 ± 0,30 (p<0,05). En resumen todas las medidas antropométricas fueron peores en las personas con diabetes.

El análisis multivariado arrojó una asociación entre tener DM, tener HTA (OR 1,62, 95% CI 1,20-2,18), y cataratas (OR 1,71 1,24-2,36), al igual que un períme­tro abdominal elevado (OR 1,03, 95% CI 1,02-1,04) y una FP disminuida (OR 0,98, 95% CI 0,96-0,99).

5. Enfermedades bronco-obstructivas (EPOC/asma). Enfermedad crónica prevenible y tratable, con una prevalencia mundial estimada por espirometría entre 7,6% y 19,7%, siendo particularmente común en los ancianos (prevalencia estimada de 11% a 25%).

En estudios epidemiológicos en los cuales no es posible realizar dicha prueba, el autoreporte del antecedente de diagnóstico previo de la enfermedad se ha conside­rado como criterio diagnóstico sustituto válido (46).

El asma en los ancianos no es un trastorno infrecuente, su prevalencia oscila entre el 8% y el 17% en los sujetos de 65 años o más, sin embargo, es una entidad que pasa subdiagnosticada debido a su presentación atí­pica y las demás comorbilidades. Es una enfermedad heterogénea que puede ser de aparición temprana o tardía lo que hace difícil su diagnóstico diferencial con la EPOC. Todo esto afecta la calidad estadística para estimar la prevalencia del asma y la muerte asociada a ésta en el anciano (47).

Variables. Dependientes: presencia o no de EPOC/ asma diagnosticado por personal de salud. Indepen­dientes: sexo, edad, índice de masa corporal, nivel edu­cativo, peso y sarcopenia (velocidad de la marcha, FP y circunferencia de pantorrilla).

Resultados. De los 2,000 ancianos encuestados 63,4% eran mujeres, la edad promedio fue de 71,1± 8,05 años, con una mayoría en el grupo de edad entre 60 y 69 años, la media de IMC fue de 27,52 ± 5,69 kg/m2, la de velocidad de la marcha de 0,78 ± 0,38 metros/ segundo y de FP de 22,98 ± 10,52 Kg. La prevalencia autoreferida de EPOC/asma fue de 16,70% (IC95% 15,07%-18,33%). En el modelo multivariado sin ajus­tar se encontró una asociación de EPOC/asma con sarcopenia OR 2,01 (1,21-3,35 p 0,007) tener mayor edad >= 80 años 2,09 (1,35-3,22 p 0,001) e IMC 1,05 (1,02-1,09 p <0,001).