Eliminación de la Enfermedad de Chagas, Coordinación de la Investigación Clínica

Estudios Epidemiológicos Analíticos (1986-1991)

Se han diseñado los protocolos a seguir en los dos tipos de estudios epidemiológicos analíticos propuestos: casos y controles y cohortes no concurrentes, indicando las ventajas y desventajas de cada uno.

Para uniformar criterios de evaluación clínica, electrocardiográfica y de laboratorio en los pacientes y en los controles se convocó a una reunión en Belo Horizonte en 1986 en cuyo informe se detallan los anteriores aspectos y se sugieren los lugares del continente en donde se cuenta con la infraestructura necesaria y los registros médicos para llevarlos a cabo (21). (Lea también: Eliminación de la Enfermedad de Chagas, Coordinación de la Investigación Epidemiológica)

– Normatización de criterios electrocardiográficos (1988-1991)

La adaptación de un código de lectura electrocardiográfica que permita, por una parte, una interprétación objetiva de los trazados y, por otra, que asegure un lenguaje común entre diferentes cardiólogos en distintas partes del continente, se pudo lograr en Buenos Aires en abril de 1988.

A principios de noviembre de 1991 se completó el estudio doble ciego de trazados electrocardiográficos enviados a los participantes de la reunión de Buenos Aires para que se interpretaran siguiendo el código adoptado.

Los resultados mostraron un alto grado de concordancia en todas las lesiones cardíacas características de la Enfermedad de Chagas crónica. El “Código de Buenos Aires” ha sido pues validado en este estudio multicéntrico y servirá en el futuro como referencia para el diagnóstico electrocardiográfico de la Enfermedad de Chagas. Próximamente se publicará y difundirá para conocimiento de los interesados.

– Ensayos clínicos (1990-1991)

En 1989, se reportó el efecto parasiticida del Alopurinol en la fase crónica de la enfermedad y el Comité rcomendó la iniciación de un ensayo multicéntrico con el fin de observar si los resultados obtenidos en una institución se confirmaban en otras localizadas en distintos lugares geográficos donde las poblaciones de parásitos podrían ser distintas.

Estos ensayos clínicos se están realizando siguiendo un protocolo común, acordado por los investigadores responsables de los ensayos, en Goiania, Brasil; Córdoba, Argentina y Santacruz de la Sierra, Bolivia. Los primeros datos deberán estar listos para fines de 1992 (22).

Estudios de terreno sobre nuevos métodos de control de vectores (1987-1991)

Los primeros ensayos de la eficacia de las pinturas insecticidas se efectuaron en Posse, Goias, Brasil en 1987 con resultados muy alentadores en cuanto a la duración de la acción insecticida y el costo: 80% de eficacia a los 24 meses, comparada con el mismo efecto obtenido con los piretroides sin la matriz plástica de las pinturas hasta los 10-12 meses solamente y 27,00 dólares por casa utilizando las pinturas comparado con 69,00 dólares por casa del programa vertical de SUCAM utilizando piretroides (23).

Los potes fumígenos se ensayaron en Termas de Río Hondo, Santiago del Estero, Argentina, en 1988 como coadyuvantes para el mantenimiento de la desinsectización, junto con las cajas sensoras “María”, en un programa de control de un contexto de atención primaria de la salud y participación comunitaria.

Los resultados demostraron que era factible interrumpir la transmisión vectorial: después de dos años de actividades, no hubo un solo caso de seroconversión en el grupo de menores de un año. El costo por casa/año fue de 4,00 dólares comparado con 26,00 dólares por casa/año del programa vertical de control tradicional (24).

Los jefes de los programas de control de Argentina, Bolivia, Chile, Honduras, Paraguay y Uruguay se reunieron en Montevideo en octubre de 1989 con epidemiólogos, sociólogos y economistas y produjeron un protocolo común para adelantar estudios de terreno con el objetivo de probar la eficacia de las pinturas y de los potes fumígenos en otras situaciones epidemiológicas y entomológicas.

Simultáneamente se evaluará la aceptabilidad de los nuevos métodos por parte de la comunidad y los costos utilizando una metodología común (25).

Estos estudios de terreno se están ejecutando en los países mencionados desde comienzos de 1991 y los datos iniciales de Chile, Honduras y Paraguay indican que las pinturas insecticidas solas o en combinación con los insecticidas tradicionales son las intervenciones más eficaces de las tres ensayadas.

De la investigación al control

La experiencia del Comité de Orientación sobre la Enfermedad de Chagas en la coordinación y financiación de la investigación básica y aplicada duran te el período 1978-1991, tal como se ha descrito en los párrafos anteriores.

Las actividades de apoyo directo a los países por parte de la Unidad de Enfermedades Tropicales (HPT) de la Oficina Sanitaria Panamericana (OPS) y los decisivos avances en el control de la transmisión vectorial alcanzados por algunos países como Argentina, Brasil, Uruguay y Venezuela se han conjugado para intentar un paso decisivo: la eliminación de la infección por T. cruzi transmitida por vectores y por transfusión sanguínea en el continente en la próxima década.

En septiembre de 1990, la Conferencia Sanitaria Panamericana -el máximo cuerpo directivo de la Oficina Sanitaria Panamericana- aprobó la Resolución XVI en la cual se identifica a la Enfermedad de Chagas, entre otras, como susceptible de ser eliminada del continente en la década de los años 1990-2000.

En la reunión del Comité Ejecutivo de la OPS en junio de 1991, la Resolución anterior fue refrendada y se pidió al Director que adelantara las consultas pertinentes con los gobiernos para elaborar los planes conducentes a lograr el objetivo de la eliminación.

En julio de 1991, los Ministros de Salud de los Países del Cono Sur se reunieron en Brasilia para lanzar la “Iniciativa de los Países del Cono Sur” en la que expresan su voluntad política de adelantar los planes de eliminación.

Se aprobó igualmente una agenda de trabajo que se perfeccionó en noviembre de 1991 en Montevideo donde se concluyeron los programas de eliminación de la enfermedad para Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay.

Se eliminará, así, más de un 70% de la actual prevalencia de infección por T. cruzi en toda América Latina. La Oficina Sanitaria Panamericana actúa como Secretaría de esta Iniciativa y coordina las conversaciones bilaterales para la obtención de fondos de los diferentes países con las agencias financieras bilaterales y multilaterales del Continente.

Nos parece que este proceso técnico-político que conducirá a la eliminación de la Enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur en una primera fase ha desarrollado ya su propia dinámica y es imparable. La experiencia que se obtenga servirá de base para intentar enseguida un trabajo similar en otras áreas del continente como Centroamérica o los países del norte de Suramérica.

Una evaluación periódica cuidadosa de la eficacia y eficiencia de las acciones de eliminación, que naturalmente incluya análisis de costos y de aceptabilidad social de las actividades emprendidas, tiene que formar parte integral de cualquier programa de eliminación que se pretenda adelantar.

Referencias

1. KIRCHHOFF LV. Is Trypanosoma cruzi a new threat to our blood supply?, Annals of Internal Medicine, 111:10,773-775, 1989.
2. UNDP/WORLD BANKlWHO SPECIAL PROGRAMME FOR RESEARCH AND TRAINING IN TROPICAL DISEASES: Workshop on Guidelines for Multidisciplinary Research on the Epidemiology of Chagas Disease, Brasilia, 16-19 July 1979, Document TDR/EPICHA/79.1/Rev. 1, Geneva, 1979.
3. UNDP/WORLD BANKlWHO SPECIAL PROGRAMME FOR RESEARCH AND TRAINING IN TROPICAL mSEASES: Report of Meeting on Longitudinal Epidemiological Studies on Chagas Disease, Rio de Janeiro, 28 February – 3 March 1983, Document TDR/EPICHALES/83.3, Geneva, 1983, pages 20-24.
4. CAMARGOet al. Three years of col!aboration on the standardization of Chagas disease serodiagnosis in the Americas: an appraisal, Bul!etin of the Pan American Health Organization, 20:3, 233-244 (1986).
5. ANDRADE S.G. Morphological and Behavioural characterization of Trypanosoma cruzi strains, Revista da Sociedad Brasilera de Medicina Tropical, 18: Supl. 39-46, (1985).
6. ANDRADE S.G. Patología da Doenca de Chagas Experimental, Revista Medica da Bahia, 25:1, 256- 261, (1979).
7. ARAUJO F. and REMINGTON J. Characterization of stages and strains of Trypanosoma cruzi byanalysis of cel! membrane components, The Journal of Immunology, 127:3, 854-859 (1981).
8. AFCHAIN D. et al. Antigenic make-up of Trypanosoma cruzi culture forms: Identification of a specific component, Journal of Parasitology, 65:4, 507-514, (1979).
9. MILES M.A. et al. Further enzymatic characteres of Trypanosoma cruzi and their evaluation for strain identiflcation, Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 74:2, 221-237 (1980).
10. MOREL et al. Strains and clones of Trypanosoma cruzi can be characterized by pattern of restriction endonuclease products of kinetoplast DNA minicircles, Proceedings of the National Academy of Sciences USA, 67:11, 6810-6814, (1980).
11. FRASCH A.C.C. et al. Constant and variable regions in DNA minicircles of Trypanosoma cruzi and Trypanosoma rangeli: application to species and stock differentiation, Molecular and Biochemical Parasitology, 4: 163-170 (1981).
12. TIBAYRENC M. & AYALA F. Isozyme variabiJity in Trypanosoma cruzi, the agent of Chagas Disease: genetical, taxonomical and epidemiological significance, EVOLUTION 42: 2 277-292 (1988).
113. UNDP/WORLD BANKjWHO SPECIAL PROGRAMME FOR RESEARCH AND TRAINING IN TROPICAL DISEASES: Report of a Meeting on the Standardization of Methods for Trypanosoma cruzi Classification, Panama City, 28-31 January 1985, Document TDR/EPICHA-TCC/85.3, Geneva, 1985.
14. UNDP/WORLD BANKjWHO SPECIAL PROGRAMME FOR RESEARCH AND TRAINING IN TROPICAL DISEASES: Report of the Scientific Working Group on the Development and Evaluation ofAnimal Models for Chagas Disease, Geneva, 23-24 July 1984, Document TDRIIMMCHA-AMOD/84.3, Geneva, 1984.
15. PETERSON, D.S. et al. Cloning of a major surfaceantigen gene ofTrypanosoma cruziand identification of a nonapeptide repeat, Nature, 322:566-568 (1986).
16. FRASCH, AC.C. and REYES, M.B., Diagnosis of Chagas Disease Using Recombinant DNATechnology, Parasitology Today, 6:4, 137-139 (1990).
17. LAFAILLE, J.J. et al. Cloning ofTrypanosoma cruzi stage-specific genes, Memorias Instituto Oswaldo Cruz, 82 (Sup\): 252-259 (1987).
18. IBÁÑEZ, C.F. et al. Antigenic determinants of Trypanosoma cruzi defined by cloning of parasite DNA, Molecular and Biochemical Parasitology, 25: 175-184 (1987).
19. BUA J. et al. (1991) Trypanosoma cruzi: Cellular and Antibody response against the parasite in mice immunized with a 19-Amino Acid synthetic peptide, Experimental Parasitology 72: 54-62.
20. MONCAYO, A and LUQUETTI, AO.: Multicentre Double Blind study for Evaluation of Trypanosoma cruzi Defined Antigens as Diagnostic Reagents, Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Vol. 85(4): 489-495, Rio de J aneiro, October/Decem ber 1990.
21. UNDP/WORLD BANKjWHO SPECIAL PROGRAMME FOR RESEARCH AND TRAINING IN TROPICAL DISEASES: Report of a Meeting on the Feasibility of Analytical Epidemiological Studies on Chagas Disease: Guidelines for a Standard Protocol, Belo Horizonte, 28 February – 2 March 1986, Document TDR/CHAlEPD/PROTO/86.3, Geneva, 1986.
22. Protocol to test Allopurinol in chronic Chagas disease, Report of a TDR Technical Meeting, Caxambu, 10 November 1990, Geneva, 1991.
23. OLIVEIRA-FILHO, A.M.: Cost-Effectiveness Analysis in Chagas Disease Vector’s Control Interventions, Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Vol. 84, Sup\. Iv. 409-417. Rio de Janeiro, 1989.
24. WISNIVESKY, C. et al. A new method for the detection ofreinfested households during surveillance activities of control programmes of Chagas disease, Revista Argentina de Microbiología 20 (Sup\): 96- 102, ISSN 0325-7541, Buenos Aires, 1988.
25. PNUD/BANCO MUNDIAL/OMS/PROGRAMA ESPECIAL DE LAOMS DE INVESTIGACIONES Y ENSEÑANZAS SOBRE ENFERMEDADES TROPICALES: Protocolo Estándar para el Ensayo de Nuevas Estrategias de Control de Vectores de la Enfermedad de Chagas, Montevideo, 23-26 octubre de 1989, Document TDR/CHA/URU/89.3, Ginebra, 1989.

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I*! Laboratorio de Serología de Enfermedad de Chagas, Instltuto “Fatala Chaben “,Buenos Aires, Argentina; Laboratorio de Inmunóloga, Instituto de Medicina Tropical. Sao Paulo, Brasil y Laboratorio de Serología, Centros para el Control de Enfermedades, Atlanta, Ga. Estados Unidos.