¿Tiroidectomía con o sin drenaje?

En el pasado y hoy en día en muchos lugares, los cirujanos emplean el drenaje de rutina después de tiroidectomía total con la esperanza de disminuir el riesgo de aparición de un hematoma sofocante y la consecuente obstrucción de la vía aérea, además de disminuir la aparición de seromas (13- 17). Sin embargo, varios autores han sugerido que el uso indiscriminado de drenajes podría aumentar el riesgo de infección, la estancia hospitalaria, los costos y la incomodidad del paciente y que su uso no reemplaza la hemostasia quirúrgica meticulosa (18- 23). Para resolver esta discusión se diseñaron varios ensayos clínicos. Estos ensayos no lograron identificar una diferencia estadísticamente significativa en las frecuencias de hematoma y seroma entre los grupos con y sin drenaje. Además involucraban el uso de muestras pequeñas de pacientes que impiden ofrecer una respuesta definitiva.

En Colombia, la mayoría de los cirujanos generales usan drenajes de rutina y casi totalidad de los cirujanos de cabeza y cuello también lo hacen. En el caso particular del autor, la duda sobre su efectividad surgió durante su entrenamiento en cirugía de cabeza y cuello y en el Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital AC Camargo ocurría lo mismo. La divergencia entre la literatura y la práctica motivó el desarrollo de una metodología que permitiera resolver la incongruencia. De tal forma que, se optó por la realización de una revisión sistemática de la literatura y el metanálisis como alternativa para obtener un resultado de carácter definitivo.

En el año 2006, solo existía una revisión sistemática realizada por Pothier (24) que mostraba igualdad de hematoma/seroma entre los grupos con o sin drenaje, pero no exploraba otros desenlaces como estancia hospitalaria, no discriminaba entre tiroidectomía total y parcial y no evaluaba la calidad metodológica de los estudios como sugiere el consenso Quórum (25). En ese contexto, se decidió diseñar y desarrollar la revisión sistemática en ese año. El resultado se registró en la publicación Routine drainage after thyroid surgery. A metaanalysis (5) que recolectó información sobre 11 ensayos clínicos y 1.244 pacientes, cuyos resultados demostraron que el uso rutinario de drenajes no disminuía la frecuencia de aparición de hematoma/ seroma de manera estadísticamente significativa, pero si aumentaba la estancia hospitalaria en 1,48 días. De estos estudios, se excluían aquellos con vaciamiento central, bocio gigante e hipertiroidismo. Posteriormente, se han publicado tres nuevos metanálisis que confirman los hallazgos (26- 28).

Sin embargo, a pesar de los resultados, muchos cirujanos aún utilizan el drenaje siguiendo un criterio individual, el tamaño de la masa resecada y miedo al desarrollo de hematoma posoperatorio. Otros sugieren que el espacio muerto favorece el seroma o que el sangrado en capa puede generar un hematoma. Aunque el dren puede dar aviso temprano acerca de un sangrado profuso, parece evidente que el uso del drenaje no evita el desarrollo de hematoma ni tampoco permite su evacuación. Más aun, la mayoría de las reoperaciones por hematoma sofocante ocurren con el dren in situ (13). Los resultados de este trabajo permitieron dar el primer paso hacia el uso selectivo de drenaje. Hoy en día en la práctica propia, el autor solo indica el drenaje para bocios de gran tamaño en los que, con seguridad, se presentará un seroma y en aquellas resecciones donde queda duda de la integridad de la faringe, lo que ha disminuido la frecuencia de uso en cerca del 10 % de los casos.

A manera de intento por disminuir el uso de drenajes, Lee et al (29) publicaron, en 2006, un ensayo clínico donde demostraron que el uso de drenaje no se justificaba en casos de vaciamiento central asociado a la tiroidectomía. Finalmente, en estudios más recientes, se sugiere la inutilidad de los drenajes en vaciamientos laterales (30, 31), pero dichos estudios trabajan con muestras estadísticas no representativas y su calidad metodológica es baja.

¿Medición de calcemia o soporte posoperatorio de calcio después de tiroidectomía total?

La hipocalcemia representa la complicación más frecuente después de tiroidectomía total y constituye la causa más frecuente de prolongación de la estancia hospitalaria (32- 34). Esta complicación puede ocurrir desde el posoperatorio inmediato y hasta una semana después. Se describe como una de las experiencias más angustiantes debido a los síntomas de espasmos generalizados, el dolor torácico opresivo y la sensación de muerte inminente en los casos severos. La frecuencia de la hipocalcemia posoperatoria varía entre el 5 y 50 %, pero en la mayoría de casos es temporal y solo entre el 1 al 3 % de los pacientes desarrollan una hipocalcemia definitiva (35).

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