Validación del Protocolo para el Estudio de la Hemorragia Uterina Anormal con Ecografía endovaginal y medio de Contraste (Sonohisterografía)

Académico Ricardo Rueda Sáenz, MD., FRCSC

Resumen

La evaluación del sangrado uterino anormal (SUA) especialmente en los años postreproductivos, convencionalmente se hace recurriendo a las biopsias y aspiraciones endometriales ciegas en el consultorio, o al curetaje uterino bajo anestesia general. Dichos procedimientos, además de ser invasivos, han mostrado ser poco sensibles y específicos en la detección y el tratamiento de la patología focal del endometrio (pólipos, leiomiomas submucosos), y además pueden resultar costosos. Con el advenimiento de la histeroscopia, se han obviado muchas de las dificultades atribuidas a la biopsia ciega y el curetaje uterino, pero aquella, además de requerir un entrenamiento específico y un equipo costoso, requiere de anestesia local o general, en ocasiones dilatación del cervix y en muchas instancias arroja resultados negativos.

De otro lado, la histeroscopia sólo permite evaluar el canal cervical y la cavidad endometrial, sin poder visualizar la pared miometrial, los anexos y otras estructuras pélvicas, lo cual desvirtúa su uso en una gran proporción de pacientes como investigación inicial rutinaria en el sangrado uterino anormal.

La utilización de la ecografía transvaginal con contraste líquido (sonohisterografía o histerosonografía) permite, por el contrario, no solamente una evaluación precisa y detallada del canal cervical y la cavidad endometrial, sino que permite evaluar la pared miometrial, los ovarios y otras estructuras pélvicas, así como la permeabilidad de las trompas uterinas.

Este procedimiento tiene además un bajo costo, no requiere de entrenamiento especial, tampoco de anestesia ni de dilatación cervical y tiene bajas tasas de complicaciones. Con la sonohisterografía se pueden seleccionar en forma eficiente y rápida, las mujeres que realmente se benefician de una histeroscopia diagnóstica-operatoria o de una biopsia endometrial ciega de consultorio para evaluar el SUA.

El presente estudio valida en una serie prospectiva de 40 casos en forma comparativa, la utilidad de la histerosonagrafía en la evaluación del SUA y propone el protocolo actualmente utilizado en nuestro centro para este propósito.

Introducción

Existen varios métodos para el estudio imagenológico de la pelvis femenina que con el tiempo se han perfeccionado hasta llegar a la ultrasonografía transvaginal. Este examen permite una valoración más adecuada del útero y de los anexos. Sin embargo tiene cierta limitación en lo referente a la evaluación de cavidad endometrial. El estudio del endometrio ha requerido tradicionalmente de métodos de estudio invasivos ciegos tales como la biopsia, la dilatación, el curetaje y la histeroscopia. El ultrasonido transvaginal ha despertado el interés en estudios no invasivos.

Este método es de mayor beneficio en cuanto a morbilidad y costo. En 1984 el Dr. Richman y cols. describieron la histerosonografía por vía transabdominal1 para determinar permeabilidad de las trompas obteniendo valores de sensibilidad y especificidad del 100% y 96% respectivamente. La histerosonografía consiste en la infusión de solución salina estéril a la cavidad endometrial bajo visualización continua ecográfica en tiempo real lográndose de esta manera una interfase anecoica que permite determinar al examinador si la anormalidad es endocavitaria, endometrial o submucosa.

El continuo desarrollo y la mayor tecnificación de los transductores transvaginales llevaron al desarrollo aun mayor de esta técnica. En 1993 Parsons y Lense2 realizaron un estudio con 39 pacientes reportando diferentes patologías como pólipos, hiperplasia endometrial y carcinoma superficial.

Las indicaciones más comunes para la histerosonografía son el sangrado vaginal, la infertilidad, el uso de tamoxifen u otras hormonas exógenas o para valorar anormalidades del endometrio observadas en la ecografía transvaginal.

El sangrado uterino irregular es una de las causas de consulta ginecológicas más frecuentes.

En mujeres jóvenes este sangrado, si no se asocia a embarazo o a patología inflamatoria o neoplásica, es disfuncional. En la mujer perimenopáusica es comúnmente anovulatorio pero en un alto grado es de origen patológico o causado por hiperplasia, pólipos, miomas submucosos y en algunos casos por carcinoma3.

En la mayoría de los casos el origen de los sangrados es benigno pero se deben descartar procesos malignos.

En el presente trabajo se describe nuestra experiencia con la histerosonografía en el estudio del sangrado uterino anormal tanto en mujeres en edad reproductiva como en mujeres perimenopáusicas. Se discute la técnica del procedimiento, así como sus potenciales aplicaciones en la práctica clínica.

Materiales y Métodos

Durante el período de agosto de 1994 y agosto de 1995, se realizó un estudio piloto en 40 pacientes con un rango de edad de 30 a 61 años para una edad promedio de 44.2 años.

El total de las mujeres se dividió en dos grupos mujeres en edad reproductiva (Grupo 1) y mujeres perimenopáusicas (Grupo II).

Grupo I

El número de pacientes en el Grupo I fue de 24, con rangos de edad entre los 30 y 44 años para un promedio de edad de 37.8 años.

Indicaciones

Las indicaciones para la realización de la histerosonografía fueron:

1. Manchado intermenstrual – 7 pacientes.
2. Menorragia pura – 2 pacientes.
3. Metrorragia – pacientes.
4. Menometrorragia – 9 pacientes.
5. Polimenorreas – 2 pacientes.
6. Otras – 2 pacientes.

Grupo II

El número de pacientes del Grupo II fue de 16, con un rango de edad entre los 46 y 61 años para un promedio de edad de 53.9 años.

Distribución

La distribución de acuerdo a la ingesta hormonal fue de la siguiente forma:

1. Estrógenos + progesterona – 10 pacientes.
2. Estrógenos solos – 0 pacientes.
3. Tamoxifen – 3 pacientes.
4. Ningún tratamiento – 3 pacientes.

Indicaciones

Las indicaciones para la realización de la Histerosonografía fueron:

1. Manchado – 8 pacientes.
2. Menorragia – 3 pacientes.
3. Metrorragia – 4 pacientes.
4. Menometrorragia – 1 paciente.

Se utilizaron equipos de ultrasonografía GENERAL ELECTRIC RT 3200 ADVANTAGE II y un SONOCHROME con transductor endovaginal de 7.5 Mhz.

La fase del ciclo menstrual para la realización del examen está dada por las circunstancias clínicas de la paciente teniendo en cuenta la exclusión de la probabilidad de embarazo. Los exámenes idealmente se deben realizar en la fase proliferativa en la cual el endometrio es delgado y no produce distorsión de la cavidad endometrial. Cuando la indicación es el sangrado uterino anormal es difícil establecer la etapa del ciclo endometrial, y por esto se realiza el examen en cualquier momento.

Todas las pacientes tuvieron una evaluación ginecológica previa, realizada por su médico tratante.

No se realizó preparación especial, tampoco se administró profilaxis antibiótica. Si la paciente presentaba infección cervicovaginal, ésta era tratada por su ginecólogo previamente.

A todas las pacientes se les practicó ecografía transvaginal previa donde se evaluó el espesor del eco endometrial y en caso de ser menor de 4 mm no se efectuaron estudios complementarios.

La paciente es colocada en posición de litotomía y se le coloca un espéculo estéril en la vagina para exponer el cervix. Posteriormente se realiza limpieza del cervix con solución de yodopovidona o un equivalente.

Antes de introducir la sonda Foley No. 8, ésta debe ser purgada con solución salina para evitar artificios durante el examen por la inyección de burbujas de aire que son altamente ecogénicas. La sonda es introducida por medio de una pinza hasta el fondo uterino, se infla el balón con 0.5 – 1 ml de solución salina normal (SSN) y posteriormente se retira el espéculo y se introduce el transductor transvaginal protegido con un preservativo.

Una vez fijada la sonda se inicia la instilación de 5 – 10 ml de solución salina en la cavidad endometrial bajo visión directa y continua realizando cortes axiales y sagitales a medida que ésta es distendida. Posteriormente se desinfla lentamente el balón de la sonda para permitir así una mejor visualización de la cavidad endometrial. Luego se retira la sonda lentamente bajo visión ultrasonográfica directa. La duración del examen es de aproximadamente 10 a 15 minutos.

Pueden presentarse algunos problemas en la realización del procedimiento, tales como dificultad para introducir la sonda a través del canal endocervical en pacientes con estenosis cervical, lo cual requiere dilatación cuidadosa del canal previa al examen. También se puede presentar inadecuada distensión de la cavidad uterina sobre todo en pacientes con adherencias o miomas que obliteran parcialmente la cavidad. En general el examen es bien tolerado y poco doloroso.

Después del procedimiento se le instruye a la paciente que en caso de presentar dolor, fiebre o sangrado anormal debe consultar a su médico tratante en forma inmediata.

Resultados

Grupo I

Los hallazgos de la histerosonografía fueron los siguientes:

1. Normal – 10 pacientes.
2. Pólipo endometrial – 10 pacientes.
3. Mioma submucoso – 2 pacientes.
4. Tumor endometrial – 0 pacientes.
5. Septum uterino – 1 paciente.
6. Adherencias intrauterinas – 1 paciente.

Se realizó en 14 pacientes histeroscopia en los cuales la histerosonografía fue anormal obteniendo los siguientes resultados:

1. Normal – 1 paciente.
2. Pólipo endometrial – 9 pacientes (69.2%).
3. Septum uterino – 1 paciente (7.7%).
4. Mioma submucoso – 2 pacientes (15.4%).
5. Adherencias intrauterinas – 1 paciente (7.7%).

Grupo II

Los hallazgos de la histerosonografía fueron:

1. Normal – 7 pacientes.
2. Pólipos endometriales – 6 pacientes.
3. Miomas submucosos – 3 pacientes.

Se realizaron en 9 pacientes histeroscopias en las cuales la histerosonografía fue anormal:

1. Normal – 0 pacientes.
2. Pólipos endometriales – 6 pacientes (66.7%).
3. Miomas submucosos – 3 pacientes (33.3%).

Efectos adversos y complicaciones:

Dolor intenso: 2 pacientes.
Reacción vasovagal: 1 paciente.
Infección: 0 pacientes.
Sangrado: 0 pacientes.

PUBLICACIONES RELACIONADAS

Revista Academia Nacional de Medicina

Academia M. 012

Desde septiembre de 1976 una preocupación del Ministerio de...

Academia M. 013

Desde septiembre de 1976 una preocupación del Ministerio de...

Academia M. 014

Los lectores de “Medicina”, casi en su totalidad médico...

Academia M. 015

En la Europa medioeval al papa Silvestre II (apodado el hech...

Academia M. 016

Las técnicas y enfoques modernos de tratamiento han permiti...

Academia M. 017

La Universidad Nacional de Colombia y la Academia Nacional d...

Academia M. 018

Inmunogenética es el campo de la inmunología y de la gené...

Academia M. 020

Revistas de la Academia Nacional de Medicina clasificadas po...

Academia M. 021

Normalmente el canal anal tiene una porción corta aganglió...

Academia M. 022

Revistas de la Academia Nacional de Medicina clasificadas po...

Academia M. 023

El perfeccionamiento de la técnica quirúrgica para constru...

Academia M. 024

Las páginas editoriales de Medicina se dedican hoya celebra...

Academia M. 025

La Academia Nacional de Medicina y la Sociedad Colombiana de...

Academia M. 026

La tuberculosis se distribuye mundialmente; como pocas enfer...

Academia M. 027

Una alteración anormal del electrocardiograma es, después ...

Academia M. 028

La continua e inquietante decadencia actual de los valores d...

Academia M. 029

La medicina es por esencia el arte y la ciencia de hacer el ...

Academia M. 030

El tema de la muerte ha sido preocupación del ser humano, a...

Academia M. 031

El concepto actual de Medicina Preventiva debe estar orienta...

Academia M. 032

La radiología de las vías digestivas, base y sostén indis...

Academia M. 033

El escorbuto por déficit en la dieta de alimentos ricos en ...

Academia M. 034

La relación entre la psiquiatría y la práctica médica es...

Academia M. 035

El cáncer de ovario en Norteamérica, constituye casi la mi...

Academia M. 036

Todas las mujeres climatéricas, sin importar la raza, deben...

Academia M. 037

La drogadicción puede considerarse como una enfermedad neur...

Academia M. 038

Los antropólogos modernos han dedicado sus esfuerzos a prec...

Academia M. 039

La medicina en Colombia y su ejercicio ético se encuentran ...

Academia M. 040

Los implantes cocleares multicanales son actualmente una her...

Academia M. 041

El país no se ha dado suficiente cuenta del papel tan grand...

Academia M. 042

Los sanadores existen desde la más remota antigüedad. Fuer...

Academia M. 044

Se denomina informática a la técnica -algunos consideran q...

Academia M. 045

La Psicocirugía puede considerarse como una rama de la Neur...

Academia M. 046

El arte y la ciencia de conocer la enfermedad y de procurar ...

Academia M. 047

La medicina es una de las profesiones más antiguas, de cond...

Academia M. 048

Abraham Flexner nació en Louisville, Kentucky, el 13 de nov...

Academia M. 049

El hombre, por tendencia innata a través de los tiempos, se...

Academia M. 051

La infección humana por Helicobacter pylori fue descrita ha...

Academia M. 052

La universidad nació como "la ciudadela del conocimiento", ...

Academia M. 053

Contra la Tripanosomiasis americana, que se presenta en form...

Academia M. 054

Humanismo, es un término relacionado con la tendencia a hac...

Academia M. 055

La estructura familiar se ha desorganizado; la violencia ha ...

Academia M. 056

La terapia génica es el proceso por el cual se inserta mate...

Academia M. 057

La lepra es una enfermedad infecciosa crónica ocasionada po...

Academia M. 058

Históricamente se han sugerido muchas teorías para explica...

Academia M. 059

Se hace una revisión de lo que ha sido la evolución del si...

Academia M. 060

Colombia ha sido por mucho tiempo considerada como uno de lo...

Academia M. 061

Kandel en el Capítulo "¿Es la conciencia accesible a un an...

Academia M. 062

Desde los tiempos coloniales la quina, también muy conocida...

Academia M. 063

El método psicoprofiláctico se originó en Rusia en 1947 y...

Academia M. 064

La Epilepsia ha sido el mal por excelencia del género human...

Academia M. 065

La cisticercosis del SNC es la infección causada por el est...

Academia M. 066

Todas las conferencias sobre oncología deberían iniciarse ...

Academia M. 067

Al enmarcar el Programa de Trasplante de Médula Ósea dentr...

Academia M. 068

Inmensa cantidad de información científica y periodística...

Academia M. 069

Los osteoclastos son células grandes multinucleadas, tienen...

Academia M. 070

El abuso del medio ambiente es tan destructivo como la guerr...

Academia M. 071

El recuento histórico de la psicología médica y el análi...

Academia M. 075

El país, desde el punto de vista neurológico ha cambiado. ...

Academia M. 076

La enfermedad ocasionada por VIH/SIDA es una epidemia de con...

Academia M. 077

A medida que los occidentales ganaron, poco a poco, el recon...

Academia M. 078

El Plan Nacional de Salud Pública recoge los compromisos ad...

Academia M. 079

Los inmigrantes a la América, procedentes de China, Japón,...

Academia M. 080

Cuando nace un niño con labio leporino y fisura del paladar...

Academia M. 081

La Bioética hace referencia a la interacción entre las per...

Academia M. 082

La industria farmacéutica invierte millonarias sumas en inv...

Academia M. 083

Los rotavirus son la causa más común de gastroenteritis se...

Academia M. 084

El organismo vivo evita la degradación por medio del metabo...

Academia M. 085

La degeneración marginal pelúcida corneal o queratotoro, e...

Academia M. 086

La Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bogotá a tr...

Academia M. 087

La tungiasis o infestación cutánea por la pulga Tunga pene...

Academia M. 088

La función del ventrículo derecho ha sido menos estudiada ...

Academia M. 089

El parto antes del término de la gestación es uno de los p...

Academia M. 090

La obesidad se ha convertido en un problema de salud públic...

Academia M. 091

El Síndrome de Usher (USH) es una enfermedad genética de h...

Academia M. 092

Biopsia del ganglio centinela realizada después de quimiote...

Academia M. 093

Las metástasis de los tumores sólidos se producen cuando l...

Academia M. 094

La colecistitis aguda calculosa es la segunda patología abd...

Academia M. 095

Las más importantes organizaciones internacionales del mund...

Academia M. 097

Valga esta introducción para destacar la importancia de dos...

Academia M. 098

Dentro del marco de los GRANDES FOROS que la Junta Directiva...

Academia M. 099

Pese a que la Academia Nacional de Medicina no lleva a cabo ...

Academia M. 100

En una nueva etapa y con una orientación como revista cient...

Academia M. 101

La investigación clínica hace parte del conjunto de los es...

Academia M. 102

Colombia está sumida en la más profunda crisis del sector ...

Academia M. 103

En este número de la revista MEDICINA aparecen publicados v...

Academia M. 104

El S. aureus es un patógeno habitual causante de infeccione...

Academia M. 105

La aparición y uso de los antibióticos va de la mano con l...

Academia M. 106

Las enfermedades alérgicas vienen en aumento en los último...

Academia M. 107

La Cannabis sativa es actualmente un medicamento herbal clas...

Academia M. 108

Nos hallamos ante una población que está envejeciendo. Hay...

Academia M. 111

Se asocian crecientemente, de manera criminal, abogados, pac...

Academia M. 112

Las enfermedades causadas por microorganismos han amenazado ...

Academia M. 113

En Colombia se realizó una encuesta de salud mental en el a...

Academia M. 114

La comunidad científica colombiana se encuentra profundamen...

Academia M. 116

Las noticias sobre deshonestidad, fraude y engaño son cotid...

DÉJANOS TU COMENTARIO

Dejar un comentario


*