Reflexiones clínicas forenses
Frecuentemente, el sistema de administración de justicia solicita conceptos médicos forenses en relación al manejo de pacientes con diabetes mellitus. Estos se relacionan principalmente con informes periciales por estado de salud en persona privada de la libertad (16), responsabilidad profesional en atención en salud, y conceptos médicos por tutelas interpuestas contra el Sistema de Seguridad Social en Salud.
Se debe tener en cuenta en primera instancia que las condiciones de atención de la población colombiana son variadas, dependiendo de la situación de cada paciente en relación a su afiliación al sistema, a la capacidad de gestión del mismo y a la red de apoyo de la que dispone.
Si bien gracias a las últimas reformas en legislativas en salud ese panorama se ha transformado, la Encuesta Nacional de Salud en 2007 demostró que solo 28% de la población con diabetes afiliada al régimen subsidiado, tenía acceso a consulta médica especializada, frente a 59% de la población del régimen contributivo y 64% de la población de regímenes especiales (17).
Y si consideramos la cobertura efectiva de las intervenciones en el adulto diabético, debemos señalar que un estudio demostró solo 24% en Colombia, frente a 68% en Chile (18).
En este sentido, es usual que en nuestro país deba acudirse a la utilización de mecanismos alternos para obtener los servicios en salud. A este respecto, la Defensoría del Pueblo, en el Informe 1999 – 2012 mostró que 30% de las tutelas, es decir más de un millón de solicitudes durante este período, fueron interpuestas para reclamar algún tipo de servicio de salud (19).
De otro lado, la tasa de la población reclusa en Colombia en 2011 fue de 289 internos por cada 100 mil habitantes, ocupando Colombia el lugar 15 en el mundo con mayor población carcelaria total.
La Sentencia T-153 de 1998 de la Corte Constitucional declaró la existencia de un Estado de Cosas Inconstitucional (ECI) en todas las cárceles del país, al denotar que el hacinamiento era de 40%, con un tamaño de celdas reducido, ausencia de sistemas de ventilación, inexistencia de espacios comunes suficientes, imposibilidad de crear actividades de resocialización, ineficiente evacuación de aguas residuales y deficiente prestación de los servicios de salud.
Esta situación inconstitucional ha persistido a lo largo de las dos últimas décadas, e incluso se han agravado, dado el hacinamiento que actualmente llega a 50,9% (20). (Lea también: Cáncer de tiroides, Situación en Colombia)
En el año 2013, mediante Resolución 1505, el Ejecutivo declaró el Estado de Emergencia Penitenciaria y Carcelaria en todos los centros de reclusión del país para conjurar la grave crisis del sistema, implementando planes para contrarrestar el hacinamiento y garantizar la atención en salud, sin obtenerse aún mejoras sustanciales y estructurales y con la persistencia de un elevado índice de hacinamiento, graves falencias en la prestación del servicio intramural, insuficiencia de personal médico y pobre dotación en insumos médicos (21).
Gráfica 1. Recomendaciones farmacológicas de ADA (9) y EASD (12)
Así, al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses se le solicitan diferentes conceptos relacionados con personas privadas de la libertad que sufren diabetes, o con personas que sin estar privadas de la libertad acuden al sector justicia para reclamar una atención en salud dentro del marco constitucional, y finalmente, en relación con personas que demandan a prestadores de servicios de salud o a las administradoras de planes de beneficios o al Estado mismo, por presuntas fallas en la atención a pacientes con diabetes mellitus.
Para el análisis del estado de salud de una persona privada de la libertad, con diabetes mellitus ya diagnosticada, o con factores de riesgo de padecerla que puedan ser identificados, y así mismo evaluados según las diversas herramientas arriba discutidas, y abordados precozmente, se deben tener en cuenta tanto la evaluación clínica como la paraclínica según lo recomendado por las guías de atención ya revisadas.
Por lo cual, el registro de un plan de tratamiento acorde con los mínimos de recomendaciones disponibles en la evidencia científica, así como su adherencia y disponibilidad, son elementos indispensables para establecer una conclusión en uno u otro sentido, por lo que es primordial insistir en la importancia del adecuado y completo diligenciamiento de la historia clínica por parte de los prestadores de los servicios de salud a la población carcelaria.
La evaluación clínica forense del paciente con diabetes mellitus deberá tener en cuenta también todos los aspectos indicados en el Reglamento Técnico vigente, incluyendo un examen clínico muy completo, un examen neurológico básico, que contemple el minimental, la valoración objetiva de sensibilidad y en la medida de las condiciones del servicio forense.
Sería también altamente deseable la medición mediante glucometría de los valores de glucosa capilar basal para el momento del examen, como una herramienta objetiva de seguimiento, aún con sus reconocidas limitaciones de correlación con la glucosa en sangre venosa, como un elemento adicional para la argumentación científica de las conclusiones.
Desde el abordaje clínico forense, las dificultades específicamente encontradas para el manejo de la diabetes en la población en condiciones de reclusión incluyen:
• Dietas inadecuadas, que se apartan de las recomendaciones nutricionales, en horarios no flexibles que impiden cumplir con el fraccionamiento y que ocasionan a veces ayunos prolongados, especialmente en las horas de la noche, propiciando la posibilidad de presentar eventos hipoglucémicos.
• Provisión insuficiente de medicamentos y con carencia de la continuidad precisa para el manejo de este tipo de pacientes.
• Inaccesibilidad a la insulina en el momento oportuno, incluyendo factores como su almacenamiento en refrigeración únicamente en el área de sanidad carcelaria.
• Provisión insuficiente de insumos para la aplicación de insulina.
• Provisión insuficiente de dispositivos e insumos para automonitoreo de cifras de glucemia (glucómetros, tirillas, lancetas).
• Diligenciamiento insuficiente o con falta de la periodicidad requerida de registros en las historias clínicas.
• Controles paraclínicos esporádicos, no ajustados a las recomendaciones médicas estandarizadas y establecidas en cada caso particular por el médico tratante.
• Controles médicos generales y por especialistas que no se ajustan a las necesidades integrales del abordaje terapéutico en términos de su regularidad.
Ante esta perspectiva, en los informes periciales por estado de salud, la evaluación relacionada con diabetes mellitus debe partir de señalar que está demostrado que la evolución natural de la enfermedad, así como el riesgo de complicaciones y de daño de órganos blanco, se modifica sustancialmente con un adecuado y permanente manejo integral.
Para enfocar las evaluaciones forenses, se deberá partir de las condiciones actuales clínicas y paraclínicas de los pacientes, así como de la adecuación del manejo de las patologías de base, como se aprecia en la Tabla 2.
Frente a este escenario etiopatogénico, será fundamental establecer si se está ante una precariedad e inadecuación de manejo porque el paciente, el prestador de salud o el establecimiento de reclusión no cumplen por diversos motivos con los protocolos de tratamiento, si el paciente está clínicamente estable o no, y si paraclinicamente está o no controlado.
Se propone en este artículo, que si en el momento de la valoración no se cuenta con los elementos clínicos, paraclínicos y que evidencien el tratamiento y la adherencia al mismo, los forenses deberán solicitar a la autoridad el envío de la información antes de dar una conclusión, excepto en los casos en los cuales la persona padezca una condición clínica crítica que requiera la estabilización y deba así perentoriamente informarlo, antes de concluir sobre el estado de salud del examinado.
Tabla 2. Elementos para el análisis forense según condiciones del paciente y del tratamiento
| Sin esquema de tratamiento propuesto | Esquema de tratamiento propuesto | |
| Condición actual clínica y paraclínica adecuada | Recomendaciones de manejo de acuerdo a los mínimos de evidencia científica disponible | Continuar manejo propuesto |
| Condición actual clínica y paraclínica inadecuada | Recomendaciones de manejo de acuerdo a los mínimos de evidencia científica disponible | Revisar condiciones de provisión del tratamiento y de adherencia, con nueva reevaluación y registro que demuestre manejo adecuado |
Fuente: Construcción propia.
En aquellos casos en los cuales se cuente con los elementos clínicos, paraclínicos y de seguimiento del tratamiento propuesto, cada médico forense examinador informará también a la autoridad acerca del deterioro potencial secundario a la falta sostenida de control de la enfermedad en los pacientes diabéticos.
Si encuentra signos objetivos que puedan dar cuenta de un deterioro establecido lo deberá informar, así como su posible progresión. Así mismo, informará si el tratamiento es inadecuado, objetivado clínica y/o paraclínicamente y a partir de los signos enunciados en las historias de atención que no demuestren un tratamiento riguroso y oportuno; bien sea por falta de formulación, o por falta de seguimiento, o por falta de condiciones administrativas, entre otras, que permitan la adherencia.
De esta manera, la autoridad podrá ponderar el posible compromiso progresivo y objetivo de órganos blanco que un tratamiento inadecuado en el centro de detención formal tendría para argumentar su decisión judicial para no continuar la reclusión en esas condiciones.
En este sentido, los forenses proporcionan los elementos objetivos sobre la evolución fisiopatológica de la enfermedad y el enfermo, sobre el tratamiento y el tratado, pero los establecimientos carcelarios serán realmente los idóneos para responder ante las autoridades judiciales si están en capacidad de proporcionar las condiciones de atención a cada paciente en particular.
Es necesario además informar sobre las condiciones inequívocas que ameritan indicar a la autoridad el traslado del paciente recluido a servicios de urgencias o de prioridad de alta complejidad para su manejo inmediato, como lo son la presencia de una condición aguda que descompense clínicamente al paciente, un síndrome metabólico franco.
La coexistencia de cardiopatía isquémica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) descompensados, y la presencia de complicaciones propias de la diabetes mellitus tales como una nefropatía descompensada o un pie diabético sobreinfectado.
De esta manera, el informe pericial puede concluir el “Estado Grave por Enfermedad”, relacionando varios elementos de juicio que juntos, o de manera independiente, y enmarcando el cuadro del paciente en los criterios del Reglamento para Determinación del Estado de Salud en Persona Privada de la Libertad, permiten evidenciar elementos como la pérdida de autonomía funcional por secuelas de la diabetes, y la complejidad del tratamiento en particular, también cuando aparecen las complicaciones, tales como aquellas micro y macroangiopáticas, con el riesgo de perder un órgano o miembro (16).
La sumatoria de factores de riesgo en el diabético que carece de un riguroso e integral tratamiento, y el alto riesgo que representa tener a una persona con diabetes pobremente controlada, con complicaciones o con comorbilidades asociadas, en condiciones de imposibilidad de garantizar un traslado oportuno a un centro médico de tercer o cuarto nivel ante un evento agudo que ponga en riesgo su vida, son factores que en conjunto se deben considerar a la hora de emitir el concepto clínico forense sobre Estado de Salud.
Finalmente, los conceptos forenses relacionados con la adhesión a las normas de atención que requiere un paciente con diabetes mellitus, en el marco de procesos judiciales en la prestación de servicios de salud o de aquellos conceptos forenses relacionados con la práctica clínica que se debe seguir en la atención de un paciente, se deberán ajustar a los lineamientos de los cuales se ha hecho compendio, a partir de las Guías de Práctica Clínica actualizadas y adecuadas a las condiciones particulares de cada persona.
Es de anotar que las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios reconocen las Guías Nacionales emitidas por el Ministerio de Salud, como el lineamiento para la provisión de servicios de salud.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación con las fuentes obtenidas para las reflexiones.
Agradecimientos
Los autores agradecen los espacios académicos que en el interior del Grupo de Clínica Forense de la Regional Bogotá se han utilizado para las reflexiones que se evidencian en el presente artículo. A Jessica Mateus García y a Jennifer García Ospina por su apoyo en la traducción.
Referencias
1. Internacional Diabetes Federation. Facts and figures. IDF Diabetes Atlas Sixth Edition Update, 2014. Recuperado en: https://www.idf.org/worlddiabetesday/toolkit/gp/facts-figures
2. World Health Organization. Diabetes mortality: age-standarized death rate per 100.000 population, 2000-2012 Both sexes. Recuperado en: https://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/ncd/mortality/ diabetes/atlas.html
3. Observatorio de Diabetes en Colombia. Barómetro. Prevalencia de la diabetes mellitus en Colombia. Organización para la excelencia de la Salud. Recuperado el 14 de mayo de 2015 en: https://www.odc. org.co/barometro/prevalencia-de-la-diabetes.html
4. Ministerio de Salud y Protección Social. Análisis de situación de Salud. Colombia, Bogotá, Colombia. 2014:166 Recuperado en: https://www.minsalud. gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/ PSP/ASIS%2024022014.pdf
5. Ochoa-Orozco SA, Moreno-Gutiérrez PA, Echeverri- Cataño LF, Orozco-Escobar A, Mondragón-Cardona AE y Villegas-Rojas S. Riesgo cardiovascular y de diabetes en población carcelaria de Pereira, Colom¬bia, 2010. Rev. Med. Risaralda. 2012;18(2):129-133. Recuperado en: https://revistas.utp.edu.co/index.php/ revistamedica/article/view/7947
6. Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario de Colombia. Informe estadístico, oficina asesora de planeación. 2015: 41. Recuperado el 23-5-2015, en: https://www.inpec.gov.co/portal/page/portal/INPEC_ CONTENIDO/NOTICIAS%20Y%20NORMATIVIDAD/ ESTADISTICAS/INFORMES_ESTADISTICOS/INFORME%20ENERO%202015%201.pdf
7. Escobedo J, Buitrón L, Velasco M, Ramírez J, Hernández R, Macchia A, et al. High prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in urban Latin America: the CARMELA Study. Diabet Med. 2009;26:864-71. En: Tamayo Fuquen D, Tono TM, Observatorio de Diabetes de Colombia. Tomado de internet el 23-5-12 en: https://www.odc.org.co/files/ Diabetes_en_Colombia_descripcion_de_la_epidemiologia_actual.pdf
8. Estadísticas internas Grupo de Clínica Forense de la Regional Bogotá 2005-2008. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
9. Iglesias R, Barutell L, Artola S, Serrano R. Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para la práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitus. Diabetes Práctica 2014;5(Supl Extr 2):1-24. Recuperado en: https://tic.uis.edu.co/ava/pluginfile.php/199923/mod_resource/ content/1/ADA%202014.pdf
10. Rydén L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, Danchin N, Deaton C, Escaned J, Hammes HP, Huikuri H, Marre M, Marx N, Mellbin L, Ostergren J, Patrono C, Seferovic P, Sousa M, Taskinen MR, Tendera M, Tuomilehto J, Valensi P, Zamorano JL, European Society for the Study of Diabetes. Guía de práctica clínica de la ESC sobre diabetes, prediabe¬tes y enfermedad cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):136.e1-e56. Recuperado en: https://www.semergen.es/semergen/sites/default/files/publicacio-nes/2014_guia_de_la_sec_dm_y_ecv_traducida.pdf
11. Rosas J, Lyra R. Documento de posición de ALAD con aval de Sociedades de Diabetes y Endocrinología Latinoamericanas para el tratamiento de la Diabetes Tipo 2. Asociación Latinoamericana de Diabetes. 2010. Recuperado en: https://www.alad-latinoamerica. org/DOCConsenso/Consenso2010-Doc_Posicion.pdf
12. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, et al. Management of Hyperglyce-mia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-149. Recuperado en: https://care.diabetesjournals.org/content/38/1/140. full.pdf%20html
13. Ministerio de la Salud y la Protección Social. GPC en desarrollo, Endocrinología. Recuperado el 14 de mayo de 2015 en: https://gpc.minsalud.gov.co/recursos/enlaces/Pages/default.aspx
14. Lindström J, Tuomilehto J. The Diabetes Risk Score A practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care. 2003;26(3):725–31.
15. International Association Of Diabetes And Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33(3):676-682.
16. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Fo¬renses. Reglamento Técnico para la Determinación Medico Forense de Estado de Salud en Persona Privada de la libertad, Versión 01, abril de 2009. Recuperado en: https://www.medicinalegal.gov.co/ documents/48758/78081/R2.pdf/888582de-59e9- 495a-bec7-735c0aa0f705
17. Ministerio de la Protección Social y Universidad de Antioquia, Facultad Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional de Salud. ASIS 2002-2007 tomo IV. Bogota, Colombia. 2011 Recuperado en: https:// www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/ASIS-Tomo%20IV–Situaci%C3%B3n%20 de%20salud%20de%20la%20infancia.pdf
18. Martínez S, Carrasquilla G, Guerrero R, Gómez- Dantés H, Castro V, Arreola-Ornelas H, et al. Co-bertura efectiva de las intervenciones en salud de América Latina y el Caribe: métrica para evaluar los sistemas de salud. Salud pública Méx [revista en la Internet]. 2011 Ene [citado 2015 Mayo 14]; 53( Suppl 2 ): s78-s84. Disponible en: https://www.scielo. org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036- 36342011000800004&lng=es.
19. Defensoría del Pueblo. La tutela y el Derecho a la Salud 2012. Bogotá, Colombia, 2013. Recuperado en: https://www.asivamosensalud.org/media/santafe/ lecturas_sugeridas/6265849126fdb7c8e5f828f2c4e dc7e7.pdf
20. Relatoría de prisiones. Grupo de Derecho de Interés Público. Facultad de Derecho Universidad de los Andes. Informe Relativo a las personas privadas de la libertad en Colombia. Bogotá, Colombia. 2012. Recuperado en: https://gdip.uniandes.edu.co/admin/ file.php?table=actividad_documentos&field=es_ documento&id=44
21. Defensoría del Pueblo. Resolución defensorial No. 066. Crisis en la prestación de Servicios de Salud en los establecimientos penitenciarios y carcelarios de los departamentos de Antioquia y Meta. 11 marzo de 2015. Recuperado en: https://www.defensoria.gov. co/es/public/resoluciones/3341/Resoluci%C3%B3n- Defensorial-066-de-2015-Defensorial.htm
Recibido: Abril 17, 2015
Aceptado: Mayo 2, 2015
Correspondencia:
Óscar A. Sánchez
osanchez@medicinalegal.gov.co
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