Medicina, Exposición a Humo de Leña y Riesgo de Enfermedad Pulmonar Obstructiva en Mujeres

Dr. Rodolfo J. Dermis y Colaboradores*

Resumen

Objetivos: Investigar si la exposición a humo de leña y a otros contaminantes intradomiciliarios son potenciales factores de riesgo para enfermedad pulmonar obstructiva (EPO) en mujeres, en quienes el tabaquismo y otros factores conocidos pueden no ser los más influyentes.

Diseño: Llevamos a cabo un estudio de casos y controles intrahospitalarios para identificar factores de riesgo asociados con EPO en mujeres, en Colombia. Se utilizó un cuestionario (modificado) recomendado por la Sociedad Americana del Tórax (ATS), para estudios similares.

Pacientes: Comparamos 104 casos de EPO con 104 controles, apareados por hospital y por edad.

Análisis: El riesgo relativo indirecto o RRI (oddsratio) se utilizó como la medida básica para evaluar el riesgo. Análisis multivariable se llevó a cabo por el procedimiento de Mantel-Haenzel y por regresión logística.

Resultados Principales: El análisis univariado mostró que el tabaquismo (RRI 2.22, p<.Ol), el uso de leña para cocinar (RRI 3.43, p<.OOl), el fumar pasivamente (RRI 2.05, p =.01), y el uso de gasolina como combustible para cocinar (RRI 0.52, p = .02) se asociaron con EPO. Tendencia a aumento del riesgo en función del tiempo de exposición al humo de leña y al tabaquismo estuvo presente (p<.05). Después del análisis multivariable, todas las variables previamente descritas persistieron significativas excepto el uso de gasolina.

Conclusiones: este estudio mostró que en una muestra de mujeres predominantemente de estrato socioeconómico bajo, el cocinar con leña se asocia al desarrollo de EPO. El rol de fumar pasivamente debe ser explicado con más detalle. Este estudio puede sentar las bases para estudios intervencionistas en sitios similares.

Palabras claves: Pulmonar – Humo itradomiciliarios. Enfermedad Obstructiva de leña – Contaminantes

Introducción

Aunque se acepta que algunas características, tales como edad, sexo masculino, fumar, exposición a contaminantes ocupacionales y clase social pueden asociarse de manera independiente con el riesgo de bronquitis crónica (BC) y enfermedad pulmonar obstructiva (EPO) (1,2), una de las mayores preguntas por resolver es la importancia relativa de la exposición crónica a contaminantes intradomiciliarios como factores de riesgo independientes para estas enfermedades.

Los contaminantes intradomiciliarios pueden tener un rol-quizás el principal en algunas situaciones en la exposición global a contaminantes del aire. Hay consenso que se necesitan más estudios en esta área, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo (3,4).

Se estima que el 50% de los hogares en el mundo cocinan con combustibles biológicos, siendo la leña el más prevalente. En general los hogares que dependen más de este tipo de combustibles son aquellos en países en vías de desarrollo, bajo situaciones ambientales deficientes. Los miembros de la familia más comúnmente expuestos a este riesgo son las mujeres y los niños, que son los responsables de conseguir el combustible y de cocinar (5); paradójicamente, la literatura mundial se ha concentrado menos sobre estos grupos demográficos.

En la ciudad de Bogotá, en Colombia, pacientes de sexo femenino con BC y EPO pueden presentarse sin factores de riesgo reconocidos, especialmente el tabaquismo; al interrogarlas algunas de ellas recuerdan el uso intradomiciliario de leña para cocinar y para calentarse, usualmente desde la infancia. Este es el patrón regular cuando el clima frío fuerza a las familias de bajo estrato socioeconómico a usar éste u otros combustibles dentro de la vivienda (6,7).

Sólo existen algunos informes en la literatura que han tratado de evaluar la asociación entre exposición al humo de leña y enfermedad respiratoria crónica. Aunque observaciones clínicas, series de caso, y una encuesta de prevalencia en Nepal sugieren que la exposición crónica al humo de leña puede ser un factor de riesgo para BC y EPO especialmente en mujeres de países en vías de desarrollo, todavía se necesita cuantificar este riesgo potencial y evaluar la relación con otros factores como el tabaquismo. Los resultados de esta investigación pueden resolver este problema, y quizás servir de base para decisiones en el área de la salud pública.

Pacientes y Métodos

Este es un estudio Multicéntrico de Casos y Controles para la evaluación de factores de riesgo en el desarrollo de EPO en mujeres en Colombia. Nosotros reclutamos casos y controles de tres hospitales de la ciudad: Hospital A, Hospital B, y Hospital C. Los tres hospitales sirven a poblaciones que incluyen estratos socieconómicos bajos.

a. Identificación y reclutamiento de casos

El recuadro muestral usado para identificar casos potenciales fue el de las camas de medicina y las consultas de Neumología. Para que una paciente pudiera ser reclutada como caso, debía existir diagnóstico clínico de alteración ventilatoria obstructiva, acompañado de prueba funcional que documentara VEFl menor de 70% del valor predicho, con relación VEFl/CV también menor del 70% del valor esperado (8); se excluyó el diagnóstico de Asma Bronquial por historia y por falta de respuesta al bronco dilatador inhalado.

Si la paciente tenía además tos crónica productiva, otras causas de expectoración crónica fueron también excluidas como única causa de los síntomas (9- 11). Pacientes con BC pero sin EPO documentada no fueron incluidas en el estudio. La naturaleza general del estudio fue entonces explicada a las pacientes reclutadas, sin aventurar hipótesis de trabajo, y se les administró el cuestionario elaborado para este propósito.

b. Identificación y reclutamiento de controles

Para reducir la posibilidad de una muestra sesgada de mujeres control también hospitalizadas, nosotros usamos un grupo de mujeres con diagnósticos heterogéneos de los servicios de cirugía, ginecología, y consulta médica general.

Utilizamos apareamiento por estratos de edad dentro de cada hospital, porque se reconoce que edad es factor de riesgo para EPO, y puede además estar asociada a exposición a humo de leña. Apareamos además por hospital porque los patrones de referencia de pacientes en cada hospital pueden variar marcadamente.

Cada vez que aproximadamente diez casos se incorporaban al estudio, los investigadores en cada hospital revisaban la lista de posibles controles en los servicios mencionados arriba, seleccionaban el nombre de una mujer dentro del intervalo de edad y de cada caso, y lo más cerca posible a la fecha de hospitalización de la mujer caso. La paciente control era entonces visitada y se le pedía permiso para participar en el estudio sin aventurar hipótesis. Después de asegurar ausencia clínica de BC, EPO o cáncer de pulmón, se practicaba espirometría y se administraba el cuestionario.

c. Recolección de información

Nosotros usamos el cuestionario de la American Thoracic Society (ATS) para estudios epidemiológicos, cuestionario que evalúa, entre otras variables, datos demográficos generales, educación, historia médica familiar, historia ocupacional, historia médica personal, y tabaquismo. Adjuntamos preguntas para evaluar historia de uso de combustibles para cocinar, como también consumo de alcohol y café.

d. Análisis estadístico

Usamos inicialmente medidas descriptivas, caracterizando tanto los casos como los controles en función de los factores potencialmente relacionados con la EPO, que incluían tabaquismo, historia ocupacional, exposición a humo de leña, e historia familiar. La distribución de casos y controles con relación a cada uno de estos factores fue comparado con el test de Chi cuadrado o el test exacto de Fisher si necesario. La comparación de casos y controles con respecto a variables continuas se basó en métodos tradicionales de resumen de datos (promedio, desviación estándar, rango), y en el uso del test t de student o ANOVA para la evaluación de significancia estadística.

Utilizamos el riesgo relativo indirecto (RRI, razón de suertes, oddsratio), como la medida básica para resumir riesgo, tratando de hacer inferencia sobre la razón de incidencia de densidad (del inglés incidence density ratio). Inicialmente computamos el RRI crudo entre exposición a humo de leña y EPO basado únicamente en el apareamiento por edad y hospital, pero los datos fueron escrutinizados posteriormente con estratificación por grupos de edad y hospital, como también por tabaquismo, ingesta alcohólica, historia ocupacional, y otras variables potenciales de confusión.

El procedimiento de Mantel-Haenzel y su test de chi-cuadrado se usó para obtener un RRI global que resumiera los estratos usados, y también para desarrollar intervalos de confianza del 95%alrededor del estimativo. Se practicó un test de homogeneidad para evaluar lo apropiado de la obtención de un RRI global (13, 14).

Estos análisis fueron seguidos de análisis de regresión logística tomando en cuenta edad y hospital, para ajustar también por la presencia de variables de confusión y evaluar resultados del análisis estratificado (14). Además, la consistencia de cada hallazgo fue investigado por análisis de tendencias (duración de exposición y dosis o cantidad de la misma), especialmente en variables continuas que fueron inicialmente categorizadas: años de exposición a humo de leña, exposiciones ocupacionales, número de años-paquete, e ingesta alcohólica.

También evaluamos si la presencia o ausencia de asociación entre EPO y cocinar con leña era debida a la escogencia del grupo control. La prevalencia de los diferentes factores de riesgo fue comparada dentro de los controles de cada especialidad quirúrgica y de las consultas externas. No encontramos diferencias significativas en las prevalencia s de los potenciales factores de riesgo.

e. Tamaño de muestra

Con el tamaño de muestra de 104 casos y 104 controles, podemos estar 80% seguros de poder detectar RRI tan bajos como2.5 con una posibilidad de resultado falso positivo del 5%, para aquellos factores con prevalencia poblacional entre 15% y 8 70% (como es el caso para tabaquismo, educación, esposo fumador, cocinar con carbón, gasolina, gas, electricidad, leña, e ingesta alcohólica) (48). El poder del estudio es menos adecuado para detectar diferencias en ingesta de café (prevalencia 95%), problemas pulmonares antes de los 16 años (prevalencia 5%),y la mayoría de los subgrupos de ocupación y grupo sanguíneo ABO (13).

Resultados

En total, 104 casos y 104 controles fueron enrolados en el estudio. Uno de los hospitales A fue el responsable del 46% de la muestra, y los otros dos hospitales (B y C) de 138% y del 16%respectivamente. La edad promedio del grupo total fue 62.5 años; e135% eran viudas, y el 88% no recibieron educación formal o solamente hasta primaria. El 32% del grupo total fumaban, con edad promedio de comienzo de fumar de 22.5 años.

La exposición a humo de leña fue muy frecuente (73%), con el 85% de las mujeres expuestas usando este combustible desde antes de los 20 años de edad. En total, e162% de la población de estudio dijo que leña había sido el primer combustible usado para cocinar al que recordaban haber estado expuestas.

Basados en la hipótesis de trabajo, todos los potenciales factores de riesgo fueron tomados en consideración.

La tabla 1 presenta la distribución de casos y controles por las variables que resultaron estadísticamente significativas en el análisis univariado, junto con el RRI y el intervalo de confianza del 95%. En este análisis, el fumar pasivamente (esposo fumador en el hogar), tabaquismo, el uso de leña para cocinar, y el uso de gasolina con el mismo propósito (este último “protegiendo”) se asociaron significativamente con EPO. Debe ser tenido en cuenta que el 11% de los datos de la población de estudio no incluían información sobre fumar pasivamente

Distribución variables asociadas con EPO

La asociación entre EPO y tabaquismo, como también con la del uso de leña, respondieron a análisis de tendencias.

La tabla 2 muestra que los casos de EPO empezaron a fumar más temprano, fumaron más durante su vida, y que hubo más fumadoras moderadas a severas entre aquellas con la enfermedad.

Análisis asociación EPO y tabaquismo

El análisis para exposición al humo de leña mostró también tendencias similares (tabla 3).

Análisis asociación EPO y uso de lena

Cuando la información fue estratificada por una sola variable compuesta de nueve estratos de edad y hospital (las variables de apareamiento), todas se mantuvieron significativas con valor p < 0.05, con excepción del uso de gasolina (p= 0.06). No hubo variaciones amplias en los RRI de cada estrato, y el examen de homogeneidad no sugirió interacciones significativas.

Nosotros también analizamos la asociación entre EPO y exposición a humo de leña ajustando por otras variables de interés; encontramos que la asociación persistía independientemente de la variable de estratificación, sin existir confusión o interacción significativas.

Se usó regresión logística (RL) para simultáneamente ajustar por todos los factores asociados con EPO en el análisis univariado (tabaquismo, uso de leña y gasolina, y fumar pasivamente), para ajustar también por edad y hospital, y para evaluar presencia de interacciones. Ningún término de interacción fue significativo en los modelos usados.

La tabla 4 presenta los resultados del análisis de RL en un modelo que incluía tabaquismo, uso de leña, tabaquismo pasivo, uso de gasolina, edad y hospital. Nuevamente, todos los factores se mantuvieron estadísticamente significativos con valor p<0.05, con la excepción del uso de gasolina.

Resumen global de la asociación

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