Indicaciones de la cirugía micrográfica de Mohs

Indicaciones generales

• Tumores con márgenes pobremente definidos clínicamente • Localización anatómica: oreja, cuero cabelludo, sien, preauricular, retroauricular, pliegue nasolabial, canto ocular interno, filtrum nasal, labial, dactilar, anogenital • Tamaño: 0,5 cm o mayor a 2 cm de diámetro • Tumores recurrentes • Tumores incompletamente extirpados • Invasión perineural • Variedad histológica agresiva • Pacientes inmunocomprometidos • Carcinomas desarrollados sobre: áreas irradiadas, cicatrices, osteomielitis, inflamación crónica o ulceración • Carcinomas asociados a síndromes genéticos.

La cirugía micrográfica de Mohs está indicada en la erradicación de tumores localmente agresivos de difícil tratamiento por métodos de rutina.

Las principales variables consideradas en la evaluación de pacientes que son sometidos a esta cirugía son: morfología clínica, localización, tamaño tumoral, recurrencias de tratamientos previos, histología, nivel de invasión (7,13,14).

Los tumores con márgenes clínicos pobremente definidos pueden tener extensión subclínica con prolongaciones de células tumorales que se originan desde el tumor clínicamente observado.

Con las escisiones de rutina se requieren márgenes amplios y generosa cantidad de tejido normal debe ser removido para prevenir la recurrencias.

Paralelamente este espécimen histopatológico convencional no detecta pequeños nidos de células tumorales que se extienden por fuera del margen quirúrgico; la cirugía micrográfica de Mohs aventaja en este punto porque incrementa la probabilidad de escisión completa sin el sacrificio de tejidos sanos no comprometidos por el tumor.

Tumores localizados en ciertas áreas anatómicas son asociadas con pobre reconocimiento de la extensión y por ende, tienden a un alto riesgo de recurrencias; en la piel delgada próxima al cartílago como en la oreja, el tumor puede penetrar y extenderse lateralmente a lo largo del plano de menor resistencia comprometiendo una mayor cantidad de tejido.

El fenómeno de la punta del iceberg ocurre cuando el tumor es mucho mayor de lo que aparenta clínicamente. Cuando son tratados por cirugía micrográfica de Mohs este fenómeno concluye en escisiones mayores a las que originalmente se proyectaron. (Lea también: Método de Mohs)

La piel que recubre estructuras óseas como el cuero cabelludo, la sien, la parte superior la nariz y la frente, pueden reflejar un efecto similar al anterior. Los tumores que penetran al periostio pueden presentar patrones de crecimiento lateral resultando en grandes áreas de impredecible compromiso; sobre la punta nasal el tumor puede penetrar profundamente entre los planos del cartílago.

Los planos de fusión embriología (no demostrados histológicamente) y que se presentan a lo largo del área preauricular, retroauricular, pliegue nasolabial, canto ocular interno, filtrum nasal, son otras áreas de penetración irregular tumoral profunda. Esas áreas tienen riesgo de recurrir sin son tratadas por métodos convencionales diferentes a la cirugía micrográfica de Mohs.

La cirugía micrográfica de Mohs está indicada en el tratamiento de tumores grandes o invasivos en cualquier localización ya que esos tumores tienen una alta incidencia de recurrencias cuando son tratados con métodos convencionales, esto es explicable por la tendencia de tumores muy grandes o invasivos a presentar expansión subclínica. Los tumores recurrentes deben ser considerados para la cirugía de Mohs (2-6,7,14).

El cáncer de la piel puede propagarse y crecer a lo largo de los planos de menor resistencia; en un tumor recurrente el crecimiento es irregular, impredecible y amplio; la fibrosis cicatricial producto de la escisión o la radioterapia previa puede restringir el crecimiento simétrico y fajas o botones de crecimientos malignos pueden proliferar entre el tejido cicatricial y los bordes quirúrgicos de la escisión previa, originando un plano lateral para el avance del tumor (2-6,7,14).

Tumores recurrentes sobre escisiones reconstruidas con injerto o con colgajo desarrollan múltiples rutas de extensión tumoral, aquellos que recurren después de reconstrucciones con colgajos complicados son particularmente difíciles de resolver (2-4).

Ciertos tipos histológicos de tumores son conocidos por su agresividad local y recurrencia, entre ellos el carcinoma basocelular (morfeiforme, micronodular, metatípico, infiltrante) y otros tumores, deben ser rutinariamente considerados para la cirugía micrográfica de Mohs (2-6,7,14).

La alta tasa de recurrencia de los tumores citados refleja el grado de extensión subclínica que no es demostrado adecuadamente en los exámenes histopatológicos de rutina.

La cirugía micrográfica de Mohs está indicada para el tratamiento de tumores que tienen un alto riesgo de metástasis relacionada con el tipo histológico del tumor (melanoma léntigo maligno), la localización de tumor (ejemplo carcinoma escamocelular del labio), tamaño tumoral (carcinoma escamocelular mayor de tres centímetros de diámetro), o la incapacidad del paciente para montar una respuesta inmunológica normal (2-6,7,14).

Otra indicación para la cirugía micrográfica de Mohs es cuando el examen histopatológico de un tumor rutinariamente extirpado revela que fue en realidad incompletamente resecado a pesar de haberse empleado márgenes quirúrgicos amplios, sugiriendo que el tamaño del tumor era clínica-mente irreconocible. El abordaje quirúrgico inicial puede crear discontinuidad oncológica y dificultar a futuros tratamientos (2-6,7,14).

La extensión perineural de una neoplasia maligna es una vía de mínima resistencia de extensión a distancia. Grandes carcinomas escamocelulares son de particular tendencia a la invasión perineural; tumores mayores o iguales a 2,5 cm de diámetro demuestran invasión perineural en el 64% y en menores de 2,5 cm de diámetro se han reportado en el 11% (2).

Algunos Estudios han demostrado una incidencia significativamente mayor de recurrencias de carcinoma escamocelular cuando existe invasión perineural, comparado con aquellos sin invasión perineural (2). La cirugía micrográfica de Mohs ofrece la menor frecuencia de recurrencias locales en el tratamiento de car-cinoma escamocelular con invasión perineural.

Sin embargo, por su alta morbilidad y mortalidad se recomienda la radioterapia como tratamiento adyuvante en el carcinoma escamocelular con invasión perineural (2).

Evitar la resección de tejidos sanos y el preciso control de los márgenes de la escisión quirúrgica de tumores en áreas vitales de la piel o en áreas con alta frecuencia estadística de recurrencias locales y metástasis, son excelentes candidatos para la cirugía micrográfica de Mohs (15).

Las áreas en las cuales la preservación de tejidos es altamente deseable como son los oídos y los labios, son a su vez regiones de frecuentes metástasis. La zona “H” de la cara incluye áreas cutáneas funcionales y cosméticas críticamente importantes como son: alas nasales, septum nasal, cantos oculares mediales y laterales, segmentos pre y retroauriculares, filtrum nasal y bermellón de los labios.

Otras áreas en las que la preservación de tejidos es importante son los dedos, la unidad ungueal y la región anogenital (2-4,16).

En comparación con otros métodos quirúrgicos de tratamiento oncológico cutáneo, la cirugía micrográfica de Mohs provee la mejor posibilidad de escisión completa con mínimo sacrificio de tejidos peritumorales sanos. Esto redunda en pequeños defectos quirúrgicos, los cuales son de crítica importancia en el restablecimiento funcional y cosmético.

Indicaciones específicas

• Tamaño: 0,6 cm o mayor a 1– 2 cm de diámetro • Carcinoma basocelular recurrente • Localización: Zona H (ver indicaciones generales) • Variedades histológicas: carcinoma basocelular morfeiforme, infiltrativo, micronodular, metatípico o basoescamoso, superficial, en campo de fuego (Más del 40 % de los carcinomas basocelulares pueden tener más de una variedad histológica) • Carcinoma basocelular incompletamente resecado con márgenes laterales y profundos comprometidos, variedad histológica agresiva, localizaciones de alto riesgo deben ser tratadas con cirugía micrográfica de Mohs.

Carcinoma basocelular

El tratamiento de este tumor comprende la mayoría de las intervenciones en la cirugía micrográfica de Mohs. En el tratamiento de tumores primarios las tasas de curación a 5 años son del 99 % y en tumores recurrentes son del 96%, los resultados son muy buenos cuando se comparan con otras modalidades de tratamiento como: escisión quirúrgica: 89,9% – 82,6% respectivamente, curetaje y electrodesecación 92,3% y 60% y radioterapia 91,3% y 90,2% (6,73).

Las tasas de curación del carcinoma basocelular con la cirugía micrográfica de Mohs varian dependiendo del tipo histológico, tamaño, localización y recurrencia. Los tumores menores de 3 cm de diámetro tienen una alta tasa de curación superior al 99% y menor del 93% si el tamaño es superior a 3 cm de diámetro (2,7).

Tumores localizados en el área perioral o peri orbitaria tienen tasas de curación ligeramente in-feriores al promedio, pero superiores al 98% (2,7).

Los tipos histológicos de carcinomas basocelulares que presentan una conducta biológica agresiva, deben ser tratados con cirugía micrográfica de Mohs.

El carcinoma basocelular morfeiforme puede ser clínicamente similar a una cicatriz. Histológica-mente las bandas elongadas de células tumorales están inmersas en un estroma fibroso y es común la extensión subclínica del tumor (2-7).

En una serie de 51 carcinomas basocelulares morfeiformes el promedio de extensión subclínica fue de 7,2 mm por fuera del límite usualmente aparente (7,17).

El examen histopatológico con métodos y cortes de rutina no detecta las extensiones tumorales de los márgenes quirúrgicos en tumores intervenidos por escisión convencional. (2-7,14).

El tipo infiltrativo o agresivo también muestra bandas enlongadas de células tumorales con poca celularidad y sin un estroma fibroso denso. Muchos nidos irregulares de células tumorales con proyecciones espinosas comprenden el tumor.

Típicamente, el tumor es pobremente demarcado y son comunes las invasiones perineurales profundas. En una serie de 47 pacientes con 51 recurrencias de carcinoma basocelular, la revisión histológica de los tumores originales reveló que el 65% estaban caracterizados por una pobre empalizada y componente micronodular o infiltrativo (2,14) . Por tener esta naturaleza agresiva la cirugía micrográfica de Mohs está indicada.

El tipo micronodular de carcinoma basocelular pobremente definido y clínicamente se presenta como una placa. Histológicamente el pequeño tamaño de los nidos tumorales aparentan un conjunto de pequeñas esferas dispersas.

El tipo micronodular tiene más probabilidad que el nodular en tener márgenes tumorales positivos cuando se realizan escisiones quirúrgicas simples (18,6% vs. 6,4%) (2). En un estudio retrospectivo de 69 carcinomas basocelulares micronodulares apareados con 69 controles de carcinoma basocelular nodular, la conclusión histológica fue que la extensión subclínica era significativamente mayor en la variedad micronodular (2,14).

El tipo basoescamoso o metatípico demuestra hallazgos histológicos de basocelulares y escamocelulares. Biológicamente esos tumores se comportan como carcinoma escamocelular. Este tipo de tumor es más agresivo y tiene mayor posibilidad de recurrir con el tratamiento convencional. Similar al carcinoma escamocelular, el tipo metatípico tiene un gran potencial de metastizar, su incidencia ha sido estimada en 9,7% (2,14).

El tipo superficial es clásicamente no agresivo pero tiende a recurrir con escisiones rutinarias. His-tológicamente, lóbulos de celular basaloides atípicas organizadas horizontalmente están presentes en la dermis papilar conectándose ampliamente con la epidermis. Esos lóbulos se extienden por fuera del borde clínicamente aparente. Las tasas de recurrencia de este tipo histológico son las mayores de todos los carcinomas basocelular (2-7,14).

El carcinoma basocelular en “campo de fuego” es un tipo de basocelular con focos multicéntricos discontinuos, este fenómeno puede ocurrir como resultado de recurrencias multifocales de carcinoma basocelular incompletamente tratado o como tumores primarios múltiples sobre un área previamente irradiada o expuesta a otro carcinógeno.

El margen de este tumor es difícil de determinar clínicamente, la cirugía micrográfica de Mohs ha sido exitosa en delinear la verdadera extensión de este tumor (2-4).

Es de anotar que el 41% de los carcinomas basocelulares poseen más de un tipo histológico, acarreando un reto terapéutico en el abordaje quirúrgico, imperando en la consideración de su tratamiento el mayor tipo agresivo, ejemplo carcinoma basoescamoso, metatípico, morfeiforme, infiltrativo micronodular (17).

Otra encrucijada terapéutica son los tumores incompletamente operados, es decir, aquellos con márgenes histopatológicos verdaderamente positivos. El manejo de carcinomas basocelulares incompletamente operados continúa en controversia (17).

La evidencia sugiere que la remoción total de algunos carcinomas basocelulares no es necesaria para lograr la curación y aún en dos terceras partes de un tumor incompletamente operado no recurre (17).

La evaluación histológica de tumor residual en un estudio de 43 carcinomas basocelulares incompletamente operados y que fueron reintervenidos, demostró la presencia tumoral en el 7% al ser evaluados con cortes histológicos de rutina (17).

Sin embargo, en otro estudio de 78 carcinomas basocelulares incompletamente operados reintervenidos quirúrgicamente y evaluados usando cirugía micrográfica de Mohs, se halló tumor residual en el 55% de los casos, demostrándose una detención más acuciosa de tumor en cualquier límite del margen quirúrgico por el método de Mohs.

En un estudio prospectivo de frecuencia de recurrencias en 34 carcinomas basocelulares incompletamente operados, el 41% recurrió en dos años (17).

En una revisión de sesenta carcinomas basocelular incompletamente operados, 58% recurrieron. En una serie de 187 basocelular incompletamente operados de ellos el 93% localizados en la cabeza y el cuello, 119 fueron inmediatamente tratados con radioterapia o reoperados y 67% no recibieron ningún tratamiento. Después de un seguimiento de 2,7 años, en promedio y por análisis estadístico a cinco años, se demostró una probabilidad de curación en el grupo de radioterapia del 91% y en el grupo que no recibió tratamiento 61% (17).

En la evaluación de los márgenes positivos en una serie de 60 carcinomas basocelular incompletamente operados, 35 de ellos (58%) recurrieron. El riesgo de recurrencias fue alto en lesiones que comprometían el margen lateral y profundo.

Los carcinomas basocelulares incompletamente operados, con margen profundo, positivos son difíciles de curar con reescisión quirúrgica. La probabilidad de recurrencias del carcinoma basocelular con margen lateral positivo es del 17 % y con margen profundo del 33% (17).

En el tratamiento de carcinoma basocelular incompletamente operado, importantes estudios han recomendado la reintervención inmediata, especialmente si el defecto quirúrgico fue reparado con colgajos o injertos de piel.

Una política más expectante puede ser más apropiada para aquellos tumores incompletamente operados con únicamente márgenes laterales positivos, tipo histológico, localización no agresiva y sin recurrencias (15).

En contraste, es más apropiado realizar retratamientos a pacientes con márgenes profundos positivos, tipo histológico, localización agresiva y tumores recurrentes. En esta situación la es-cisión con cirugía micrográfica de Mohs estaría indicada (17) .

Utilizando la técnica de Mohs la probabilidad de recurrencia en 5 años es de 1,4% en tumores primarios y 4% en tumores recurrentes (18).

La invasión perineural en el carcinoma Basocelular ha sido informado entre 1% y 3% de los tumores primarios y entre 5% y 7% de los tumores recurrentes. La presencia de invasión perineural (19) es un indicador de mal pronóstico, a su vez que este hallazgo es frecuente en los tipos histológicos agresivos: morfeiforme, infiltrativo y basoescamativo.

En razón a esta condición agresiva está indicada la cirugía de Mohs en pacientes con carcinoma basocelular e infiltración perineural, aunque la probabilidad de recurrencia en 5 años es de 7,7%, sin resultados concluyentes se recomienda radioterapia adyuvante (19).