Revisión tema, Cáncer diferenciado de tiroides
¿Por qué está aumentado su frecuencia?
Alfredo Jácome Roca1
Resumen
Aunque el cáncer de tiroides ocupa un porcentaje menor de los casos de cáncer, no dejan de presentarse un buen número de casos. En su gran mayoría se trata de cánceres diferenciados (papilar y folicular), con buen pronóstico y excelente supervivencia.
En décadas recientes se ha notado un incremento mundial de cánceres papilares, aunque con pocas excepciones, se trata de carcinomas muy pequeños, llamados microcarcinomas o carcinomas ocultos.
Con el objeto de destacar los aspectos más relevantes de estos tumores y tangencialmente de los cánceres tiroideos pobremente diferenciados o indiferenciados, presentamos esta revisión que también discute las indicaciones conservadoras o citorreductivas de los tratamientos quirúrgicos y otros de naturaleza ablativa. La casuística nacional es cada vez más importante.
Palabras clave. Cáncer de tiroides, carcinoma, tiroidectomía total, terapia supresiva con levo- tiroxina, inhibidores de la tirocina cinasa, nódulo tiroideo, aspirado citológico.
Differentiated thyroid cancer Why is its frequency increasing?
Abstract
Although thyroid cancer represents a small percentage of cancer cases, there still have a good number of affected patients. The vast majority are differentiated cancers (papillary and follicular), with good prognosis and excellent survival.
Recent decades have seen a global increase in papillary cancers, although with few exceptions, they are very small carcinomas, called micro- carcinomas or occult carcinomas. This review highlights most relevant aspects of these tumors (and marginally poorly differentiated or undifferentiated thyroid cancers).
We also discuss the indications of cytoreductive (oncologic) thyroidectomy versus a conservative one, and other complementary treatments such as remnant ablation with radioiodine, TSH suppressive therapy and chemotherapy. Colombian medical literature on the subject is increasingly important.
Key words: Thyroid cancer, carcinoma, total thyroidectomy, suppressive therapy with levothyroxine, tyrosine kinase inhibitors, thyroid nodule, aspiration cytology.
Introducción
El cáncer de tiroides representa generalmente el 1% de los diagnósticos anuales de tumores malignos en los Estados Unidos, y generalmente esta cifra es similar en otros países (1).
En algunos las cifras pueden variar; por ejemplo en el Japón, tal vez como asunto étnico o más probablemente por sus graves desastres nucleares durante la segunda guerra o más recientemente relacionados con los daños contaminantes en plantas nucleares, relacionadas con un tsunami, el cáncer de tiroides es más frecuente. Por ejemplo, el 50% de las autopsias que allá se realizan, presentan microcarcinomas papilares ocultos.
La incidencia de cáncer de tiroides aumentó de manera importante en Rusia y países circunvecinos, a raíz del desastre nuclear de Chernobyl. Pero aparte de esos casos concretos, existe un incremento mundial de la incidencia de cáncer diferenciado de tiroides en las últimas décadas.
El nódulo tiroideo
Es común en la consulta de endocrinología la valoración de bocios, pero en particular de nódulos tiroideos, únicos o dominantes, dentro de un bocio multinodular. Para su estudio clínico se basa en diversas ayudas paraclínicas que indican o descartan una cirugía, aconsejan el tipo de operación y el uso de terapias complementarias.
La historia clínica es importante en relación con la edad, sexo, raza, historia familiar de cáncer de tiroides, la clínica de función tiroidea, la palpación de la glándula tiroides y de los ganglios linfáticos cervicales.
En los pacientes con carcinoma anaplásico suele ser muy notorio un bocio grande, de consistencia dura, con evidencia de disnea, disfonía y presencia del síndrome de la vena cava superior. En tumores avanzados de otra histología, pueden referirse también síntomas obstructivos.
Como exámenes complementarios se acostumbra solicitar una ecografía o ultrasonografía de cuello (buscando nódulos hipoecogénicos sin el signo del halo, pero con microcalcificaciones u otros cambios característicos).
La gammagrafía de tiroides (buscando nódulos “fríos”, solitarios o dominantes dentro de un bocio multinodular); es de anotar que los bocios hiperfuncionantes rara vez se asocian con malignidad, así que es conveniente pedir pruebas de función tiroidea.
La TSH ha resultado ser un marcador muy importante para el estudio del nódulo tiroideo, ya que niveles altos correlacionan con malignidad y bajos con benignidad; la calcitonina también (para tumores medulares), pero no debe usarse como marcador rutinario en zonas con buena ingesta de yodo y baja incidencia de carcinomas medulares.
La tiroglobulina solo sirve como marcador cuando se ha hecho una resección quirúrgica total de la tiroides, complementado con suministro de dosis oncolíticas de yodo radiactivo. En ese caso, el único origen de la tiroglobulina circulante tiene que ser tumoral. En tiempos recientes se está utilizando también la tomografía de emisión de positrones o PET en algunas indicaciones (2).
La prueba diagnóstica más importante es el aspirado citológico con aguja fina (ACAF, y no BACAF). En sentido estricto el término correcto es ACAF, ya que en la aspiración con aguja fina se utiliza una aguja calibre 25-27, y dependiendo de las circunstancias o de las preferencias del operador, la aspiración se puede realizar con o sin succión de la jeringa.
Si se utiliza la succión, esta debe ser liberada antes de salir del nódulo. En general uno o dos pases son suficientes para hacer la evaluación citológica. Por su parte, la BACAF (Biopsia Aspiración Con Aguja Fina) no es en sentido estricto un término correcto, ya que la biopsia no utiliza aguja fina (por el contrario utiliza agujas de grueso calibre –TRUCUT-).
Otra diferencia es que en la ACAF de tiroides se establece como criterio de una muestra adecuada 6 grupos celulares (cada uno con mínimo 10 células) mientras que en la biopsia se extraen “cilindros de tejido”.
Finalmente, los “cilindros” de la biopsia son fijados en formol, mientras que el aspirado de la ACAF se fija en alcohol al 96%; y en general, la realización de Biopsias (TRUCUT) en el estudio de enfermedad tiroidea nodular no multiplica de una manera significativa el rendimiento diagnóstico con relación a la ACAF.
Es más, la concordancia entre la ACAF y la biopsia con aguja TRUCUT es muy baja (en cambio la concordancia entre la ACAF y los especímenes quirúrgicos es alta). Por lo anterior, pensamos que debe evitarse el término BACAF, a pesar de ser utilizado extensamente y de manera intercambiable en la literatura (3). Esta ACAF se puede realizar guiando la aguja por palpación del nódulo, aunque es más recomendable hacerla guiada por ecografía. (Lea también: Artículo de Reflexión: Gabriel Velásquez Palau, educador visionario)
La citología de un nódulo dominante o único puede indicar benignidad, malignidad, o no ser diagnóstica. En los dos extremos es más clara la conducta, pero en los casos indeterminados habrá que acudir al seguimiento de los pacientes, ACAF repetidas o a los exámenes paraclínicos que hemos mencionado.
En relación con las imágenes preoperatorias, la American Thyroid Association (ATA) ha publicado un consenso reciente (2015) que afirma lo siguiente:
• Debe valorarse rutinariamente la glándula por ultrasonografía (ahora de alta resolución) para examinar los tumores primarios y las adenopatías cervicales (Figura 1).
• ACAF guiada por ultrasonografía sobre las adenopatías sospechosas.
• TAC o RNM con contraste en ciertos casos (4).
Generalmente los enfermos llegan a consulta con un nódulo solitario de la tiroides (5% son malignos), aunque algunos vienen con un nódulo dominante dentro de un bocio multinodular que ha crecido (2).
En esos casos, algunas características pueden sugerir malignidad: mayor en sexo masculino, en menores de 30 o en mayores de 60, crecimiento rápido, la presencia de nódulos no dolorosos, de consistencia dura o fijados a tejidos subyacentes, o la palpación adicional de masas cervicales que indican metástasis linfáticas regionales.
Si se determina que la lesión es maligna –en el caso de carcinomas papilares– o es sospechosa pero no determinada por citología –en el caso de adenomas/carcinomas foliculares, se procederá al tratamiento, siempre quirúrgico, en caso de malignidad.
1 MD, FACP. Internista-Endocrinólogo, Académico de Número, Editor de la revista MEDICINA.
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