Polución en las Salas de Cirugía
La población expuesta a esta polución es enorme. El National Institute For Occupational Safety and Health (NIOSH) (3, 90) estima que solamente en los Estados Unidos hay 214.000 trabajadores incluyendo anestesiólogos, enfermeras auxiliares anestesia, instrumentadoras, enfermeras de salas, cirujanos orales, odontólogos y sus asistentes, veterinarios y sus asistentes que están expuestos.
Y como lo dice De Luna (5) si los anestésicos inhalatorios aparecieran en la atmósfera del quirófano como humos de colores, los anestesiólogos los hubieran eliminado hace mucho tiempo.
Esta polución la forman, pues, los desechos de los anestésicos inhala torios y se encuentran en todas las áreas de trabajo que comprenden las salas de cirugía, recuperación salas de partos, y áreas contiguas (3) y se estima que hay polución con concentraciones que pasen de 2 ppm para los halogenados y 25 ppm para el óxido nitroso (3).
Son numerosas las investigaciones que se han hecho para medir las concentraciones de anestésicos existentes en las salas de operaciones y áreas aledañas (Tabla 1) (3,4,29,61,81,92,93,94,95,96).
Los datos tan disímiles que se observan en la tabla 1 están influenciados por varios factores:
Ventilación de las salas: Es lógico que salas poco ventiladas tienen más posibilidades de contaminación que aquellas con buen cambio de aire. Se recomienda que éste debe hacerse unas veinte veces por hora.
Flujos usados y circuitos empleados: Los flujos altos y las concentraciones altas son más contaminantes que los bajos. (Las series de Witcher y Col (93) lo demuestra, usando flujos de 10 litros/ minuto, la concen tración de Halotane fue de 8.7 p.p.m. que bajó a 4.29 p.pm. cuando se usaron flujos de 5 lts/min.).
En el estudio de Usubiaga y Col. (96) cuando se usaron concentraciones de 1% de Halotane con flujos de 1 a 2 lts/min .los valores encontrados fueron entre 1.3 y 9 p.p.m. valores que aumentaron a 20-30 p.p.m. cuando los flujos subieron a 4-6 lts/min. y hasta 60 p.p.m. con flujos de 5-6 lts/min. y concentración de 3% (Barton y Nunn (3) demostraron que usando flujos bajos y circuitos cerrados, las concentraciones fueron tan bajas como 0.03 p.p.m.).
Tiempo: El nivel de contaminación está en relación directa con el horario de trabajo de cada sala. En la serie de Yamaguida (97) las concentraciones más altas se encuentran a las tres horas y las concentraciones en las salas de recuperación y en las áreas adyacentes estaban en relación con el horario y el momento de llegada de los pacientes a recuperación.
Sitio de la toma de muestra: Las concentraciones más altas están en la zona donde está situado el anestesiólago como lo demuestran las series de Cobett y BaH (95), Nikki y Col, Pfaffili y Col (3) entre otros. A medida que se va alejando de esta zona de peligro (52) las concentraciones van decayendo.
Estas concentraciones cambian radicalmente cuando se ponen en uso sistemas de evacuación de gases, como se puede apreciar en la tabla II y en su comparación con la tabla 1. Los cambios están, también influidos por la clase y efectividad de cada uno de los sistemas de evacuación, que explicaremos posteriormente, pero como se puede apreciar los valores reportados están dentro de límites muy aceptables.
Se han realizado estudios en anestesiólogos y personal de la sala de cirugía sometidos a exposición normal y repetida en las horas de trabajo. Así se han hecho estudios de aire al final de la espiración, orina o sangre venosa. Los hallazgos están en relación, también con el tiempo de exposición, la ventilación de la sala, la proximidad a la válvula espiratoria, el flujo usado, etc. (100).
Witcher y Col (93) encontraron concentraciones de 0.21 p.p.m. en el aire espierado de enfermeras y 0.46 p.p.m. en el de anestesió lagos y 16 horas más tarde hallaron trazas de halotano.
Linde y Bruce (61) encontraron concentraciones de 0.5 a 12.2 p.pm. en el aire espirado de anestesiólogos después de hasta tres horas de exposición. Cobett (99) halló Oxido Nitroso hasta 7 horas después a concentraciones de 0.2 p.p .m. y Cobett y BaH (95) investigaron Metoxiflurante de 10 a 18 días después en pacientes y 30 horas después en el anestesiólogo. Se ha encontrado halotane hasta 64 horas después de la exposición (99) en el aire espirado de anestesiólogos.
Hallen y Col (92) en Suecia encontraron concentraciones de 0.15 p.p.m. en sangre venosa del personal de la sala al término del trabajo diario. (Lea también: Riesgos Inherentes a los Anestesicos Inhalatorios, Toxicidad)
Los estudios sobre la excreción de flúor en la orina indican una incidencia más alta en los anestesiólogos que en la población general. Álvarez en Medellín (101) encontró valores promedio de 1.43 p.p.m. en los anestesiólogos comparada con 0.9 p.p.m. en la población general de la ciudad de Medellín.
Fuente de contaminación
La fuente principal de contaminación en las salas sin sistema de evacuación de gases, es obviamente, la válvula espiratoria del circuito respiratorio, así como la de los ventiladores y de la bomba de circulación extracorpórea. La magnitud depende del tipo de circuito, flujo y concentración usados. Es claro que los circuitos abiertos especialmente la administración gotagota, son grandemente polucionantes y difícilmente se pueden controlar.
Controlada esta fuente con un buen sistema de evacuación de gases, quedan una serie de sitios donde se pueden producir escapes de cierta consideración. Lecky (102) dice que después de un buen mantenimiento quedan escapes significativos en el 25% de los sistemas de alta presión y en el 20% de los de baja presión.
Así tomando muestras al amanecer del lunes del aire de las salas se encontraron cantidades de óxido nitroso del orden de 19 p.p.m. y así se hallaron escapes en la mitad de las conexiones de la central de oxido nitroso y en la mayoría de conexiones, tornillos y resortes que se encuentran en este circuito.
Los escapes en el circuito de baja presión (entre fluxómetros y el paciente) pueden presentarse tan importantes que hacen que cualquier sistema de evacuación sea inoperante. Pueden aumentar al cambiar la soda, por ejemplo.
Algunos sistemas son más susceptibles de producir escapes, Cottrell y Col (103) encontraron que la pieza en y circular producía escapes del orden de 3.29 p.p.m. de Halotane y 333.5 p.p.m. de Oxido Nitroso, mientras que la pieza en y fija tenían escapes de 0.38 p.p.m. y 313 p.p.m. respectivamente.
Los vaporizadores pueden ser otro factor contaminante. Cook y Col (104) encontraron producción de Halotane en trazas o cantidades importantes (1, a 3.300 p.p.m.) con vaporizadores en “off’ o en posición “cero”.
La técnica es factor importante como fuente ntaminante: Vaporizadores abiertos antes de colocar la máscara o el tubo endotraqueal al paciente. Desconexión del circuito al final de la cirugía, cuando aún el paciente está espirando concentraciones de anestésico.
Máscaras mal adaptadas a la cara del paciente y muy importante los derrames de anestésicos volátiles al llenar o desocupar los vaporizadores, recordemos que 1 mi. de Halotane en 200 mI. de aire produce una concentración de 100%, es decir, 1.000.000 p.pm. esta es quizá una de las fuentes de contaminación más importante y de las más fáciles de corregir (102).
Monitoreo
Los objetivos de un programa de monitoreo del aire de las salas de cirugía incluyen: (105).
Estimación de la concentración de gases anestésicos inhalados por el personal en relación a las fuentes de escapes.
Reconocimiento de los posibles escapes en los sistemas de alta y baja presión.
Comprobación de reparaciones hechas al equipo. Es esencial si se quiere controlar los escapes, así sean pequeños. Una sala de cirugía común tiene alrededor de 115 metros cúbicos y con un cambio de aire, por sistema de aire acondicionado, de 10 veces por hora y administrando 3 lts/rnin de Oxido Nitroso se encuentran concentraciones de 160 p.pm.
El análisis se puede hacer mediante un analizador infrarrojo o por un cromatógrafo y espectroscopio de masa. Este último es de difícil manejo y costoso. El analizador infrarrojo funciona fácilmente para el análisis del Oxido Nitroso y aunque es capaz de determinar los anestésicos halogenados, tiene muchos factores de error.
Por ejemplo no puede distinguir los halogenadas de otros agentes como fornalina, amonio, etc. Pero se puede hacer el estudio sobre Oxido Nitroso solo y calcular los halogenados en relación con éste, flujo y concentraciones.
Las tomas de muestras deben hacerse cuidadosamente y tener en cuenta que los resultados de una sola muestra no tienen valor ya que las concentraciones varían considerablemente de momento a momento durante el acto quirúrgico.
Así Witcher y Piziali (105) encontraron variaciones en una misma sala y acto quirúrgico entre 5 y 97 p.pm. de Oxido Nitroso. Los resultados deben ser un promedio de muchas muestras.
Al escoger el sitio de muestreo, es necesario recordar que hay zonas críticas, especialmente los alrededores de las máquinas de anestesia (52) y más concretamente cerca a la válvula espiratoria o al drenaje del ventilador.
Cuando se desee tomar muestras de las zonas influidas por la respiración del anestesiólogo o del personal de la sala se deben tomar entre 13 y 33 cms. de la nariz.
Si tenemos en cuenta que alrededor de 850/0 de las anestesias son con agentes halogenados y que de acuerdo a las encuestas latinoamericanas Clasa (12), Medellín (2), Brasil (13) y Buenos Aires (14), entre el 93 y 97% de los anestesiólogos trabajan más de 40 horas semanales, con excepción del Brasil, 59.1 %, la importancia del entorno en el que se mueve este personal es de elemental claridad.
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