Artículo de Investigación: Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en Bogotá, Colombia

Resultados

El grupo de estudio lo conformaron 52 pacientes con diagnóstico de EPOC, VIH negativo. La mayoría de los pacientes fueron hombres (64%). La edad promedio fue de 73±8 años con clasificación GOLD B y D de 46% y 33% respectivamente y el 52% tuvieron al menos una exacerbación en el último año.

La frecuencia de colonización por P. jirovecii fue del 15,4% (n=8). La mayoría de pacientes que la registraron fueron hombres (62,5%) y el factor de exposición más frecuente lo constituyó el humo de leña (87,5%). Todos los pacientes colonizados registraban una edad superior a los 65 años, manifestaron altos índices de sintomatología según las escalas MRCm (>2) y CAT (>10), reportaban un IMC ≥ 21 y la mayoría clasificó como GOLD D (63%).

La Tabla 1 muestra las características demográficas de toda la muestra y de los pacientes colonizados por P. jirovecii.

Características Enfermedad PulmonarDe las comorbilidades analizadas, la más frecuente fue la enfermedad cardiovascular (35%), seguida de reflujo gastroesofágico (25%). La mayoría de pacientes usa oxígeno y el 67,3% emplea corticoides inhalados (Tabla 2).

Enfermedad Pulmonar, Comorbilidades y tratamientoDiscusión

Se ha detectado colonización por P. jirovecii desde edades tempranas con seroprevalencias reportadas hasta del 73% (15). En adultos sin inmunosupresión, se han descrito prevalencias de colonización hasta del 20% en lavado broncoalveolar (LBA) y lavado orofaríngeo por medio de PCR anidada (16, 17). En un estudio de individuos a los cuales se les practicó autopsia medicolegal en Chile, fue identificado el hongo por PCR anidado en 50 de 77 pacientes (64,9%) y se determinó que no constituyó la causa del deceso (18). Si la colonización es prevalente en pacientes, ciertas condiciones como la inmunosupresión por VIH, el trasplante, la malignidad, la presencia de enfermedades autoinmunes, el uso de medicamentos inmunosupresores y el embarazo facilitan la manifestación (2).

La presencia de enfermedad pulmonar crónica también se ha asociado con la predisposición para la colonización. Probst et al. investigaron la detección de P. jirovecii por medio de métodos moleculares en pacientes con diferentes enfermedades pulmonares y reportaron que más del 21% estaba colonizado; de estos el 40% tenía EPOC; el 20%, cáncer pulmonar y el 7%, fibrosis quística (19). Adicionalmente, en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa, también se ha detectado una mayor prevalencia de colonización especialmente si reciben corticosteroides; caso en el que se detectó hasta en el 34% de las muestras, con mayor presencia en el grupo de fumadores (20). Diferentes series han reportado la prevalencia de colonización por el hongo en pacientes con EPOC entre 13% hasta 55% por PCR anidada en esputo inducido (5, 21, 22).

Se podría afirmar que la alta prevalencia de detección del hongo en pacientes sin neumonía represente un hallazgo asociado a la enfermedad estructural, inmunosupresión por corticosteroides o por exposición al humo de cigarrillo. Sin embargo, en los últimos años, los estudios realizados en animales y humanos han documentado un papel importante de la colonización por P. jirovecci relacionando con la respuesta inflamatoria local y sistémica con cambios estructurales y deterioro en la función pulmonar de los pacientes con EPOC. Los estudios en modelos animales han sugerido una asociación entre la colonización por el hongo y el deterioro de la función pulmonar (6) y en humanos se ha reportado la instauración de una respuesta inflamatoria con la presencia de P. jirovecii en secreciones pulmonares (5, 6). Se ha determinado que los pacientes VIH positivos colonizados por P. jirovecii manifiesta ocho veces más riesgo de obstrucción de la vía aérea a diferencia de los pacientes no colonizados, después de ajustar la historia de tabaquismo (8).

En el presente estudio, se determinó una frecuencia de colonización por P. jirovecii de 15,4% similar a la encontrada en estudios previos. Todos los pacientes colonizados fueron mayores de 65 años, con altos índices de sintomatología según las escalas MRCm y CAT, y la mayoría de pacientes colonizados (62,5%) tenían EPOC clasificado como GOLD D, en concordancia con lo encontrado en el estudio de Morris et al. (23) donde se registró que la mayoría de los pacientes con EPOC colonizados tenían mayor severidad de la enfermedad. Es importante resaltar que dado que se trata de un estudio descriptivo no se logran demostrar diferencias entre el grupo de colonizados y no colonizados.

En el estudio practicado por Morris en pacientes con EPOC sin VIH, se documentó la asociación de colonización por P jirovecii con la severidad de la enfermedad, independiente del antecedente de tabaquismo e inmunosupresión. En ese estudio, se encontró que el 37% de los pacientes con EPOC severo y el 5% con enfermedad leve estaban colonizados, a diferencia del 9% de pacientes que manifestaban otras enfermedades pulmonares (23). Esto confirmó, no solo una mayor prevalencia de colonización en pacientes con EPOC, sino la posible asociación de dicha colonización con la severidad de la enfermedad.

Este estudio nos da una aproximación de la frecuencia de colonización por P. jirovecii en pacientes con EPOC en Colombia. Además, se implementó la técnica de rt-PCR en muestras de esputo inducido permitiendo detectar P. jirovecii en muestras no invasivas, gracias a lo que se logró obtener resultados en pocas horas y aumentando la oportunidad de diagnóstico frente a técnicas de inmunohistoquímica que pueden tardar hasta 72 horas en emitir resultados y frente a técnicas no moleculares (por visión directa) utilizadas actualmente en la práctica clínica y que requieren una alta carga del microorganismo y entrenamiento del personal para su detección.

Por otra parte, las principales limitaciones de este estudio son el número relativamente bajo de pacientes reclutados, hecho que podría sesgar eventualmente la frecuencia y la posibilidad de presencia de microorganismos en el tracto respiratorio inferior, que no fueran detectados por la prueba utilizada. Como se mencionó anteriormente, la carga fúngica en estos pacientes puede ser muy baja y esto eventualmente podría asociarse con falsos negativos de la PCR.

Sin embargo, aún falta información que permita esclarecer el papel de este microorganismo en la fisiopatología e historia natural de la EPOC. Podría corresponder a un epifenómeno, pero los datos presentados de diferentes autores apuntan a la posibilidad de que este microorganismo sea uno de los perpetuadores de la reacción inflamatoria en las vías respiratorias de los pacientes con EPOC y que se correlacione con el número de exacerbaciones y progresión del daño al parénquima pulmonar. Por lo que se plantearán estudios de seguimiento de cohortes y correlación para evaluar el comportamiento y los desenlaces del grupo colonizado.

Conclusiones

La frecuencia de colonización por P. jirovecii en pacientes con EPOC detectada mediante rt- PCR en esputo inducido es de 15,4% en la población estudiada; cifra que se encuentra dentro del rango encontrado en trabajos similares. Estudios posteriores deberán buscar el impacto de dicha colonización en la progresión de la EPOC y, en caso de confirmarse, se debe iniciar la búsqueda de alternativas terapéuticas. Este constituye el primer estudio colombiano que evalúa dicha situación.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Financiación

Este trabajo fue financiado por la oficina de investigación del Hospital Universitario San Ignacio y la Pontificia Universidad Javeriana (Código 6339).

Agradecimientos

Agradecemos la colaboración de estas instituciones y las contribuciones realizadas por Adriana Sánchez Quitián, Laura Lizeth Echeverry Silva y María Sacramento Esguerra Jiménez.

Referencias

1. Acevedo A, Gonzalez M, Sanchez C, Tobon A, Segura A. Incidencia de neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida en el Hospital La Maria de Medellín (Colombia), entre 2008-2009. Infectio. 2012 Dic; 16 (Supl. 3): 23- 30.
2. Morris A, Norris KA. Colonization by Pneumocystis jirovecii and its role in disease. Clin Microbiol Rev. 2012 Abr; 25 (2): 297- 317.
3. Fujisawa T, Suda T, Matsuda H, Inui N, Nakamura Y, Sato J, et al. Real-time PCR is more specific than conventional PCR for induced sputum diagnosis of Pneumocystis pneumonia in immunocompromised patients without HIV infection. Respirology. 2009 Mar; 14(2): 203- 9.
4. Calderón EJ, Gutiérrez-Rivero S, Durand-Joly I, Dei- Cas E. Pneumocystis infection in humans: diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010 Jun; 8 (6): 683- 701.
5. Calderón EJ, Rivero L, Respaldiza N, Morilla R, Montes-Cano MA, Friaza V, et al. Systemic inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease who are colonized with Pneumocystis jirovecii. Clin Infect Dis. 2007 Jul 15; 45 (2): 17- 9.
6. Shipley TW, Kling HM, Morris A, Patil S, Kristoff J, Guyach SE, et al. Persistent pneumocystis coloniza-tion leads to the development of chronic obstructive pulmonary disease in a nonhuman primate model of AIDS. J Infect Dis. 2010 Jul 15; 202 (2): 302- 12.
7. Morris A, Wei K, Afshar K, Huang L. Epidemiology and clinical significance of pneumocystis colonization. J Infect Dis. 2008 Jan 1; 197 (1): 10- 7.
8. Morris A, Alexander T, Radhi S, Lucht L, Sciurba FC, Kolls JK, et al. Airway obstruction is increased in pneumocystis-colonized human immunodeficiency virus-infected outpatients. J Clin Microbiol. 2009 Nov; 47 (11): 3773- 6.
9. Wang DD, Zheng MQ, Zhang N, An CL. Investigation of Pneumocystis jirovecii colonization in patients with chronic pulmonary diseases in the People’s Republic of China. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 Sep 29; 10: 2079- 85.
10. Caballero A, Torres-Duque CA, Jaramillo C, Bolívar F, Sanabria F, Osorio P, et al. Prevalence of COPD in five Colombian cities situated at low, medium, and high altitude (PREPOCOL study). Chest. 2008 Feb; 133 (2): 343- 9.
11. Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Feb 15; 187 (4): 347- 365.
12. Londoño D, García OM, Celis C, Giraldo M, Casas A, Torres C, et al. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en población adulta. Acta Med Colomb. 2014; 39 (2): (Supl. 3)
13. Paggiaro PL, Chanez P, Holz O, Ind PW, Djukanovic R, Maestrelli P, et al. Sputum induction. Eur Respir J. 2002 Sep; 20 (Supl. 37): 3- 8.
14. Pizzichini E, Pizzichini MM, Leigh R, Djukanovic R, Sterk PJ. Safety of sputum induction. Eur Respir J. 2002 Sep; 20 (Supl. 37): 9- 18.
15. Respaldiza N, Medrano FJ, Medrano AC, Varela JM, de la Horra C, Montes-Cano M, et al. High seroprevalence of Pneumocystis infection in Spanish children. Clin Microbiol Infect. 2004 Nov; 10 (11): 1029- 31.
16. Nevez G, Jounieaux V, Linas MD, Guyot K, Leophonte P, Massip P, et al. High frequency of Pneumocystis carinii sp.f. hominis colonization in HIV-negative patients. J Eukaryot Microbiol. 1997 Dic; 44 (6): 36.
17. Medrano FJ, Montes-Cano M, Conde M, de la Horra C, Respaldiza N, Gasch A, et al. Pneumocystis jiro-vecii in general population. Emerg Infect Dis. 2005 Feb; 11 (2): 245- 250.
18. Ponce CA, Gallo M, Bustamante R, Vargas SL. Pneumocystis colonization is highly prevalent in the autopsied lungs of the general population. Clin Infect Dis. 2010 Feb 1; 50 (3): 347- 53.
19. Probst M, Ries H, Schmidt-Wieland T, Serr A. Detection of Pneumocystis carinii DNA in patients with chronic lung diseases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000 Ago; 19 (8): 644- 45.
20. Vidal S, de la Horra C, Martín J, Montes-Cano MA, Rodríguez E, Respaldiza N, et al. Pneumocystis jirovecii colonisation in patients with interstitial lung disease. Clin Microbiol Infect. 2006 Mar; 12 (3): 231- 35.
21. Calderón EJ, Regordan C, Medrano FJ, Ollero M, Varela JM. Pneumocystis carinii infection in patients with chronic bronchial disease. Lancet. 1996 Abr 6; 347 (9006): 977.
22. Calderón E, de la Horra C, Medrano FJ, López-Suárez A, Montes-Cano MA, Respaldiza N, et al. Pneumocystis jirovecii isolates with dihydropteroate synthase mutations in patients with chronic bronchitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004 Jul; 23 (7): 545- 49.
23. Morris A, Sciurba FC, Lebedeva IP, Githaiga A, Elliott WM, Hogg JC, et al. Association of chronic obstruc-tive pulmonary disease severity and Pneumocystis colonization. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Ago 15; 170 (4): 408- 13.

Recibido: 17 de enero de 2017.
Aceptado: 9 de marzo de 2017.

Correspondencia:
[email protected]
11. Alejandra Cañas Arboleda

DÉJANOS TU COMENTARIO

DEJA UNA RESPUESTA

Por favor ingrese su comentario!