Tiroidectomía total ambulatoria

Los hallazgos anteriores permitieron configurar la idea de que la tiroidectomía total podría hacerse dentro del marco de una cirugía de corta estancia (menor a 24 horas) e incluso ambulatoria. En la literatura, existen series numerosas de tiroidectomías de corta estancia (63- 68) o ambulatorias. (69- 72).

En general, se reserva esta estrategia para pacientes sin comorbilidades, con tumores de pequeño tamaño, con tiroidectomías parciales o totales, que tengan soporte familiar y para los cuales se pueda garantizar un control posoperatorio telefónico adecuado.

Así pues, se diseñó inicialmente un programa de tiroidectomía ambulatoria con la EPS Compensar en la ciudad de Bogotá, siguiendo un protocolo estricto de selección y seguimiento de los pacientes y los resultados con más de 50 pacientes mostraron una sola complicación de parálisis bilateral de cuerdas vocales que requirió una traqueostomía en el posoperatorio inmediato (2%).

Estos resultados fueron presentados en el Congreso Nacional de Cirugía de Cali en 2012 y unos nuevos se publicaron recientemente en un artículo titulado Tiroidectomía ambulatoria: análisis de minimización de costos en Colombia (73).

En la actualidad, más de 300 pacientes han sido operados por el autor bajo esta modalidad con resultados similares a los internacionales, datos que fueron presentados recientemente en el congreso de la American Head and Neck Association.

¿Cuál es el efecto de estas modificaciones en el uso de recursos en el sistema de salud colombiano?

Como alternativa a los análisis de costo efectividad, desde hace varios años han aparecido los métodos de análisis de impacto presupuestario (74-76), que tratan ofrecer información práctica al tomador de decisiones.

En Colombia no se conoce el impacto presupuestario de la tiroidectomía total asociada a la introducción de algunas estrategias efectivas demostradas bajo los criterios de la (Medicina Basada en Evidencia) MBE.

Así, con todas las modificaciones propuestas, probadas y aplicadas se decidió determinar cuál es el efecto económico de ellas en el sistema de salud colombiano, para esto se diseñó un estudio de análisis de impacto presupuestario cuyos resultados figuran en el artículo Tiroidectomía total basada en la evidencia, análisis de impacto presupuestario (77).

El estudio analizó las variables económicas derivadas de la modificación de algunas conductas clínicas en el contexto colombiano y logró demostrar un ahorro global del 20 % del gasto. El mayor efecto sobre este ahorro se debió a la disminución de la estancia hospitalaria.

Además, las proyecciones a cinco años en caso de que la metodología fuera adoptada de manera progresiva, lograrían un ahorro potencial de cerca de 2.500 millones de pesos. Los resultados de este estudio soportan la introducción de pasos dentro del procedimiento de tiroidectomía total que mantienen la efectividad y seguridad del mismo.

El uso de antibióticos profilácticos de manera selectiva, el uso selectivo del dren postoperatorio, la práctica del vaciamiento central de manera selectiva y el uso rutinario de calcio oral por dos semanas en el posoperatorio inmediato asociado a la disminución de la medición de calcio sérico en el posoperatorio y de la estancia hospitalaria producto de las mejoras anteriores, permiten ofrecer a los pacientes un mejor procedimiento quirúrgico con estándares internacionales, sino también una estrategia que mejora las condiciones del sistema.

La implementación de estas estrategias propuestas no requiere de mayor inversión en términos tecnológicos o de recursos, da cuenta del compromiso con la estandarización de un procedimiento, del seguimiento clínico constante y la evaluación de sus resultados, además de una búsqueda continua de información que soporte dichas conductas.

A largo plazo, el efecto sobre el sistema de salud es relevante y ofrece una alternativa para un uso racional de los recursos. También ofrece una disminución en el costo de oportunidad permitiendo que los recursos ahorrados se puedan invertir en otras áreas del sistema. Incluso, nuevas alternativas como la implementación de la cirugía ambulatoria para pacientes de bajo riesgo pueden tener efectos mayores sobre el uso de recursos.

La filosofía de una cirugía minimalista en patología tiroidea quirúrgica se materializa en la práctica de hechos objetivos y constatables y lucha contra un maximalismo que no ofrece ventajas al paciente, pero si afecta el sistema de salud. Esta filosofía es aplicable a cualquier otra intervención quirúrgica sin que se comprometa la calidad de la atención ni la seguridad del paciente.

Referencias

1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996; 312 (7023): 71- 2.
2. Sanabria A, Dominguez LC, Vega V, Osorio C, Duarte D. Routine postoperative administration of vitamin D and calcium after total thyroidectomy: a meta-analysis. Int J Surg. 2011; 9 (1): 46- 51.
3. Higgins TS, Gupta R, Ketcham AS, Sataloff RT, Wadsworth JT, Sinacori JT. Recurrent laryngeal nerve monitoring versus identification alone on postthyroidectomy true vocal fold palsy: a meta-analysis. Laryngoscope. 2011; 121 (5): 1009- 17.
4. 4. Ecker T, Carvalho AL, Choe JH, Walosek G, Preuss KJ. Hemostasis in thyroid surgery: harmonic scalpel versus other techniques–a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 143 (1): 17- 25.
5. Sanabria A, Carvalho AL, Silver CE, Rinaldo A, Shaha AR, Kowalski LP, et al. Routine drainage after thyroid surgery–a meta-analysis. J Surg Oncol. 2007; 96 (3): 273- 80.
6. Chatterjee A, Payette MJ, Demas CP, Finlayson SR. Opportunity cost: a systematic application to surgery. Surgery. 2009; 146 (1): 18-22.
7. Palmer S, Raftery J. Economic Notes: opportunity cost. BMJ. 1999; 318 (7197): 1551- 2.
8. Diccionario de la Lengua Española. Madrid, España: Real Academia de la Lengua Española.
9. Okten AI. Minimalism in Art, Medical Science and Neurosurgery. Turk Neurosurg. 2016.
10. Patiño J. Reflexiones sobre el estado actual y el futuro de la cirugia. Rev Col Cirugia. 2002; 17 (3): 133- 45.
11. Callahan D. Minimalist ethics. Hastings Cent Rep. 1981; 11 (5): 19- 25.
12. Almou M, Alaoui M, Mokhtari M, el Alaoui M, Mansouri A. [Differentiated cancer of the thyroid. Prognostic factors and therapeutic attitude]. Acta Chir Belg. 1989; 89 (5): 271- 5.
13. Shaha AR, Jaffe BM. Selective use of drains in thyroid surgery. J Surg Oncol. 1993; 52 (4): 241- 3.
14. Jeng LB, Chen MF. The use of a small feeding tube for suction drainage after thyroidectomy. Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1994; 17 (3): 235- 8.
15. Karayacin K, Besim H, Ercan F, Hamamci O, Korkmaz A. Thyroidectomy with and without drains. East Afr Med J. 1997; 74 (7): 431- 2.
16. Ardito G, Revelli L, Guidi ML, Murazio M, Lucci C, Modugno P, et al. [Drainage in thyroid surgery]. Ann Ital Chir. 1999; 70 (4): 511-6.
17. Williams J, Toews D, Prince M. Survey of the use of suction drains in head and neck surgery and analysis of their biomechanical properties. J Otolaryngol. 2003; 32 (1):16- 22.
18. Ruark DS, Abdel-Misih RZ. Thyroid and parathyroid surgery without drains. Head Neck. 1992; 14 (4): 285- 7.
19. Ariyanayagam DC, Naraynsingh V, Busby D, Sieunarine K, Raju G, Jankey N. Thyroid surgery without drainage: 15 years of clinical experience. J R Coll Surg Edinb. 1993; 38 (2): 69- 70.
20. Wax MK, Valiulis AP, Hurst MK. Drains in thyroid and parathyroid surgery. Are they necessary? Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995; 121 (9): 981- 3.
21. Daou R. Thyroidectomy without drainage. Chirurgie. 1997; 122 (7): 408- 10.
22. Defechereux T, Hamoir E, Nguyen Dang D, Meurisse M. Drainage in thyroid surgery. Is it always a must?. Ann Chir. 1997; 51 (6): 647- 52.
23. Tabaqchali MA, Hanson JM, Proud G. Drains for thyroidectomy/parathyroidectomy: fact or fiction? Ann R Coll Surg Engl. 1999;81(5):302-5.
24. Pothier DD. The use of drains following thyroid and parathyroid surgery: a meta-analysis. J Laryngol Otol. 2005; 119 (9): 669- 71.
25. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Metaanalyses. Lancet. 1999; 354 (9193): 1896- 900.
26. Samraj K, Gurusamy KS. Wound drains following thyroid surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (4): CD006099.
27. Kennedy SA, Irvine RA, Westerberg BD, Zhang H. Meta-analysis: prophylactic drainage and bleeding complications in thyroid surgery. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 37 (6): 768- 73.
28. Tian J, Li L, Liu P, Wang X. Comparison of drain versus no-drain thyroidectomy: a meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017; 274 (1): 567- 77.
29. Lee SW, Choi EC, Lee YM, Lee JY, Kim SC, Koh YW. Is lack of placement of drains after thyroidectomy with central neck dissection safe? A prospective, randomized study. Laryngoscope. 2006; 116 (9): 1632- 5.
30. Abboud B, Sleilaty G, Tannoury J, Daher R, Abadjian G, Ghorra C. Cervical neck dissection without drains in well-differentiated thyroid carcinoma. Am Surg. 2011; 77 (12): 1624- 8.
31. Mekel M, Stephen AE, Gaz RD, Randolph GW, Richer S, Perry ZH, et al. Surgical drains can be safely avoided in lateral neck dissections for papillary thyroid cancer. Am J Surg. 2010; 199 (4): 485- 90.
32. Falk SA, Birken EA, Baran DT. Temporary postthyroidectomy hypocalcemia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988; 114 (2): 168- 74.
33. Auguste LJ, Attie JN. Completion thyroidectomy for initially misdiagnosed thyroid cancer. Otolaryngol Clin.North Am. 1990; 23 (3): 429- 39.
34. Chia SH, Weisman RA, Tieu D, Kelly C, Dillmann WH, Orloff LA. Prospective study of perioperative factors predicting hypocalcemia after thyroid and parathyroid surgery. Arch.Otolaryngol.Head Neck Surg. 2006; 132 (1): 41- 5.
35. Pisaniello D, Parmeggiani D, Piatto A, Avenia N, d’Ajello M, Monacelli M, et al. Which therapy to prevent post-thyroidectomy hypocalcemia? G.Chir. 2005; 26 (10): 357- 61.
36. Bentrem DJ, Rademaker A, Angelos P. Evaluation of serum calcium levels in predicting hypoparathyroidism after total/near-total thyroidectomy or parathyroidectomy. Am Surg. 2001; 67 (3): 249- 51.
37. Noordzij JP, Lee SL, Bernet VJ, Payne RJ, Cohen SM, McLeod IK, et al. Early prediction of hypocalcemia after thyroidectomy using parathyroid hormone: an analysis of pooled individual patient data from nine observational studies. J Am.Coll.Surg. 2007; 205 (6): 748- 54.
38. Moore FD, Jr. Oral calcium supplements to enhance early hospital discharge after bilateral surgical treatment of the thyroid gland or exploration of the parathyroid glands. J Am Coll.Surg. 1994; 178 (1): 11- 6.
39. Bellantone R, Lombardi CP, Raffaelli M, Boscherini M, Alesina PF, De CC, et al. Is routine supplementation therapy (calcium and vitamin D) useful after total thyroidectomy? Surgery. 2002; 132 (6): 1109- 12.
40. Roh JL, Park CI. Routine oral calcium and vitamin D supplements for prevention of hypocalcemia after total thyroidectomy. Am J Surg. 2006; 192 (5): 675- 8.
41. Testa A, Fant V, De RA, Fiore GF, Grieco V, Castaldi P, et al. Calcitriol plus hydrochlorothiazide prevents transient post-thyroidectomy hypocalcemia. Horm. Metab Res. 2006; 38 (12): 821- 6.
42. Uruno T, Miyauchi A, Shimizu K, Tomoda C, Takamura Y, Ito Y, et al. A prophylactic infusion of calcium solution reduces the risk of symptomatic hypocalcemia in patients after total thyroidectomy. World J Surg. 2006; 30 (3): 304- 8.
43. Roh JL, Kim JM, Park CI. Central cervical nodal metastasis from papillary thyroid microcarcinoma: pattern and factors predictive of nodal metastasis. Ann.Surg.Oncol. 2008; 15 (9): 2482- 6.
44. Lee SH, Lee SS, Jin SM, Kim JH, Rho YS. Predictive factors for central compartment lymph node metastasis in thyroid papillary microcarcinoma. Laryngoscope. 2008; 118 (4): 659- 62.
45. Ito Y, Miyauchi A. Lateral and mediastinal lymph node dissection in differentiated thyroid carcinoma: indications, benefits, and risks. World J.Surg. 2007; 31 (5): 905- 15.
46. Wada N, Duh QY, Sugino K, Iwasaki H, Kameyama K, Mimura T, et al. Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas: frequency, pattern of occurrence and recurrence, and optimal strategy for neck dissection. Ann.Surg. 2003; 237 (3): 399- 407.
47. Zetoune T, Keutgen X, Buitrago D, Aldailami H, Shao H, Mazumdar M, et al. Prophylactic central neck dissection and local recurrence in papillary thyroid cancer: a meta-analysis. Ann.Surg Oncol. 2010; 17 (12): 3287- 93.
48. Shen WT, Ogawa L, Ruan D, Suh I, Kebebew E, Duh QY, et al. Central neck lymph node dissection for papillary thyroid cancer: comparison of complication and recurrence rates in 295 initial dissections and reoperations. Arch Surg. 2010; 145 (3): 272- 5.
49. Chisholm EJ, Kulinskaya E, Tolley NS. Systematic review and meta-analysis of the adverse effects of thyroidectomy combined with central neck dissection as compared with thyroidectomy alone. Laryngoscope. 2009; 119 (6): 1135- 9.
50. Palestini N, Borasi A, Cestino L, Freddi M, Odasso C, Robecchi A. Is central neck dissection a safe procedure in the treatment of papillary thyroid cancer? Our experience. Langenbecks Arch Surg. 2008; 393 (5): 693-8.
51. Hay ID, Thompson GB, Grant CS, Bergstralh EJ, Dvorak CE, Gorman CA, et al. Papillary thyroid carcinoma managed at the Mayo Clinic during six decades (1940-1999): temporal trends in initial therapy and long-term outcome in 2444 consecutively treated patients. World J Surg. 2002; 26 (8): 879- 85.
52. Goncalves FJ, Kowalski LP. Surgical complications after thyroid surgery performed in a cancer hospital. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 132 (3): 490-4.
53. Filho JG, Kowalski LP. Postoperative complications of thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma. Am J Otolaryngol. 2004; 25 (4): 225- 30.
54. Haugen BRM, Sawka AM, Alexander EK, Bible KC, Caturegli PD, Doherty G, et al. The ATA Guidelines on Management of Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Task Force Review and Recommendation on the Proposed Renaming of eFVPTC without Invasion to NIFTP. Thyroid. 2017.
55. Kowalski LP, Sanabria A, Vartanian JG, Lima RA, de Mendonca UB, dos Santos CR, et al. Total thyroidectomy with ultrasonic scalpel: a multicenter, randomized controlled trial. Head Neck. 2012; 34 (6): 805- 12.
56. Upadhyaya A, Hu T, Meng Z, Li X, He X, Tian W, et al. Harmonic versus LigaSure hemostasis technique in thyroid surgery: A meta-analysis. Biomed Rep. 2016; 5 (2): 221-7.
57. Revelli L, Damiani G, Bianchi CB, Vanella S, Ricciardi W, Raffaelli M, et al. Complications in thyroid surgery. Harmonic Scalpel, Harmonic Focus versus Conventional Hemostasis: A meta-analysis. Int J Surg. 2016; 28 (Supl. 1):S22- 32.
58. Ren ZH, Xu JL, Fan TF, Ji T, Wu HJ, Zhang CP. The Harmonic Scalpel versus Conventional Hemostasis for Neck Dissection: A Meta-Analysis of the Randomized Controlled Trials. PLoS One. 2015; 10 (7): e0132476.
59. Contin P, Goossen K, Grummich K, Jensen K, Schmitz- Winnenthal H, Buchler MW, et al. ENERgized vessel sealing systems versus CONventional hemostasis techniques in thyroid surgery–the ENERCON systematic review and network meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. 2013; 398 (8): 1039- 56.
60. Sanabria A, Ramirez A, Kowalski LP, Silver C, Shaha A, Owen R, et al. Neuromonitoring in Thyroidectomy. A Meta-Analysis of Effectiveness from Randomized Controlled Trials. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013; 270 (8): 2175- 89.
61. Pisanu A, Porceddu G, Podda M, Cois A, Uccheddu A. Systematic review with meta-analysis of studies comparing intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves versus visualization alone during thyroidectomy. J Surg Res. 2014; 188 (1): 152- 61.
62. Sanabria A RA. Análisis económico de la neuromonitoría rutinaria del nervio laríngeo recurrente en tiroidectomía total In: Endocrinologia ACd, ed. Congreso Nacional de Endocrinologia. Medellín, Colombia; 2012.
63. Dedivitis RA, Pfuetzenreiter EG, Jr., Castro MA, Denardin OV. Analysis of safety of short-stay thyroid surgery. Acta Otorhinolaryngol.Ital. 2009; 29 (6): 326- 30.
64. Mirnezami R, Sahai A, Symes A, Jeddy T. Day-case and short-stay surgery: the future for thyroidectomy? Int.J Clin.Pract. 2007; 61 (7): 1216- 22.
65. Sahai A, Symes A, Jeddy T. Short-stay thyroid surgery. Br.J Surg. 2005; 92 (1): 58- 9.
66. Marohn MR, LaCivita KA. Evaluation of total/near-total thyroidectomy in a short-stay hospitalization: safe and cost-effective. Surgery. 1995; 118 (6): 943- 7.
67. Mishra SK, Sharma AK, Thakur S. Outpatient and short-stay thyroid surgery. Head Neck. 1992; 14 (3): 247- 8.
68. Lo GP, Gates R, Gazetas P. Outpatient and short-stay thyroid surgery. Head Neck. 1991; 13 (2): 97- 101.
69. Snyder SK, Hamid KS, Roberson CR, Rai SS, Bossen AC, Luh JH, et al. Outpatient thyroidectomy is safe and reasonable: experience with more than 1,000 planned outpatient procedures. J Am Coll Surg. 2010; 210 (5): 575- 4.
70. Terris DJ, Moister B, Seybt MW, Gourin CG, Chin E. Outpatient thyroid surgery is safe and desirable. Otolaryngol.Head Neck Surg. 2007; 136 (4): 556- 9.
71. Spurgeon D. Outpatient thyroidectomy is safe in selected patients. BMJ. 2006; 333 (7569): 622.
72. Samson PS, Reyes FR, Saludares WN, Angeles RP, Francisco RA, Tagorda ER, Jr. Outpatient thyroidectomy. Am.J.Surg. 1997; 173 (6): 499- 503.
73. Cabrera E, Cifuentes P, Sanabria A, Dominguez LC. Tiroidectomía ambulatoria: análisis de minimización de costos en Colombia. Rev Col Cirugía. 2014; 29 (4): 319- 26.
74. Marshall DA, Douglas PR, Drummond MF, Torrance GW, Macleod S, Manti O, et al. Guidelines for conducting pharmaceutical budget impact analyses for submission to public drug plans in Canada. Pharmacoeconomics. 2008; 26 (6): 477- 95.
75. Mauskopf JA, Sullivan SD, Annemans L, Caro J, Mullins CD, Nuijten M, et al. Principles of good practice for budget impact analysis: report of the ISPOR Task Force on good research practices–budget impact analysis. Value.Health. 2007; 10 (5): 336- 47.
76. Trueman P, Drummond M, Hutton J. Developing guidance for budget impact analysis. Pharmacoeconomics. 2001; 19 (6): 609- 21.
77. Sanabria A, Gomez X, Dominguez LC, Vega V, Osorio C. Tiroidectom¡a total basada en la evidencia, an lisis de impacto presupuestario. Rev Col Cirugia. 2012; 27 (1): 30- 9.

Recibido: 26 de marzo de 2017.
Aceptado: 28 de junio de 2017.

Correspondencia:
Álvaro Sanabria.
alvarosanabria@gmail.com