Desarrollos Específicos en el Tratamiento del Trauma de Tórax

Como parte del tratamiento del trauma de tórax existen técnicas de control para hemorragias severas, para resecciones pulmonares, para el manejo de lesio­nes cardiacas, de lesiones del esófago y del diafrag­ma. A continuación se mencionan algunos aspectos históricos relativos a patologías traumáticas del tórax y al desarrollo de técnicas quirúrgicas para su trata­miento.

La Anestesia

Un hito determinante para los avances de la cirugía durante los siglos XIX y XX lo constituyó el desarrollo de la anestesia. Hasta entonces, los medicamentos uti­lizados para el alivio del dolor fueron principalmente el opio y preparaciones de mandrágora. El uso del opio en particular prevaleció durante siglos. Sin embargo, el manejo del dolor que facilitara intervenciones opera­torias menores y mayores requirió desarrollos que se dieron sólo hasta el siglo XX.

El Control de la Infección

En el siglo XIX también se estableció de manera ca­tegórica que la infección era ocasionada por bacterias como agentes patógenos y que su contagio era con­secuencia de transmisión de bacterias: queda atrás la teoría de generación espontánea y se establece que la prevención del contagio y de la enfermedad biológica es posible. Ignaz Semmelweis (1818-1865) descubre que el lavado de manos con agua y jabón disminuye drásticamente la fiebre puerperal.

Ya para entonces, Louis Pasteur (1822-1895) había de­terminado el papel de las bacterias en la producción de enfermedad en humanos, y trabajando con el Bacillus anthracis produjo la vacuna contra este germen. Pas­teur utilizaba el calor para esterilizar de bacterias las heridas, mientras Joseph Lister (1827-1912) utilizaba el ácido carbólico con idéntico propósito. Se da en­tonces el nacimiento de la asepsia y la antisepsia para el control de la infección, que significó un nuevo hito en el desarrollo de la cirugía, adicionada con el uso de guantes de caucho que se introdujo en 1840. No obstante, aún faltaba el complemento requerido para el control total de la infección establecida: los antimi­crobianos, cuyo fundamento lo estableció Paul Erlich (1854-1915) con la síntesis de salvarsán en la lucha contra el Treponema pallidum. El nuevo ícono de la an­tisepsia queda formalmente establecido a partir de la década de 1960 con fundamento en los descubrimien­tos de Pasteur, Lister y Erlich.

Toracoscopia y Videotoracoscopia

Hacia 1910 Hans Christian Jacobeaus teorizó que el acceso endoscópico en lugar del acceso operatorio abierto podría utilizarse para el diagnóstico y el tra­tamiento de la tuberculosis pulmonar. La técnica que propuso pronto se extendió al diagnóstico de tubercu­losis. En los años subsiguientes se dio alguna dismi­nución en el uso de la toracoscopia, probablemente asociada a la disponibilidad de quimioterapia para tratamiento de la enfermedad.

El uso de la toracoscopia en trauma fue descrito por primera vez en 1946 por Branco, en el Hospital de Pronto Socorro (Brasil). Este autor reporta que me­diante dicho procedimiento es posible obtener resulta­dos exitosos en la identificación de hemotórax y de la lesión vascular causante, la reparación de las lesiones y la evacuación de la sangre vía toracoscopia.

La toracoscopia constituye el antecedente inmediato de la cirugía mínimamente invasiva, otro de los rasgos más representativos de los desarrollos operatorios de los siglos XX y XXI, que se ha enriquecido con los avances e innovaciones en fibra óptica, en cámaras de alta resolución y otros aspectos de tecnología, que lle­van finalmente a la videotoracoscopia, procedimiento que en la actualidad es utilizado en prácticamente to­das las especialidades quirúrgicas, aunque con un rol limitado en pacientes con trauma severo y en estado crítico. Esta tecnología ha permitido que el cirujano no dependa de la visión directa de los órganos afec­tados, sino que pueda evaluarlos e intervenirlos con­tando con una visión ampliada en monitores de alta resolución. Al lado de la videotoracoscopia se ha in­troducido un nuevo desarrollo: la cirugía robótica, en la cual el cirujano se encuentra a distancia del paciente y desde consolas especializadas realiza las intervencio­nes quirúrgicas.

Ventilación Mecánica

Las técnicas y protocolos de ventilación mecánica en pacientes que requieren asistencia ventilatoria por su condición respiratoria también han sido actualizadas y se cuenta hoy con nuevos procedimientos para la protección del pulmón que permiten prevenir compli­caciones y mantener los parámetros vitales a niveles óptimos.

Neumotórax

Referirse a la historia del neumotórax, conlleva consi­derar la historia de la cirugía del tórax y, en especial, su relación con el manejo de la tuberculosis pulmonar.

En el siglo XIV, con la invención de las armas de fue­go surgió el dilema de cómo manejar las heridas en el tórax y en especial en neumotórax abierto. Paré, en el siglo XVI, mantenía estas heridas abiertas por varios días y las cerraba cuando cesaba el drenaje de sangre por la herida. En 1767, William Hewson observó que el cierre de una herida en el tórax mejoraba la ventila­ción, observación confirmada cuarenta años más tarde por Larrey, cirujano de Napoleón.

Durante la Guerra Civil de los Estados Unidos, Jhon Billings, teniente coronel de la armada reconoció en sus escritos sobre la historia médica y quirúrgica, en 1870, que el cierre de un neumotórax abierto mejora la ventilación, pero la subsecuente infección con su­puración, lo cual casi siempre ocurría, hizo de este un tratamiento inaceptable y fue abandonado. En años posteriores, el uso sistemático y creciente del tubo de drenaje del espacio pleural, mostró una significativa disminución de los procesos infecciosos del espacio pleural que seguían al cierre de las heridas abiertas. Durante la Primera Guerra Mundial, se aceptó am­pliamente el cierre inmediato de las heridas penetran­tes del tórax, propuesto por la Armada Británica, y la colocación de un tubo de toracostomía para drenaje del espacio pleural complementariamente, procedi­miento que se convirtió en el tratamiento estandariza­do para estas lesiones.

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