Guía para el Manejo Quirúrgico del Cáncer de Páncreas

Pancreatectomía total. En los años 1960s comenzó un movimiento de insatisfacción con el procedimiento de Whipple y se planteó la pancreatectomía total como el procedimiento de elección, teniendo en cuenta, especialmente, que entre 20%y 25% de los pacientes con adenocarcinoma del páncreas ya tienen diabetes insulinodependiente en el momento del diagnóstico, y que un número considerable del resto la desarrolla, junto con
esteatorrea, en el período postoperatorio temprano o tardío. Otros argumentos en favor son el carácter multicéntrico o multifocal del neoplasma, la posibilidad de realizar una mejor resección “en bloque”, la ausencia de la anastomosis pancreato-yeyunal y sus complicaciones asociadas, la eliminación del riesgo de pancreatitis posoperatoria y la “buena” posibilidad del manejo metabólico posoperatorio; además, la pancreatectomía total puede ser practicada tan fácilmente, si no más fácilmente, que la operación de Whipple (3). Brooks del Brigham and Women’s Hospital de Harvard (3), Re Mine de la Clínica Mayo (19), Moossa de Chicago y ahora de San Diego (22, 37) y otros autores (20, 21) prefieren este procedimiento. La Clínica Mayo recientemente ha sugerido que la pancreatectomía total sea efectuada sólo en aquellos pacientes con diabetes preexistente, o con un páncreas cuya consistencia haga azarosa la anastomosis pancreato-yeyunal o en el cual se demuestre neoplasia multifocal (23, 31).

Brooks (3) informa que la morbilidad metabólica por diabetes lábil después de pancreatectomía total es significativa en 25%de los casos, y recomienda mantener una hiperglicemia leve y constante de alrededor de 150 mg/dl para evitar crisis hipoglicémicas por insulina. La mayoría de los pacientes requieren alrededor de 25 unidades de insulina NPH diarias. La esteatorrea puede ser moderadamente bien controlada con enzimas pancreáticas (tipo Viokase, Entozyme, Pancrease, Ilozyme) en dosis diarias de 8-12 gramos diarios.

La gráfica siguiente ilustra la supervivencia después de derivación birio-entérica paliativa, operación de Whippie o pancreatectomía total, en la experiencia de Brooks (3).

La controversia continúa sobre la operación de Whipple o la pancreatectomía total como procedimiento de elección al cáncer de la cabeza del páncreas (24-27, 31, 41). Como lo anota Van Heerden de la Clínica Mayo (28,31), con raras, casi anecdóticas, ex.cepciones, ambos tipos de procedimiento fallan en cuanto al cumplimiento de los criterios para una aceptable operación de cáncer, yambos se acompañan de una falla en cuanto a supervivencia a 5 años de 95% y una mortalidad operatoria de 5% a 15%(28).

El Departamento de Cirugía del Centro Médico de los Andes ha adoptado la política de realizar pancreatectomía total sólo en aquellos cánceres pequeños de la cabeza del páncreas que presentan diabetes preexistente, y, como en la operación de Whipple, cuando no haya evidencia de extensión ganglionar o de compromiso vascular.

4. Pancreatectumía regional. Fortner y colaboradores del Memorial Hospital de New York (29) describieron la resección radical en bloque, incluyendo linfáticos regionales, la vena porta (y si necesario la arteria mesentérica superior) y la totalidad del páncreas y el bazo para cáncer de la cabeza, cuerpo o cola del páncreas. Este procedimiento formidable, que toma largas horas para su ejecución y que se acompaña de alta mortalidad, no ha demostrado superioridad sobre los anteriores en cuanto a mejores tasas de supervivencia, y no ha merecido aceptación entre la mayoría de los cirujanos (32).

Anastomosis Biliointestinal Paliativa

Recientemente Van Heerden de la Clínica Mayo (28) presentó el siguiente cuadro que ilustra las tasas de resección y de supervivencia a 5 años en los diferentes tipos de cáncer de páncreas:

5. Procedimiento para control del dolor. Puesto que el dolor es el síntoma más frecuente en el cáncer del páncreas, es importante poder realizar un procedimiento paliativo para dolor en el curso de la laparotomía. El procedimiento preferido ha sido la inyección de fenal al 6% en el área de unión de los nervios esplácnicos con los ganglios celíacos, la esplacnicectomía química (1,36). El fenol al 6 % parece ser más efectivo que el alcohol al 50%. Sin embargo, la esplacnicectomía química no ha tenido amplia popularidad.

Algunos centros practican la esplacnicectomía quirúrgica bilateral por abordaje posterior, o simultánea con la laparotomía (41).

Nuestro Departamento de Cirugía considera que si un paciente con dolor es sometido a laparotomía, se debe intentar la esplacnicetomía en el curso de la operación, pero que la esplacnicectomía de por sí no justifica la laparotomía.

Esplacnicectomía Química

6. Radioterapia intraoperatoria e intersticial. En varios centros se investiga la efectividad de radioterapia de alto voltaje o con electrones y la implantación de irradiación intersticial (38-41). Se ha podido comprobar
la efectividad en cuanto a control local de la enfermedad, sin que todavía se haya logrado documentar prolongación de la supervivencia.

Conclusión

El debate sobre el manejo del adenocarcinoma de páncreas continúa. El Departamento de Cirugía del Centro Médico de los Andes ha adoptado la siguiente política en cuanto a tratamiento operatorio:

1. Para adenocarcinoma de la cabeza del páncreas la derivación bilio-intestinal por colecisto-yeyunostomía término-lateral con o sin gastroyeyunostomía, constituye la forma óptima de manejo paliativo para la absoluta mayoría de los casos que se presentan con extensión ganglionar y/o vascular.
2. La operación de Whipple con la modificación de Traverso y Longmire de conservación del píloro se considera indicada sólo para adenocarcinomas de páncreas pequeños y libres de extensión ganglionar y/o vascular, y para todos los cánceres periampulares no pancreáticos.
3. La pancreatectomía total se reserva para adenocarcinomas pequeños de la cabeza del páncreas que presentan diabetes preexistente. Adenocarcinomas del cuerpo y cola del páncreas se consideran incurables y la resección excepcionalmente se justifica en casos de tumores incipientes y localizados.
4. La laparotomía se justifica en ausencia de diagnóstico histológico para establecer la diferenciación con otros tumores periampulares, con linfomas y con tumores endocrinos. En el curso de la laparotomía se pueden realizar procedimientos sobre los pIejos nerviosos para el control del dolor y, en el futuro, irradiación intraoperatoria.

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