Estimación Energética

La determinación de la necesidad calórica depende del gasto energético total, que incluye el basal y el asociado con la actividad diaria. Aunque se pueden emplear dife­rentes ecuaciones para predecir el gasto calórico, ideal­mente, la calorimetría indirecta debería ser el método de elección. Las fórmulas estándar, como la ecuación de Harris-Benedict y la de Mifflin-St. Jeor, son impreci­sas debido a las alteraciones metabólicas y energéticas que se presentan según el tipo o el estadio del cáncer. En el cáncer avanzado, aunque el gasto energético ba­sal se encuentra elevado, la fatiga y la inactividad física disminuyen el gasto energético total. Como la calorime­tría indirecta es un método de difícil acceso en nuestro medio, puede hacerse un cálculo rápido del gasto ener­gético total: entre 25 y 30 kcal por kg de peso. Cuando la actividad física es importante, se pueden utilizar los dispositivos portátiles para estimar la adición requerida por el ejercicio, a fin de evitar el déficit calórico.

La ingestión insuficiente de alimentos produce desnu­trición crónica e inanición. Por otro lado, la sobrea­limentación no es recomendable pues genera efectos metabólicos indeseables (2).

Según Bozzetti, et al., Bossola, et al., y las guías para los pacientes con cáncer de la ESPEN (European Socie­ty for Clinical Nutrition and Metabolism), no existe evi­dencia científica de que un soporte nutricional adecua­do incremente el crecimiento del tumor en los seres humanos (2,26,27).

Necesidades Proteicas

Diversos factores afectan las necesidades proteicas en casos de cáncer, entre ellos la menor reacción de la sín­tesis proteica al estímulo anabólico debido a la inflama­ción sistémica, la edad avanzada y la limitación de la actividad física; considerándolos, se recomiendan entre 1,2 g y 1,5 g diarios por kg de peso ideal o, si el paciente está desnutrido, por kg de peso actual (1,2,28,29). En los pacientes con cáncer de pulmón y caquexia mode­rada, la hiperaminoacidemia podría establecer una re­acción proteica anabólica, a pesar de la resistencia a la insulina con intolerancia a la utilización de la glucosa y anabolismo proteico corporal (30). En cambio, el aporte diario de proteínas no debe ser mayor de 1,0 g/kg en casos de falla renal aguda, ni de 1,2 g/kg en los de falla renal crónica (31). En todos los casos, se debe indicar la necesidad de hacer ejercicio o de terapia física para mantener o generar masa muscular.

No existen estudios clínicos en pacientes con cáncer sobre la calidad de la proteína ni sobre aminoácidos es­pecíficos. Se ha dicho que el β-hidroxi-β-metilbutirato (HMB) en dosis diarias de 3 g puede disminuir el cata­bolismo proteico; sin embargo, este efecto es más claro en los jóvenes que no han tenido entrenamiento físico que en los adultos mayores (2).

El suplemento de glutamina está muy controvertido y solo se han reportado beneficios clínicos en un tercio de los estudios con glutamina por vía entérica y en la mitad de aquellos con glutamina por vía parenteral (32). En 11 de 15 estudios prospectivos o retrospecti­vos se observaron efectos positivos de este aminoácido en la mucositis de pacientes sometidos a quimiote­rapia, radioterapia o a ambas. Según la ESPEN, los estudios clínicos son insuficientes para recomendar el suplemento de glutamina durante la terapia conven­cional citotóxica, y algunos estudios clínicos aleato­rios doble ciego muestran que dicho suplemento pue­de incrementar la tasa de recaída tumoral en pacientes con trasplante autólogo (2,33,34).

Necesidades de Carbohidratos y Grasas

La oxidación de los lípidos se mantiene o, incluso, se incrementa en aquellos pacientes con pérdida de peso y cáncer. En cambio, la resistencia a la insulina y la consecuente hiperglucemia hacen que los carbohidra­tos no sean la fuente energética de elección. Incluso, se ha recomendado cambiar la relación calórica, au­mentando la proporción de calorías provenientes de la grasa, y reducir las de carbohidratos como se hace en una dieta cetogénica (35). A esto se le puede sumar el concepto de que muchos de los tumores dependen de la glucosa como su principal fuente de energía (36-38). En varios estudios sobre el metabolismo energético en pacientes con sarcoma y carcinoma, también se ha confirmado que el metabolismo energético de las célu­las cancerosas depende de la glucosa, sin que las calo­rías derivadas de la grasa tengan contribución alguna (39-42). Además, se ha reportado un menor tiempo de supervivencia asociado a la elevación de los niveles de glucosa en pacientes con cáncer cerebral (43), y un peor pronóstico en casos de cáncer de cabeza y cuello (44), de cáncer de ovario (45) y de cáncer rectal (46).

Recordemos que, en la dieta cetogénica, entre el 60 y el 90 % de las calorías totales provienen de la grasa y, entre el 2 y el 15 %, de los carbohidratos. En teo­ría, esta dieta puede ser muy buena, pero llevarla a la práctica es difícil; en términos prácticos, la cantidad de carbohidratos correspondería solo a una tostada de pan con mermelada por día. La implementación de la dieta cetogénica requiere un equipo multidisciplinario para su seguimiento, el cual debe incluir, como míni­mo, un médico, un nutricionista clínico especializado y la colaboración de la familia. La dieta alta en grasa tiene muchas restricciones y poca palatabilidad. Si se le ofrece al paciente que ya presenta rechazo a los ali­mentos; lo limita aún más socialmente y su implemen­tación rutinaria es compleja, lo cual conlleva mayor pérdida de peso.

Este tipo de alimentación limita aún más la selección de alimentos, incrementa las complicaciones gastroin­testinales y lleva a un mayor nivel de saciedad tem­prana. Se considera nutricionalmente inadecuada y requiere suplemento de multivitamínicos libres de car­bohidratos, de oligoelementos, incluyendo calcio y se­lenio y, especialmente, de vitamina D. Finalmente, no existe evidencia científica de que la dieta cetogénica funcione en todos los pacientes con cáncer (47).

En 1914, Rous fue el primero en sugerir la restricción de alimentos para disminuir el crecimiento tumoral mediante la disminución del flujo sanguíneo al tumor (48). El concepto se extendió, en parte, debido a que el metabolismo en un individuo sano es diferente al de aquel que padece cáncer. Posteriormente se pudo de­terminar que el beneficio de restringir alimentos prove­nía de un menor aporte de carbohidratos, más que de un menor aporte energético total (35).

En casos de cáncer avanzado, cuando el paciente reci­be quimioterapia y se encuentra malnutrido o en riesgo de perder peso, se recomienda el ácido ecoisapentae­noico (EPA), proveniente del aceite de pescado. Con su administración como suplemento, en dosis de 4 a 6 g diarios, se pretende estabilizar o mejorar el apetito, la ingestión de alimentos, la masa muscular magra y el peso corporal (2). En estudios clínicos aleatorizados, se estableció que se necesitaban, por lo menos, 2 g dia­rios para obtener beneficios clínicos (49). Esta última cantidad es más razonable, debido al sabor residual y a la intolerancia que produce el aceite de pescado.

Además, es necesario tener en cuenta que muchos de los pacientes con cáncer requieren una provisión ca­lórica lenta y progresiva, con supervisión de los nive­les sanguíneos de electrolitos, incluyendo el fósforo, para prevenir el síndrome de realimentación temprana (1,2).

Necesidades de Vitaminas y Minerales

En cualquier situación, de salud o de enfermedad, el principio que se debe seguir es que todas las per­sonas deben recibir una alimentación balanceada, con la administración de todos los macronutrientes y micronutrientes necesarios. Se pueden presentar defi­ciencias de micronutrientes en diversas circunstancias, por ejemplo, cuando los aportes calóricos recomen­dados no se alcanzan, cuando los nutrientes no están balanceados o cuando las demandas nutricionales se encuentran aumentadas. Estas deficiencias se pueden observar tempranamente cuando un paciente se en­cuentra malnutrido. La American Cancer Society emitió la siguiente declaración: “en vista de la restricción die­tética que presentan los pacientes con cáncer, el suple­mento de multivitaminas y multiminerales que cubran la ingestión dietética de referencia (Dietary Reference Intakes, RDI) se considera como una medida segura y útil. Esto también se aplica a los pacientes con cán­cer durante la quimioterapia o la radioterapia” (50). Se debe evitar suplir cantidades mayores de la reco­mendación diaria permitida de vitamina A en forma de β-caroteno, vitamina E y selenio.

En la nutrición entérica (por vía oral o por sonda) y en la parenteral se deben administrar todos los micronu­trientes. Si la administración es por vía oral, se deben dar los suplementos necesarios según las deficiencias de micronutrientes detectadas en la anamnesis ali­mentaria. La mayoría de las fórmulas utilizadas en la nutrición entérica contienen las vitaminas y minerales requeridos en determinado volumen; debe evaluarse si se cumple el RDI en la alimentación ingerida. Si no es así, se debe agregar el suplemento de micronutrientes según las necesidades. En el caso de la nutrición pa­renteral, los viales de vitaminas y minerales se deben agregar diariamente, como sucede con otros pacientes bajo este régimen alimenticio (2).

Formas de Soporte Nutricional

Los pacientes con cáncer presentan diferentes dificul­tades para consumir los alimentos. Algunas se relacio­nan con la enfermedad y otras se deben al tratamiento anticanceroso o a las complicaciones derivadas de los dos anteriores. En la Figura 4, se presenta un algorit­mo para la toma de decisiones basadas en la informa­ción disponible para seleccionar el tipo de soporte nu­tricional (13).

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