Genética Médica

Alrededor del 80% de las ER son de origen genético (55), de otra parte las malformaciones congénitas son la principal causa de morbilidad y mortalidad en me­nores de un año en Colombia (56, 57), de tal forma que la aproximación clínica de este conjunto de enfer­medades debe valerse principalmente de la metodolo­gía de la genética médica, para alcanzar diagnósticos apropiados y oportunos (58). Aunque la participación de especialistas en el área de genética es fundamen­tal, no quiere decir esto que sea un grupo de pacientes de exclusivo manejo por parte de los genetistas, por el contrario, se aboga por el manejo multidisciplinar y así mismo se requiere que los médicos de atención prima­ria (Medicina Familiar y Medicina General) realicen la identificación, seguimiento y manejo cotidiano de la enfermedad (59, 60). Sin embargo, es fundamental para todos los médicos tratantes, que las bases genéti­cas de la enfermedad sean bien conocidas, dado que es­tas determinan la implementación de guías de manejo preventivo, la instauración justificada de tratamientos complejos como las terapias de remplazo enzimático, las bases hereditarias de la enfermedad, utilizadas para establecer el asesoramiento genético y las conductas clínicas en el ámbito reproductivo (61). Teniendo en cuenta que las ER ya no son competencia exclusiva de sindromólogos y genetistas y que dados los contextos éticos y legales que soportan su inclusión en el sistema de salud, las facultades de medicina deben enfatizar su enseñanza, no como patologías exóticas, sino como un conjunto de pacientes que en cualquier momento pueden acceder, con gran impacto, al sistema de salud, enfatizando que la aproximación de la genética médi­ca, es un acercamiento que, dado el fuerte componente hereditario de estas enfermedades, incluye el manejo familiar y consideraciones sobre el futuro reproducti­vo, tanto del individuo afectado como de sus padres (61, 62). 

Ciencias Ómicas

La comprensión de las ER, parte de una óptima fun­damentación en ciencias básicas (19), las cuales han evolucionado conceptualmente hacia conceptos que se integran con nociones de la biología de sistemas, la unificación de la biología molecular y la biología celu­lar y la interacción entre genes y ambiente (63). Esta evolución conceptual ha llevado a la Genética al cam­po de la Genómica (64), la Bioquímica se trasforma en la Metabolómica (65), los biomarcadores proteicos se entienden en el contexto de la Proteómica (66) e incluso la comprensión de las interacciones genes am­biente se aprecian bajo el conjunto de conocimientos de la Exposómica (67). Las ciencias ómicas, confor­man un campo de la biología que aplica principalmen­te análisis de redes para comprender y manipular los mecanismos regulatorios de genes, proteínas y ligan­dos (68). Las ciencias ómicas son el principal medio a través del cual se identifican biomarcadores de uti­lidad diagnóstica, pronóstica y de tratamiento de las ER (11, 69). La aproximación de las ciencias ómicas debe considerarse dentro del pensum de la carrera de medicina porque permite la comprensión integral de los mecanismos subyacentes a las ER, pero también permite acercarse a la nueva forma de comprensión de las enfermedades prevalentes y multifactoriales, dado que la misma aproximación constituye la metodología moderna de investigación del cáncer, la hipertensión o la enfermedad coronaria (70) y que fundamentan a su vez la inmunogenética, la fisiología y la histopatología molecular (71, 72).

Medicina Traslacional

Las ciencias ómicas han sido un componente funda­mental de la denominada medicina traslacional, que se basa en el principio B2B (del Inglés: bench-to-bed­side), la cual es una clase de investigación médica que pretende eliminar las barreras entre el laboratorio de investigación básica y la aplicación clínica de sus des­cubrimientos (73).

Esta nueva área de desarrollo ha permitido, además de acortar el tiempo de implementación de soluciones de orden clínico, derivadas de la investigación en ciencias básicas, fomentar estrategias para el descubrimiento de biomarcadores, blancos terapéuticos y nuevos tra­tamientos para las enfermedades de baja prevalencia (74, 75). De tal modo que el estudiante de medicina y especialmente los estudiantes de las especialidades relacionadas con las ER, se beneficiarían de conocer los métodos de la Medicina Traslacional, los cuales han fundado dos conceptos, que cimentan el futuro de la terapéutica médica. El primero es la Medicina Personalizada, el cual se define como el conjunto de métodos de selección de terapias farmacológicas óp­timas, de acuerdo al contexto genético del paciente, con el propósito de maximizar eficacia y minimizar toxicidad (76) y la Medicina de Precisión, que como extensión de la Medicina Personalizada, pretende en­frentar la enfermedad y prevenirla, teniendo en cuenta la variabilidad genética individual, ambiental y los es­tilos de vida (77). La medicina traslacional, como me­todología de estudio de las ER, ha demostrado ser una aproximación sólida que contribuirá a la comprensión de la enfermedad multifactorial y prevalente, de tal modo que su inclusión en las clases de Medicina no solo será una necesidad para el estudio de las ER sino que en un futuro cercano, será parte de la rutina de atención clínica (78).

Bioinformática e Informática Médica

La Genética Médica, las Ciencias Òmicas y la Medicina Traslacional, sustentan su capacidad de investigación en la Bioinformática, herramienta que les permite impulsar su desarrollo en la medicina contemporánea a través del análisis de datos masivos originados principalmente en la investigación básica y básica aplicada (79).

La Bioinformática se define como el análisis informá­tico de bases de datos derivados de la biología mole­cular (Estructuras de macromoléculas, secuencias ómicas y experimentos genómicos funcionales) que tiene como propósito comprender y organizar la in­formación asociada con dichas estructuras molecula­res (Investigación in sillico) (80). La bioinformática, ha permitido comprender los fundamentos biológicos de las enfermedades, especialmente en el campo de las enfermedades genéticas y las ER. La bioinformática encuentra su aplicación en la clínica a través de la IM (Informática Médica), la cual se define como la disci­plina que aplica las ciencias de la información en el contexto de la medicina (81). La IM ha permitido el desarrollo de la historia clínica electrónica, la genera­ción de estructuras de visualización de datos médicos complejos (82), aplicaciones médicas para dispositivos móviles y la integración de la información de interés clínico desde diversas fuentes (83), las que incluyen bases de datos de la literatura científica, lenguajes mé­dicos, códigos de enfermedades e información de las ciencias ómicas con impacto diagnóstico, terapéutico y pronóstico, constituyéndose así en la principal herra­mienta de análisis de datos masivos (Big Data) aplica­da a la toma de decisiones clínicas (84).

Tanto la Bioinformática como la Informática Médica han sido un pilar esencial para la Medicina traslacio­nal y sus orígenes en las ciencias básicas, le dan un carácter especial de integración de conocimientos, el cual se conoce como la Bioinformática Traslacional (85), que procura desarrollar las herramientas y mé­todos para el almacenaje, análisis e interpretación de datos biomédicos en información útil para el cuidado de la salud (86). Nuevamente, estos conceptos obligan a las facultades de Medicina a considerar la enseñanza de estas disciplinas dentro del contexto de la ciencias básicas y clínicas, dado que son herramientas funda­mentales tanto para la adquisición de conocimiento y comprensión de las bases biológicas de las enfermeda­des de baja prevalencia, como de la comprensión de procesos genéticos y bioquímicos de relevancia clínica que fundamentan la comprensión de las enfermedades multifactoriales y prevalentes.

Epidemiología y Salud Pública

El descubrimiento de biomarcadores que apoyan el diagnóstico de las ER, que sirven como prueba de ta­mización o que tienen valor pronóstico, implica que se debe determinar el peso que tienen dentro de va­loración clínica (ej.: RR, OR). Así mismo, los trata­mientos basados en las nuevas propuestas de la biotec­nología deben ser valorados a través de experimentos clínicos u otros diseños epidemiológicos que recaben evidencia sobre su efectividad. De otra parte, las prue­bas diagnósticas deben ser implementadas de acuer­do a sus características operativas y la introducción de estas tecnologías a la cobertura de los sistemas de salud, debe ser precedida por los respectivos análisis económicos. Esto con el fin de valorar de manera ade­cuada la evidencia y pertinencia de los avances de la tecnología médica en relación con el cuidado de los afectados por ER, a las restricciones presupuestales y a los perfiles epidemiológicos del país (87). Dichas valoraciones pertenecen a las metodologías de la Epi­demiología Clínica y de la Economía Clínica, las cua­les deben adaptarse a los nuevos retos que se plantean por las particularidades de las ER, como por ejemplo los tamaños de muestra reducidos, lo que conlleva a considerar estudios particulares como el experimento n=1 (experimento de un solo caso), diseños cruzados, diseños secuenciales e implementación de análisis ba­yesianos (88, 89). Lo anterior implica que, además de la Medicina Basada en la Evidencia tradicionalmente enseñada en las facultades, se deben incluir en el currí­culo contenidos derivados de las ciencias ómicas, con el fin de reunir nuevos elementos en la valoración de la evidencia (90) y que estos a su vez sean incluidos en el entrenamiento médico, de tal forma que contribuyan a la toma racional de decisiones (91).

De otra parte, el impacto clínico de las ER, tiene re­percusiones de gran magnitud en la salud pública, de tal modo que la comprensión epidemiológica de la enfermedad, basada en los planteamientos de las cien­cias ómicas, obliga a la salud pública a considerar a los biomarcadores poblacionales como determinan­tes relevantes de la salud de las poblaciones (92), es decir, que se prevé un encuentro pragmático entre el enfoque tradicional de la salud pública (el cual es tra­dicionalmente enfocado hacia los determinantes am­bientales, estructurales y sociales) (93) con áreas como la Genética de Poblaciones, la cual pretende describir en términos de marcadores moleculares, los orígenes, evolución y dinámicas de las poblaciones humanas (94). Este encuentro requiere de la participación de la informática biomédica, para el diseño y construcción de bases de datos que luego de sus análisis, contribu­yan al conocimiento de la enfermedad, la predicción demográfica de las misma y, eventualmente, a su pre­vención de acuerdo con estructuras poblacionales y sociales particulares (95).

Este planteamiento que surge de la comprensión de enfermedades de baja prevalencia o que implica la cuantificación de alelos y genotipos de una población, se traslada rápidamente al estudio de las enfermeda­des prevalentes (Ej.: Biomarcadores poblacionales de la diabetes), de tal modo que para las facultades de Medicina el reto del aprendizaje planteado por las ER, se traspone a la Medicina en general (95-97).