Aspectos Históricos y Sociales del Trasplante Hepático

Resultados en la Comunidad Económica Europea (Cee). Estado del Arte

Académico Enrique Moreno Gonzalez

España

Sesión Solemne del 8 de octubre de 1998

Hoy es un día muy especial por haberme permitido acercarme a esta insigne Corporación, y a pesar de mis escasos méritos, recibirme como Miembro Honorario de la misma.

Me doy cuenta de que entro a la Academia Nacional de Medicina que fue establecida por la Ley 71 de 1890, gracias al deseo expreso de los doctores Jorge Holguín, Adriano Tribín, Enrique de Narváez y Miguel Angel Peñarredonda de transformar la Sociedad nacida en el año de 1873 para el estudio y adelanto de las ciencias médicas y naturales, solidarizar al cuerpo médico y darle unidad al ejercicio profesional. Me parece sentir las voces gentiles de augustos caballeros como Manuel Plata Azuero, catedrático de Terapéutica y hábil parlamentario; Nicolás Osorio, eximio investigador y Decano de la Universidad; Liborio Zerda, extraordinario naturalista, apóstol de la educación; Leoncio Barreto, catedrático, farmaceuta y obstetra de gran prestigio; Evaristo García, catedrático polifacético y profundo humanista; y el joven médico bugueño Abraham Aparicio, más tarde Concejal y Alcalde de esta maravillosa ciudad de Bogotá. Reciban y acepten con benevolencia este recuerdo que me embarga al entrar en esta sede, sintiendo con fuerza el honor que ustedes me hacen al introducirme en esta Academia.

Acercarme hoy a Colombia es volver a disfrutar del paisaje andino, del recuerdo de las vasijas y botellas quimbaya, excelsos orfebres de la orilla del río Cauca; sorprenderme de nuevo con el inolvidable trabajo del oro de los chibchas o estremecerme frente a los monumentos y cámaras funerarias megalíticas de la cultura de San Agustín con sus enormes estatuas de piedra de tipo zoomorfo que, tanta fuerza expresiva poseen.

España se introdujo en el arte colombiano, especialmente con el mudéjar que tan importantes ejemplos tiene aquí en el presbiterio de las Iglesias de la Concepción y de San Francisco o en el Templo de Santo Domingo y en el extraordinario claustro del Convento de la Popa en Cartagena

Para mí Cartagena no es la sombra del poblado Calamarí, ni aquella reunión de chozas grandes edificadas por Pedro de Heredia en 1533 en la Bahía de Cartagena. Para mí esta “Ciudad Heroica” como la llamó Simón Bolívar es el recuerdo de los paseos por el Castillo de San Felipe, el Fuerte de Manzanillo y el de Pastelillo; de la misa en la Iglesia de San Pedro Claver o de las conversaciones en la sombra refrescante del Convento de la Popa.

Colombia es un país dos veces mayor que España, moderno, dinámico con ciudades de tanta actividad como Medellín, Barranquilla y Cali. Con una producción humanística, literaria, artística, que no es superada por ciudades europeas. Colombia ha cambiado tanto que nunca podría reconocerla Gonzalo Jiménez de Quesada a quien se debe la fundación de Santa Fe de Bogotá en 1538. Esta tarde al llegar recordaba la catedral de sal en Zipaquirá, la subida a la Iglesia de Monserrate y la maravillosa Capilla de Guadalupe.

Colombia, mis amigos de tantos años, Colombia con sus riquezas, sus fortines, mis amigos, me hace recordar las palabras de Salomón, hijo de David, Rey de Israel en Jerusalem: “Un amigo fiel es una fortaleza y quien lo encontró ha encontrado un tesoro”.

Quiero iniciar este discurso sobre los Aspectos humanísticos del trasplante hepático y exponerles brevemente al final nuestra experiencia personal, global y europea en este importante capítulo.

Homero definía la quimera como un monstruo imaginario que poseía cabeza de león, diente de cabra y cola de dragón, vomitando llamas, producto fabulado de una especial metamorfosis que simbolizaba para el más grande de los poetas épicos griegos tantos burlescos que parodiaban una sociedad ya crítica en el siglo IX antes de Cristo. Tal vez sea este el primer antecedente poético sobre el trasplante que también nos acerca a la mitología en las formas de Horus, dios egipcio, del Minotauro o en la transformación al convertir su cabeza.

La definición actualizada de la quimera sería la tendencia progresiva a la tolerancia entre el receptor y el injerto huésped, utilizando la palabra quimerino para explicar esa aceptación que acercaría dos sistemas inmunológicos diferentes. Si la mitología está llena de referencias al trasplante, los milagros referidos en la tradición del cristianismo no son menos, pero analizando el milagro del reimplante en los Hechos de los Apóstoles cuando San Lucas refiere cómo Jesucristo repone la oreja del centurión seccionada por Pedro o el reimplante de las glándulas mamarias seccionadas a Santa Agueda o el menos conocido de la cabeza de Epistemón.

Sin embargo, el primer ejemplo de un trasplante ha quedado en la tradición en el milagro atribuido a San Cosme y San Damián, quienes se aparecieron al Sacristán de la Iglesia erigida en sus nombres y sustituyeron su pierna derecha enferma por la de un etíope sepultado aquel mismo día. Menos conocida pero no menos atractiva es la historia de la Antigua China, en la que se atribuye el intercambio de corazones entre dos soldados y el reemplazamiento de órganos enfermos por otros sanos procedentes de cadáveres, en el 236 y 208 a. de C. Si bien no es posible leer los textos de estos relatos, constituyen una muestra más del interés casi ancestral por el tratamiento de la enfermedad localizada en un órgano sustituyéndolo por otro, pareciendo esta la única vía ante el desconocimiento de la enfermedad en sí misma y de sus posibilidades terapéuticas.

En el año 1962 Starford fue contratado como Jefe de Cirugía del Hospital de la Administración de Veteranos en Denver, Colorado, para iniciar y desarrollar un programa de trasplante hepático clínico y para continuar con el desarrollo del trasplante renal en humanos.

En marzo de 1962, a los tres meses de su llegada a Denver, Starford realizó el primer trasplante renal en un ser humano que viviría más de 30 años. Posteriormente a los 11 meses realizó el primer intento de trasplante hepático en humanos. El receptor de este primer trasplante hepático total fue Benny Solís, un niño suramericano de 3 años de edad que padecía atresia biliar con cirrosis secundaria y grave hipertensión portal, habiendo sido intervenido en varias ocasiones para practicar portoenterostomía y, posteriormente, en dos ocasiones por complicaciones.

A pesar de la extraordinaria experiencia adquirida por Thomas Starford y sus colaboradores en el trasplante hepático, las condiciones del abdomen de Benny eran técnicamente muy difíciles debido a las intervenciones quirúrgicas practicadas y a la intensa hipertensión portal que padecía a consecuencia de la trombosis portal que había desarrollado. La pérdida sanguínea fue muy importante, las dificultades técnicas extraordinarias. Los esfuerzos de Starford y de sus ayudantes fueron infructuosos, porque Benny falleció sin poderse controlar la hemorragia. Nadie que no sea cirujano puede darse cuenta de lo que supone esta desgracia. El mismo Starford lo define con sus palabras: “Permanecimos todos sentados en taburetes en el quirófano mirando al suelo sin decir nada. Durante mucho tiempo, pero no sería la última vez, volvería luego a vivir muchas veces esta pena en mis sueños y en mi realidad”.

El 12 de abril de 1967 se realizó el debate de mayor importancia sobre dilemas éticos en el fracaso de la medicina, durante la celebración de la cuadragésima octava sesión anual del Colegio Americano de Medicina Interna celebrado en San Francisco, California. Starford hizo una verdadera apología de la investigación, de la continuación de los estudios y de la labor experimental como el mejor camino para curar a los enfermos hepáticos considerados entonces irrecuperables. En junio de 1967 se realizó el proyecto del trasplante hepático añadiendo a la acción de la fetroprina y de los esteroides, el suero antilinfocitario ya utilizado desde 1966 en el trasplante renal.

La primera receptora de esta segunda época, Julia Rodríguez, tenía 19 meses. El estudio de extensión tumoral fue negativo y el trasplante fue realizado sin complicaciones. Tres meses más tarde tuvo recidiva tumoral en el hígado y en otras zonas de la cavidad abdominal. Las zonas de recidiva tumoral fueron extirpadas casi totalmente a los tres meses y medio, y por siete meses se administró quimioterapia sistémica que fue ineficaz. Después de 400 días de la intervención, Julia falleció. Durante ese período, gracias a la rápida recuperación de los niños, hizo una vida casi normal disfrutando de su familia y sus médicos que eran parte de esa familia.

Un artista sueco realizó un prerretrato de Julia en el que se la ve bañada por la luz del sol cogiendo flores de largos tallos. Este retrato se mantuvo en el área de trasplantes del Hospital de Colorado durante seis años, y se encuentra ahora al lado de la ventana del dormitorio de Thomas Starford y de él, éste escribe: “cuando yo muera lo llevaré a Julia porque es la persona que está más cerca de mí. Lo llevaré porque este cuadro constituye el objeto más querido que poseo”.

Pío XII en la introducción del Congreso Mundial de Trasplantes de Organos celebrado en Londres en el año 1956 definía la muerte como el abandono por el espíritu del cuerpo humano, es decir, el cese de las funciones cerebrales y no como la parada de los movimientos cardíacos que había sido considerada hasta entonces. La Iglesia Católica supuso el punto de partida de las reformas que cristalizarían las conclusiones del llamado Harvard Manual Committee que aparecería dos años más tarde. El apoyo de la sociedad en general a estas conclusiones permitió el desarrollo de los programas de trasplantes de órganos procedentes de cadáver, aprobándose a continuación por la mayor parte de los gobiernos, aunque con la espera necesaria, como fue destacado en la conferencia de ética médica de 1967 en donde se definió que el trasplante de órganos había cambiado la cara de la justicia; 2 años más tarde los límites que definían las características y metodología diagnóstica de la muerte cerebral fueron publicados en la Revista de la Asociación Americana de Medicina como resolución del Comité de Harvard.

La primera regulación legal de implante de órganos y tejidos comienza en España con la Promulgación de la Ley del 27/10 /79. Al leer el texto se da cuenta de que constituye una de las leyes más avanzadas con mejor criterio, de las establecidas internacionalmente. Hasta tal punto es cierto que al reunirse la Comisión seleccionada por el propio Ministerio con la intención de estudiar las modificaciones necesarias para dar cabida a la posibilidad de utilización de órganos procedentes de donantes vivos, leyendo los referidos textos, también en ellos se establecen las normas y requisitos necesarios para esta modalidad de donación, facilitando de forma extraordinaria el trabajo de la referida Comisión.

Gracias al papel coordinador de la Organización Nacional de Trasplantes y a su especial concepción en consideración a los niveles básicos nacional, regional y local, se pudo conseguir ya en el año de 1993 la formación de 122 equipos de coordinación con 117 médicos y 63 enfermeras que logran llegar a las cifras de donación por millón de habitantes, desde 14,3 donaciones en 1989 hasta 22,6 en 1993; por encima de Francia, estabilizado en un 19%, Estados Unidos con un 19% y muy superior a Italia con un 6%. De esta forma se pudieron incrementar los trasplantes en España desde 14 en 1984 a 495 en el 93 y 790 en el 97. A la vista queda evidentemente el papel de la Organización Nacional de Trasplantes y la verdadera sincronización que ha permitido estos cambios.

Al introducirse al ámbito el trasplante de corazón, hígado, páncreas, intestino, huesos, laringe, etc., la petición de donación cambió completamente hasta la donación determinada y solo de aquellos órganos que pudieran ser útiles. Sin embargo, el trasplante de hígado, páncreas o corazón, suponía mayores dificultades en la perfusión, extracción y almacenaje, toda vez que son órganos más sensibles a la isquemia. Por este motivo, los requisitos necesarios para ser considerado donante de hígado eran mucho más estrictos y limitados que los considerados para el riñón, aceptándose solamente los donantes con edades inferiores a 45 ó 50 años que hubieran sufrido períodos de hipotensión no superiores a 6 horas y no hubieran recibido dopamina a dosis superiores a los 15 mg/minuto, especialmente si se había asociado en su administración a la adrenalina.

Así mismo, se consideraba factor limitante especialmente si existía alteración de moderada a severa del perfil bioquímico hepático, hipertermia e hipoxia. El cambio de los motivos de exclusión acabados de referir se debe en la actualidad a la administración de otras soluciones de perfusión, enfriamiento y almacenamiento, habiendo cambiado la solución de uropol por la solución de lactobionato de Belzec. Con esta solución la perfusión es más rápida sin necesidad de preenfriamiento, con un tiempo límite de almacenamiento hasta de 34 horas, lo cual teóricamente suponía un agravante en los resultados y la posibilidad de facilitar la programación de la implantación en el receptor.

Con los motivos apuntados en la actualidad, la edad ha dejado de ser un factor limitante en el donante. La experiencia demuestra que tres receptores obtuvieron injertos procedentes de donantes cadavéricos con edad superior a los 80 años. Uno de ellos recibió el hígado de un cadáver de 89 años. Los períodos de hipotensión pueden ser superiores siempre que no coincidan con alteraciones graves del intercambio gaseoso. Así mismo, la administración de drogas vasoactivas casi puede duplicarse, aunque sigue constituyendo un factor adicional de elevado riesgo a la administración de adrenalina y/o vasopresina.

La hipertermia está relacionada a veces con el traumatismo craneal y su extensión al sistema nervioso central. El perfil hepático alterado así como la duración de la hospitalización en unidades de cuidados intensivos puede relacionarse con traumatismos musculoesqueléticos, extensas pérdidas en forma de hematoma, roturas fibrilares, etc.

Es necesario conocer las causas por las cuales fue indicada la intervención, descartando la donación de cualquier neoplasia maligna aún en enfermedad localizada en el sistema nervioso central, aparato genital o retroperitoneo. Mayor importancia cobra en la actualidad la existencia comprobada de infección microbiana. La demostración de focos neumónicos y secreciones bronquiales contaminadas no constituirán motivo de exclusión si se trata de gérmenes sensibles a la antibioterapia que se está aplicando.

La importante demanda de injertos hepáticos para trasplante ha obligado a buscar nuevas fórmulas que aumenten la oferta social de esta forma terapéutica; con ello, podríamos reducir la importante cifra de mortalidad de los receptores en lista de espera que no llegan a trasplantarse al no obtener un órgano en el tiempo preciso, es decir, en el limitado tiempo de vida que aún posee el receptor. Varias líneas se han iniciado en la actualidad.

Utilización de órganos extraídos de donantes cadáveres

Este procedimiento supone volver al inicio del trasplante hepático, toda vez que antes de aceptarse el concepto de muerte cerebral la única posibilidad era que la ley permitiera la extracción de órganos después de cesar la actividad cardíaca. De esta forma se obtuvieron los órganos que se utilizaron en los primeros 18 trasplantes realizados por Thomas Starford en 1969. Otros grupos también utilizaron el mismo procedimiento como Roy Call en 1968. Para ellos el potencial donante era trasladado a la zona especial en la que al cesar el latido cardíaco y con el diagnóstico previo adicional de muerte cerebral, se introducían cánulas en arteria y vena femoral para realizar la perfusión total corporal, procediendo de forma inmediata a la integración hepato-renal y a la final perfusión ex vivo del hígado y de ambos riñones.

Sin embargo, los precarios resultados obtenidos hasta entonces se debían sin duda al efecto de la isquemia normotérmica; tal vez el mejor esfuerzo para obtener órganos procedentes de cadáveres fue realizado en Denver. En la actualidad y gracias a los distintos aportes de los resultados clínicos, también en España se aceptan unos criterios básicos de selección: donantes con edad inferior a los 60 años y tiempo de isquemia normotérmica, isquemia caliente inferior a 7 minutos.

Con las consideraciones enumeradas pueden ser incluidos como donantes de órganos extraídos en asistolia, aquellos donantes potenciales con muerte cerebral que sufren parada cardíaca en el período de espera para la extracción de órganos. Enfermos politraumatizados, con infarto del miocardio, que fallecen sin afección previa del sistema nervioso central en las unidades de vigilancia intensiva y enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas por enfermedades cardíacas que no recuperan el latido cardíaco en el momento del acto quirúrgico al intentar finalizar la asistencia cardiopulmonar.

Como puede advertirse, no supone un grupo numeroso y, sin embargo, si se inicia la línea de trabajo también en este sentido puede llegar a generarse un volumen de órganos de cierta consideración.

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